山東能源棗礦集團柴里煤礦“8.15 ”頂板事故剖析

2015年8月15日13時(shí)21分，山東能源棗礦集團柴里煤礦23下600安裝工作面調架區發(fā)生一起冒頂傷人事故，造成2人死亡。具體情況剖析如下：

一、事故基本情況

柴里煤礦位于滕州市西崗鎮境內，1964年建成投產(chǎn)，后歷經(jīng)三次改擴建，現核定生產(chǎn)能力240萬(wàn)噸/年。礦井開(kāi)拓方式為立井暗斜井多水平開(kāi)拓，現有二水平232采區、236采區和袁堂九采區交替組織生產(chǎn)。主采煤層為3上、3下煤層。采煤方法為走向長(cháng)壁全部垮落法，采煤工藝為綜采、綜采放頂煤。

發(fā)生事故的23下600綜放工作面，為走向長(cháng)度423-518米、傾向長(cháng)度44-275米的不規則工作面，井下位于236采區中部，開(kāi)采3下及部分3上煤，經(jīng)一分層開(kāi)采，剩余3上煤厚平均2.67米，中矸厚平均0.78米，3下煤厚平均4.24米。工作面頂板為3下煤-中矸-3上煤及上分層冒落帶。經(jīng)上分層及周邊工作面開(kāi)采揭露證實(shí)，對工作面開(kāi)采有影響的斷層7條，其中落差1米以上的3條。

工作面切眼掘進(jìn)采用梁為3.8米、腿為3.0米的工字鋼架棚交叉布置支護，上凈寬7.06米、下凈寬8.06米、凈高2.7米。

工作面生產(chǎn)采用ZF5200-17/33型液壓支架支護頂板。其安裝調架支護方法為：在原工字鋼棚中套木棚，替代原工字鋼棚支護。套棚棚梁長(cháng)度為：面前煤幫側2.8m,面后老塘側3.8m,扶對頭棚,用單體液壓支柱打齊一梁三柱；對需回撤的工字鋼棚梁逐棚打好兩棵單體液壓支柱,用單體液壓支柱替換工字鋼棚腿,人工撤掉原工字鋼棚腿及棚梁；在套好的木梁下扶三架3.8m傾斜木抬棚,用單體液壓支柱作腿,始終保持一梁四柱,木抬棚一端插入液壓支架頂梁不少于0.2m。其中，一架扶在頂梁前沿向后200-400mm左右,托住面前側2.8m木梁；一架扶在巷道中間,另一架扶在頂梁與掩護梁鉸接處，共同托住面后側3.8m木梁。

23下600綜放工作面切眼長(cháng)275米，共需安裝液壓支架181架，由安裝準備工區從運輸巷開(kāi)始安裝，至8月15日已安裝160架。

二、事故發(fā)生及搶險經(jīng)過(guò)

2015年8月15日早6點(diǎn)00分，安裝準備工區值班人員副區長(cháng)程廣玉安排當天早班工作，由副區長(cháng)李靖等12人，負責23下600工作面面內調架工作。到達現場(chǎng)后，李靖帶人在切眼待調架區進(jìn)行調架前的替棚準備工作。

13時(shí)許，替棚維護工作完畢，李靖安排本組其他人員外運工字鋼，準備進(jìn)架，其本人與尹允社留在替棚處負責尾工處理。

13時(shí)21分，負責外段運輸支架的副區長(cháng)姚輝克將支架運到機尾后，去面內查看準備情況，當走到距調架區約10米的位置時(shí)，看到二人正在卸前切眼側抬棚下的單體液壓支柱，頂板瞬間垮落，二人躲閃不及，被冒落的煤矸掩埋。冒頂區位于調架區面前側，長(cháng)4米、寬3米，與上分層采空區冒通。姚輝克立即組織現場(chǎng)人員施救，同時(shí)，安監員滿(mǎn)建東向礦調度室進(jìn)行了匯報。調度員接到匯報后，立即啟動(dòng)事故救援應急預案，要求現場(chǎng)人員保證安全、積極組織搶救，并安排附近區域人員趕赴施救，同時(shí)向礦領(lǐng)導進(jìn)行了匯報。礦立即成立了地面、井下?lián)岆U指揮部，組織礦管理人員、救護隊員、醫務(wù)人員等迅速趕赴現場(chǎng)進(jìn)行救援。

19時(shí)40分，被困人員尹允社被救出，經(jīng)醫務(wù)人員現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。20時(shí)20分，被困人員李靖被救出，經(jīng)醫務(wù)人員現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，礦及時(shí)向集團公司、魯南監察分局、省煤炭工業(yè)局等上級部門(mén)進(jìn)行了匯報。棗礦集團董事長(cháng)、工會(huì )主席、總工程師及安全生產(chǎn)處室、救護大隊等有關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng)救援。同時(shí)，山東省煤炭工業(yè)局副局長(cháng)黃傳富、安全監督管理處領(lǐng)導，魯南監察分局局長(cháng)、書(shū)記、監察一室有關(guān)人員，山東能源集團總經(jīng)理、總工程師等領(lǐng)導趕赴現場(chǎng)指導救援。

三、事故原因

事故調查組通過(guò)察看井下現場(chǎng)和地面資料，并調查現場(chǎng)施工人員后分析認定，造成本次事故的主要原因是嚴重違章作業(yè)。

(一)直接原因

現場(chǎng)作業(yè)人員李靖、尹允社違章作業(yè)，嚴重違反作業(yè)規程中“調架時(shí)必須堅持先支后回的原則”、“不得隨意擴大調架空間”、“傾斜木抬棚必須動(dòng)態(tài)保持一梁四柱”、“進(jìn)支架時(shí)遇到柱子，人應在支架下回柱”等規定，違章提前回撤調架區域的單體液壓支柱，嚴重降低了該區域支護強度，導致頂板冒落，造成了自身傷害。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)作業(yè)人員“安全第一”的思想樹(shù)立不牢，安全意識差，自主保安和互保聯(lián)保不到位，施工人員沒(méi)有嚴格執行作業(yè)規程的規定，為加快調架速度、節省調架時(shí)間，圖省事、怕麻煩，冒險蠻干，在沒(méi)有進(jìn)支架的情況下提前回撤調架區支柱，對潛在的危險因素沒(méi)有及時(shí)發(fā)現。

2.現場(chǎng)施工人員對施工安全的認識不到位，思想重視程度不夠，沒(méi)有嚴格按照作業(yè)規程的規定，對工作面替棚區支柱初撐力進(jìn)行測定，不能準確掌控支護的可靠程度，同時(shí)也沒(méi)有對現場(chǎng)施工地點(diǎn)安全狀態(tài)進(jìn)行確認。

3.現場(chǎng)隱蔽致災因素排查不徹底。在切眼掘進(jìn)期間現場(chǎng)未發(fā)現斷層跡象，但該區域臨近上分層回采期間的斷層尖滅區，靠近煤機滾筒硐室，該區域面里側頂板受多種因素影響，造成頂板穩定性變差，未及時(shí)采取加強支護措施。

4.當班安監員現場(chǎng)安全檢查不細致，巡查不到位，沒(méi)有對頂板管理進(jìn)行重點(diǎn)監管。對施工人員提前回柱造成調架區域頂板支護強度不足等安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，現場(chǎng)的安全監管出現了漏洞。

5.礦井安全周期較長(cháng)，已連續12年安全生產(chǎn)，部分管理人員出現了松懈麻痹思想。事發(fā)時(shí)，該工作面設計安裝的180個(gè)支架已完成了160架，安裝工作已臨近收尾，現場(chǎng)管理人員對支架安裝安全管理有所忽視，檢查不到位，把關(guān)不嚴。

四、事故教訓

(一)思想上的隱患是最大的隱患。思想上任何的松懈麻痹都會(huì )形成安全管理上的放松，造成安全事故的發(fā)生，來(lái)之不易的安全形勢就會(huì )毀于一旦。必須要牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，始終堅守紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，切實(shí)增強抓好安全生產(chǎn)工作的緊迫感、責任感、使命感，嚴禁一切不顧安全生產(chǎn)條件的冒險作業(yè)，堅決做到不安全不生產(chǎn)。

(二)違章作業(yè)是事故發(fā)生的根源。違反規程、違章作業(yè)就是拿生命當兒戲，就要付出沉重的代價(jià)。必須要增強干部職工的互保、自保和按章作業(yè)意識，規范崗位操作要求，提高職工的崗位正規操作能力，切實(shí)按章作業(yè)，堅決杜絕違章作業(yè)、違章指揮現象的發(fā)生。

(三)安全生產(chǎn)的主體責任落實(shí)不到位。明確安全管理的責任主體，嚴格責任落實(shí)，才能保證安全管理無(wú)死角、無(wú)盲區。必須要認真落實(shí)各級、各部門(mén)、各崗位的安全生產(chǎn)責任制，明確誰(shuí)主管誰(shuí)負責，做到責、權、利相結合，確保安全管理系統運行良好，生產(chǎn)作業(yè)地點(diǎn)的安全管理全覆蓋。

(四)隱患的排查治理不夠深入。生產(chǎn)現場(chǎng)安全隱患的排查治理和隱蔽性致災因素隱患的排查治理，是超前防范安全事故發(fā)生的關(guān)鍵。必須要加強對重要工序、重點(diǎn)環(huán)節、關(guān)鍵部位和安全薄弱人物的排查，要加大隱蔽致災因素的排查治理，對排查出的安全隱患問(wèn)題要及時(shí)解決處理，堅決做到隱患不除不生產(chǎn)。

(五)現場(chǎng)安全制度不能有效落實(shí)。區隊跟班管理人員安全責任落實(shí)不力、現場(chǎng)履職不到位，現場(chǎng)安全管理和監督檢查不到位。抓安全必須要有高度的責任心、事業(yè)心和良心，必須要有對生命安全的敬畏之心。

五、改進(jìn)措施

(一)組織全礦干部職工開(kāi)展反思大討論活動(dòng)。按照省煤炭工業(yè)局開(kāi)展以“查隱患、嚴治理、防事故、保安全”為主題的安全生產(chǎn)大檢查，以及能源集團“五查五反五整治”和集團公司“七查七看七反”活動(dòng)要求，結合實(shí)際，深入開(kāi)展“三查三反三促”活動(dòng)，即：查思想、反麻痹松懈、促管理境界提升，查隱患、反管控不嚴、促現場(chǎng)問(wèn)題落實(shí)，查履職、反懶散浮漂、促工作作風(fēng)轉變，礦班子成員以身作則，各級管理人員人人寫(xiě)出反思書(shū)，職工人人寫(xiě)出安全承諾書(shū)，做到層層討論，人人反思，痛定思痛，深刻吸取事故教訓。

(二)加強對職工安全教育和業(yè)務(wù)培訓。組織各區隊干部職工認真學(xué)習新《安全生產(chǎn)法》，學(xué)習三大規程，學(xué)習各項規程措施，做到全員學(xué)習簽字，組織全員考試，凡考試不合格人員一律不準上崗。

(三)加強工作面安裝工藝流程管理。凡是工作面切眼使用工字鋼架棚支護的，安裝支架一律不再替棚，傾斜抬棚梁使用花邊工字鋼。堅決杜絕圖省事、怕麻煩，提前回撤支柱現象。掘進(jìn)期間，架棚支護切眼鋪設雙層金屬頂網(wǎng)，加幫錨支護，前后切眼工字鋼棚使用鐵拉條連鎖加強支護。

(四)重新對采掘工作面周邊隱蔽致災因素排查分析。針對排查出的各類(lèi)隱蔽致災因素，實(shí)行掛牌管理，超前編制科學(xué)合理的防治措施，一并納入作業(yè)規程，嚴格作業(yè)規程和安全技術(shù)措施編審流程，確保作業(yè)規程符合現場(chǎng)實(shí)際。

(五)開(kāi)展為期一個(gè)月的“安全隱患集中大排查、大治理”活動(dòng)。從嚴抓好安全隱患的排查治理，對排查出的隱患問(wèn)題，明確責任到人，限定整改時(shí)間，確保隱患治理到位，做到隱患不消除嚴禁組織生產(chǎn)。

(六)嚴格執行管理人員“走基層”包保制度。對采掘工作面實(shí)施全流程包保管理，保證 24小時(shí)有包保人員跟班在現場(chǎng)、幫扶在現場(chǎng)、監督在現場(chǎng)、管控在現場(chǎng)。抽調精干力量成立工作組對事故單位進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，抓好職工的安全教育和思想引導，確保安全生產(chǎn)和職工隊伍的穩定。

(七)強化生產(chǎn)流程安全監督檢查。加大對薄弱時(shí)間、薄弱地點(diǎn)、薄弱環(huán)節和薄弱人物排查盯防。違章作業(yè)的一律嚴肅查處，違章指揮的一律免職。