鮑店煤礦主井提升機箕斗擠人死亡事故案例分析

一、事故時(shí)間：

一九八六年九月四日十九時(shí)三十分

二、事故地點(diǎn)：

主井北車(chē)

三、事故經(jīng)過(guò)

機電科運轉隊主井大筒維修組從八月份開(kāi)始對主井罐道梁進(jìn)行緊固。對于裝載點(diǎn)以下罐道梁的緊固，由于利用箕斗乘人間隙小不能工作，經(jīng)科、隊多次研究，決起采取另加吊盤(pán)的方法，并就此制定了施工安全技術(shù)措施，分別報礦有關(guān)領(lǐng)導和主管部門(mén)審查批準。

根據施工進(jìn)度，九月四日開(kāi)始緊固裝載點(diǎn)以下南車(chē)2號箕斗的罐道梁。運轉隊支部書(shū)記張敬喜同志、主管技術(shù)員王俊璽同志參加組織和施工。組長(cháng)郭克坡分工：郭克坡、楊根柱在吊盤(pán)西頭，張敬喜、梁興華在吊盤(pán)東頭，伊長(cháng)武(付組長(cháng))在卸載平臺負責同對講機聯(lián)絡(luò )信號，梅良軍、劉克壯、陳兆坤看井口。當班的絞車(chē)房主司機宋敏宗監護，開(kāi)車(chē)司機陳小勇，卸載點(diǎn)值班李廣良、姜占勤，裝載點(diǎn)值班牛紹賢。訊號及聯(lián)絡(luò )方式是工作吊盤(pán)與卸載平臺之間采用對講機聯(lián)絡(luò )，卸載平臺持對講機者將信號口傳給南車(chē)卸載點(diǎn)值班員，該值班員用電話(huà)將訊號發(fā)給絞車(chē)司機。對講機為設計配套通訊工具，音量調大時(shí)噪音較大，通話(huà)不太清晰，音量調小時(shí)噪音小，但通話(huà)聲音又太低。前段井筒維修工作中，一直使用該對講機。

十七點(diǎn)五十分，絞車(chē)以0.1～0.2m/s的速度將工作人員下放到裝載點(diǎn)以下第1根罐道梁開(kāi)始工作。第1至第3根罐道梁工作時(shí)停、松車(chē)信號均是用對講機聯(lián)系的。第2號箕斗從第3根罐道梁下放至第4根罐道梁時(shí)，郭克坡用對話(huà)機呼喊“停車(chē)！”，裝載點(diǎn)值班員牛紹賢同時(shí)用電話(huà)通知卸載點(diǎn)停了車(chē)，司機打上閉鎖，吊盤(pán)上的工作人員隨即開(kāi)始工作。在吊盤(pán)西頭的郭克坡、楊根柱清掃罐道梁上的積煤，吊盤(pán)東頭的張敬喜、梁興華開(kāi)始緊螺絲。這時(shí)，在卸載平臺的伊長(cháng)武看到車(chē)停了，一愣自語(yǔ)道:“怎么停了？還不到，早哩！”隨即不加思考，也未認真問(wèn)明情況，便告訴卸載點(diǎn)的李廣良:“再往下松點(diǎn)?！崩顝V良也未進(jìn)行認真監察，問(wèn)清能否開(kāi)車(chē)下放，就向絞車(chē)司機發(fā)出了松車(chē)信號，絞車(chē)以0.1～0.2m/s的速度下放。吊盤(pán)上正在工作的人員毫無(wú)準備，張敬喜同志左臂的雨衣被擠進(jìn)膠輪罐耳與罐道之間，無(wú)法掙脫。在緊急呼叫中車(chē)停下時(shí)，張的左胸已擠到罐道梁上，導輪從左鎖骨和肋骨碾壓過(guò)去.張敬喜同志當場(chǎng)死亡。

四、原因分析:

事故發(fā)生后，鄒縣和礦務(wù)局有關(guān)部門(mén)的負責同志來(lái)礦共同對事故進(jìn)行了調查。在鄒縣檢察院對此案件決定撤訴后，我們隊、科、礦分別多次召開(kāi)分析會(huì )，調查經(jīng)過(guò)，分析原因，明確責任，制定防范措施。經(jīng)過(guò)認真分析，使我們深刻認識到這次事故的發(fā)生，反映出我礦的安全工作，從思想認識、組織管理、安全措施、檢查整改等各個(gè)方面尚存在很多不足之處。

1、思想麻痹，對工程施工的安全措施重視不夠。對裝載點(diǎn)以下罐道梁的緊固，在制訂增加吊盤(pán)方案的同時(shí)，運轉隊雖然編寫(xiě)了施工安全技術(shù)措施并提礦機電付總審批，但因具體施工日期未定，沒(méi)有提前貫徹措施，待開(kāi)始施工時(shí)，因掌握措施的技術(shù)員因事離礦和施工組織者對此重視不夠，思想麻痹，沒(méi)有想法在全體施工人員中認真傳達貫徹學(xué)習，使職工對施工的難度和危險性認識不足，對工作帶有一定盲目性。這是造成事故的重要原因。

2、通訊工具質(zhì)量差，聯(lián)絡(luò )方式混亂，職工責任心不強。作為主通訊手段的對講機是設計配套通訊工具，但質(zhì)量低劣，噪音大，通話(huà)不清晰。工作時(shí)，由于吊盤(pán)距裝載點(diǎn)較近，吊盤(pán)上的工作人員用對講機向卸載平臺發(fā)信號時(shí)，裝載點(diǎn)值班員也用電話(huà)將此信號傳給卸載點(diǎn)值班員，形成了卸載點(diǎn)值班員既從電話(huà)中接受裝載點(diǎn)傳來(lái)的信號，又從伊長(cháng)武口中接受對講機傳來(lái)的信號的混亂局面。而對這種情況，職工責任心不強，警惕性不高，持對講機者在對講機通話(huà)不清時(shí)沒(méi)有認真核實(shí)情況便盲目地發(fā)出松車(chē)信號。卸載值班員在電話(huà)和持對講機者分別發(fā)出停、松車(chē)信號時(shí)沒(méi)有認真監察便向絞車(chē)房送出松車(chē)信號。這是造成此次事故的直接原因。

3、安全管理工作不扎實(shí)，制度執行不嚴格，對部《關(guān)于加強提升安全工作的緊急措施》雖然形成了具體意見(jiàn)進(jìn)行傳達貫徹，但落實(shí)不夠全面，執行不夠認真，全國和我省的多起提升事故的教訓沒(méi)有真正在我們頭腦中引起足夠的重視。對提升運輸中發(fā)生的違章操作，玩忽職守的現象雖然根據情節進(jìn)行了處理，但仍不同程度地存在心慈手軟的現象，沒(méi)有能夠使職工真正樹(shù)立起認真執行各項制度，堅決杜絕各種違章違紀現象的自覺(jué)性，勞動(dòng)紀律松馳的問(wèn)題沒(méi)有從根本上解決。這也是造成事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。

4、安全學(xué)習不夠深入，安全培訓質(zhì)量不高。在安全學(xué)習中，我們注重了面上的普通學(xué)習，對各工種的分項學(xué)習重視不夠，使學(xué)習不夠深入，效果不甚理想。安全技術(shù)培訓注重了期數、人數、分數，而忽視了實(shí)際效果，沒(méi)有能把安全教育和法制教育緊密結合起來(lái)，法制觀(guān)念和安全第一的思想在職工頭腦中樹(shù)立的不移牢固。這是造成事故發(fā)生的思想根源。

五、預防措施

為了徹底扭轉安全上的被動(dòng)局面，在第四季度杜絕死亡，消滅重傷，最大限度地降低輕傷率，防止其他各類(lèi)事故的發(fā)生，促進(jìn)和保證全年生產(chǎn)任務(wù)的全面完成，并為明年的安全生產(chǎn)創(chuàng )造有利條件，經(jīng)認真研究，決定采取如下措施:

第一、深入學(xué)習三大規程，全面落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針。部頒新的《煤礦安全規程》是今年安全學(xué)習方面的主要內容，我們要在前段學(xué)習的基礎上，結合各種《操作規程》和《作業(yè)規程》進(jìn)行深入系統的學(xué)習，要本著(zhù)干什么學(xué)什么的原則.利用多種形式，結合上級的安全指令和法制教育，學(xué)深學(xué)透，通過(guò)學(xué)習，使黨的安全生產(chǎn)方針在全體職工的頭腦中牢固扎根，使上級的各種安全法規法令變?yōu)槁毠さ淖杂X(jué)行動(dòng)，提高職工搞好安全的主動(dòng)性和積極性。

第二、嚴格安全規章制度，全面加強安全管理、我礦安全方面的管理制度已逐步健全完善，要在隨著(zhù)形勢的發(fā)展不斷充實(shí)的同時(shí)，抓好貫徹落實(shí)。特別要抓好作業(yè)規程的編制貫徹、頂板管理，提升運輸管理、通風(fēng)防塵管理、事故分析處理和安全檢查整改等方面的一系列規定，查隱患，堵漏洞，反“三違”，保安全，在安全管理上要敢于動(dòng)真，重獎重罰，不心茲手軟，不搞下不為例，真正使各項安全規章制度的貫徹、執行落到實(shí)處。

第三、實(shí)行業(yè)務(wù)保安，明確安全責任。對全礦各部門(mén)和各級領(lǐng)導干部實(shí)行業(yè)務(wù)保安責任制，明確各自的安全職責，分口把關(guān)，各司其職，充分調動(dòng)其搞好安全的自覺(jué)性，深入現場(chǎng)解決影響安全的隱患和關(guān)鍵問(wèn)題，落實(shí)安全措施，保證安全生產(chǎn)。

第四、積極參加安全競賽，認真開(kāi)展“三無(wú)”活動(dòng)。礦務(wù)局決定今冬明春繼續開(kāi)展百日安全競賽活動(dòng)，我們將按照礦務(wù)局的具體安排，充分利用這一有利時(shí)機，努方提高工作質(zhì)量、工程質(zhì)量和設備維修質(zhì)量，推動(dòng)質(zhì)量標準化工作的深入發(fā)展，為安全工作打好基礎。認真加強職工安全技術(shù)培訓，進(jìn)一步提高職工隊伍素質(zhì)，結合“無(wú)事故、無(wú)違章、無(wú)輕傷”為主要內容的“三無(wú)”活動(dòng)，切實(shí)搞好每月六天的安全活動(dòng)日，進(jìn)而保證全月、全季的安全生產(chǎn)，為明年安全生產(chǎn)的高速度發(fā)展創(chuàng )造有利條件，形成一個(gè)好的勢頭。