2015年9月11日8點(diǎn)班，云煤一礦22204底抽巷臨時(shí)避險硐室鋪設兩趟10芯監控線(xiàn)纜，解決臨時(shí)避險硐室安裝傳感器不齊全問(wèn)題，在監控維修工調整線(xiàn)路操作時(shí)出現線(xiàn)路接錯，造成瓦斯、CO傳感器誤報警，持續時(shí)長(cháng)19分47秒，最高瓦斯濃度3.43%、CO濃度847.5ppm。公司通防部9月11日下午組織礦井對此次誤報警進(jìn)行了追查分析，現將追查情況報告如下：

事故地點(diǎn)：22204底抽巷臨時(shí)避險硐室

事故時(shí)間：2015年9月11日8點(diǎn)班

追查地點(diǎn)：云煤一礦調度會(huì )議室

追查時(shí)間：2015年9月11日20:30

參加人員：吳葉明、馮洪濤、陳杰、趙龍剛、申亞楠、黃小遠、李威振、仝建成、白明鍇、郭俊業(yè)、劉永建、赤世博、甄曉娜

一、事情經(jīng)過(guò)

22204底板抽放巷臨時(shí)避險硐室按照規定安設了10個(gè)傳感器(硐室內外分別安設了瓦斯、氧氣、溫度、二氧化碳、一氧化碳傳感器)，原鋪設的2根4芯監控線(xiàn)纜不能滿(mǎn)足所有傳感器傳輸需求(只傳輸了瓦斯和一氧化碳傳感器)，為解決此問(wèn)題，決定對22204底板抽放巷臨時(shí)避險硐室原監控線(xiàn)路更換為2根10芯監控線(xiàn)纜。按照規定編制了監控維修技術(shù)措施，并向永錦公司和禹州煤炭局監控中心進(jìn)行了匯報;9月11日8點(diǎn)班，通防科監控中心安排對22204底板抽放巷臨時(shí)避險硐室傳感器監控線(xiàn)進(jìn)行更換，由監控維修工組長(cháng)劉永建負責現場(chǎng)監控線(xiàn)改造和接線(xiàn)工作，根據監控接線(xiàn)程序，在監控系統維修時(shí)，井下監控維修工劉永建電話(huà)通知地面監控值班員，說(shuō)明了維修情況并開(kāi)始接線(xiàn)操作，由于監控維修工劉永建在監控分站接線(xiàn)時(shí)的工作疏忽，把監控分站原有安裝的瓦斯和一氧化碳傳感器信號接成了氧氣和溫度傳感器信號，地面監控值班員也沒(méi)用按照操作程序對接線(xiàn)的傳感器進(jìn)行禁用操作，16:29分臨時(shí)避險硐室10個(gè)傳感器接線(xiàn)完成在上傳時(shí)，地面監控系統顯示瓦斯傳感器和CO傳感器出現誤報警，室內瓦斯傳感器最大值3.43%、室外瓦斯傳感器最大值3.38%;室內CO傳感器最大值847.5ppm、室外CO傳感器最大值931.25ppm;井下監控維修工劉永健發(fā)現情況后，立即通知地面監控員把原有上傳的瓦斯及CO傳感器禁用刪除，待井下新接線(xiàn)路信號確認好后重新進(jìn)行了定義，恢復了正常信號傳輸。22204底抽巷其他地點(diǎn)的瓦斯及CO傳感器數據正常無(wú)異常變化。發(fā)生報警后，調度值班員立即通知現場(chǎng)停止作業(yè)，并將人員撤到底抽巷車(chē)場(chǎng)防突風(fēng)門(mén)外面，然后向值班礦領(lǐng)導、總工程師、通風(fēng)副總等相關(guān)礦領(lǐng)導和通防科負責人進(jìn)行了匯報。值班礦領(lǐng)導、總工程師等領(lǐng)導立即趕到礦井調度室進(jìn)行分析處理，確認屬于現場(chǎng)監控維修工在監控分站接線(xiàn)操作不當造成的誤報警，并要求立即停止操作，分析查找原因，理清傳輸數據接口。

二、事故原因分析

(一)事故的直接原因

1、監控維修工工作不認真，把監控分站氧氣傳感器傳輸數據接口接到甲烷傳感器數據接口，把溫度傳感器接到CO傳輸接口，接線(xiàn)后沒(méi)有認真檢查確認，造成甲烷傳感器和CO傳感器因傳輸頻率不同而發(fā)生報警，是造成誤報警的直接原因。

2、地面監控值班員在井下監控系統更換定義時(shí)，沒(méi)有按照操作程序對正在接線(xiàn)的傳感器進(jìn)行禁用操作，也是造成誤報警的直接原因。

(二)事故的間接原因

1、礦井監控主管負責人對更換監控線(xiàn)路工作安排不細致，沒(méi)有對作業(yè)人員進(jìn)行詳細的工作安排和強調操作流程及注意事項，是造成此次誤報警的間接原因。

2、在更換監控線(xiàn)路和監控分站接線(xiàn)時(shí)，井下監控維修工和地面監控值班員溝通不到位，沒(méi)有按操作步驟檢查確認正在接線(xiàn)的傳感器是否隔離傳輸。

3、礦井相關(guān)管理人員和監控維修工對監控系統維修時(shí)防瓦斯誤報警管理未引起高度重視，日常管理和操作存在漏洞。

4、礦井對監測監控人員培訓工作不重視，防誤操作的針對性培訓不到位，相關(guān)管理和作業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平不高。

5、永錦公司監測監控主管負責任人，對安全監控的日常管理工作監督落實(shí)不到位。

三、責任劃分和處罰

根據《河南永錦能源有限公司防治瓦斯超限管理辦法》(永錦〔2015〕60號文)和《關(guān)于印發(fā)永城煤電控股集團有限公司煤礦安全監控聯(lián)網(wǎng)系統管理辦法的通知》(永煤控股〔2012〕258號)文件規定，對相關(guān)責任人員處罰如下：

(一)監控維修工組長(cháng)劉永健，把氧氣和溫度傳感器傳輸數據接口接到甲烷和CO傳感器數據接口，接線(xiàn)后沒(méi)有進(jìn)行檢查確認，造成傳輸數據信號錯誤，引起傳感器誤報警，負主要責任，對其罰款500元。

(二)地面監控員甄曉娜，在更換改造監控線(xiàn)路時(shí)，沒(méi)有按照規定流程進(jìn)行操作傳感器定義，引起傳感器誤報警，對其罰款500元。

(三)礦井監控主管負責人李威振，工作存在失職，對更換監控線(xiàn)路工作中安排不到位，沒(méi)有向作業(yè)人員詳細安排和強調操作流程及注意事項，引起此次誤報警，負主要管理責任，對監控主管負責人李威振罰款1000元，并在永錦公司月度專(zhuān)業(yè)技術(shù)例會(huì )上做深刻檢查。

(四)通風(fēng)副總兼通防科科長(cháng)申亞楠，對監測監控管理不到位、防止誤報警措施落實(shí)不到位，負管理責任，對其罰款1000元。

(五)分管監測監控工作的總工程師趙龍剛，負領(lǐng)導責任，對其罰款1000元。

(六)對云煤一礦防止瓦斯超限和防誤報警工作不力、效果不好、管理培訓不到位，在九月份礦井雙基考核總分中扣1分，并在永錦公司范圍給予一礦通報批評。

(七)永錦公司通防部監控主任吳葉明，對分管工作履職盡責不力、出現失誤，給予罰款500元。

四、防范措施

(一)認真吸取本次誤報警教訓，查找監測監控技術(shù)管理和防瓦斯誤報管理上的漏洞和不足，完善相關(guān)管理規定和操作流程，杜絕瓦斯誤報警的發(fā)生。

(二)對監控系統維修時(shí)，必須制定完善的安全技術(shù)措施，明確職責分工，并提前做好接線(xiàn)設計和操作程序，做到有操作、有監督、有確認，確保監控系統維修無(wú)失誤。

(三)加強監測監控專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓工作，開(kāi)展針對監控維修工接線(xiàn)操作方面的技術(shù)比武工作，選拔和培養專(zhuān)業(yè)技術(shù)拔尖人員，充實(shí)到礦井監測監控隊伍，提高監控維修工操作技能。

(四)重新貫徹學(xué)習上級公司和政府下發(fā)的相關(guān)監測監控管理規定，加強日常管理，嚴格落實(shí)防瓦斯超限誤報措施，增強防超誤報意識。

(五)通防部將本次事故通報永錦公司各礦，舉一反三，吸取教訓，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。