淄博光正實(shí)業(yè)有限責任公司“3.16”事故案例剖析
淄博光正實(shí)業(yè)有限責任公司“3.16”事故案例剖析
一、事故基本情況
1.事故時(shí)間：2015年3月16日夜班5:00左右
2.事故地點(diǎn)：-430水平主暗斜井底車(chē)場(chǎng)
5.傷者概況：姓名:高榮森，性別：男，年齡：43，傷害程度：死亡，工齡：24年，工種：水泵工，文化程度：初中，入礦時(shí)間：1991年9月，原籍：無(wú)棣縣車(chē)鎮鎮，培訓情況：正常培訓，就業(yè)類(lèi)型：合同制工人。
6.事故損失及危害：高榮森事故給公司造成直接經(jīng)濟損失200多萬(wàn)元，使公司今年安全工作陷入了極端被動(dòng)的局面，也給地方安全工作帶來(lái)了較大的壓力，更為重要的是給死者家庭帶來(lái)了巨大的痛苦。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程
3月16日夜班5:00左右，運搬區值班區長(cháng)張文收匯報-430水平大巷電機車(chē)壓著(zhù)人了，調度員王孔成立即通知值班領(lǐng)導蘇作會(huì )趕赴現場(chǎng)，夜班和早班帶班領(lǐng)導通知后趕赴現場(chǎng)，一面組織人員護送傷者高榮森升井，一面安排人員保護現場(chǎng)，同時(shí)向地面調度室匯報。地面調度室接到匯報后，立即通打了120指揮中心，同時(shí)向礦長(cháng)進(jìn)行匯報，我及時(shí)趕到調度室，做了詳細安排，全力組織搶救。傷者高榮森被緊急送到地面后，醫護人員立即進(jìn)行現場(chǎng)搶救，并由120救護車(chē)，緊急送往淄礦集團醫院進(jìn)行搶救。經(jīng)淄礦集團醫院全力搶救無(wú)效，于06時(shí)00分死亡。6點(diǎn)30分左右礦長(cháng)向區煤炭局、魯東監察分局、市煤炭局匯報。
夜班帶班領(lǐng)導汪立國、早班帶班領(lǐng)導安監處處長(cháng)焦向東、值班領(lǐng)導蘇作會(huì )等人現場(chǎng)進(jìn)行了詳細勘察和詢(xún)問(wèn)，根據現場(chǎng)分析及電機車(chē)司機丁昌民和運輸站調度員翟乃棟陳述，電機車(chē)司機未發(fā)現異常，調度員未聽(tīng)到異音，待電機車(chē)行駛異常，下車(chē)查看時(shí)，死者已在電機車(chē)下與軌道面90mm的空間，死者臥于兩軌道之間。
1.事故的直接原因：機電科水泵工高榮森違規進(jìn)入電機車(chē)道，是這次事故的直接原因。
2.事故的間接原因：
一是運搬區電機車(chē)司機丁昌民和運輸站調度員翟乃棟，工作責任心不強，在電機車(chē)運輸過(guò)程中對軌道觀(guān)察不認真、不仔細，沒(méi)有發(fā)現違規進(jìn)入電機車(chē)軌道的高榮森，是造成該起事故的重要原因。
二是安全教育培訓流于形式，區隊管理人員班前會(huì )薄弱人物排查不認真工作不到位，是造成該起事故的間接原因。
四、事故教訓
該起事故的發(fā)生，充分暴露出我們在運輸管理、安全教育、職責履行以及薄弱人物排查等方面存在的許多漏洞，需要我們在以下幾方面深刻反思和警覺(jué)。
1.職工的安全教育和培訓流于形式，這需要今后加大安全教育特別是警示教育的力度，效果，切實(shí)增強全員的安全意識，提高各工種、崗位人員操作技能和相互保安、自主保安能力。
2.進(jìn)一步學(xué)好法律法規，依法依規做好安全工作，增強紅線(xiàn)意識，把人的生命安全放在一切工作的首位，嚴格按法按規組織生產(chǎn)，做到不帶隱患生產(chǎn)，不違章作業(yè)。
3.嚴格薄弱人物排查。各區隊安排工作前，必須由值班隊長(cháng)，跟班隊長(cháng)、班長(cháng)共同對薄弱人物進(jìn)行認真細致的排查，對排查出的薄弱人物，視其情況分別采取停止工作、重點(diǎn)監控、安全聯(lián)保、調整工作崗位等方法。凡排查不認真，造成薄弱人物上崗的，嚴肅追究相關(guān)人員的責任。
4.隱患排查治理工作要進(jìn)一步細致?；鶎訂挝幻堪嘁慌挪?，礦上每天一排查，對查出隱患要以治理為主，治理措施要細致、全面，具體，責任落實(shí)要明確?，F場(chǎng)“三大員”要認真執行好程序化檢查和質(zhì)量班評估制度，對現場(chǎng)發(fā)現的問(wèn)題，處理要果斷，及時(shí)消除事故隱患。
5.機電運輸安全管理不到位。進(jìn)一步完善機電運輸各崗位操作規范，排查現場(chǎng)不安全行為，不安全因素，并及時(shí)整改，凡整該不徹底的一律不準上崗工作。
6.安全管理再加強。安監處組織人員不定時(shí)間、不定班次進(jìn)行突擊檢查，對薄弱地點(diǎn)、重點(diǎn)環(huán)節、薄弱時(shí)間進(jìn)行檢查，對查出的問(wèn)題，現場(chǎng)盯著(zhù)整改，抓好現場(chǎng)落實(shí)，對安全無(wú)把握的作業(yè)地點(diǎn)、崗位堅決停止作業(yè)。
五、整改措施
為避免此類(lèi)事故再次發(fā)生，確保今后實(shí)現安全生產(chǎn)，我們決心在以后工作中努力做到以下幾點(diǎn)。
1.認真搞好安全生產(chǎn)，接受各類(lèi)安全事故教訓，進(jìn)一步抓好當前公司安全管理，及時(shí)下發(fā)了《關(guān)于接受事故教訓進(jìn)一步強化安全管理的特別規定》，要求人人學(xué)習，簽字，明確具體內容和考核條文，并抓好現場(chǎng)落實(shí)。要求井下現場(chǎng)所有作業(yè)點(diǎn)都必須有管理人員、安監員盯靠，和工人同下同上，否則不準工作。
2.進(jìn)一步落實(shí)安全責任，簽訂目標責任書(shū)。尤其是對當前安全回撤工作高度重視，專(zhuān)門(mén)成立以董事長(cháng)為組長(cháng)的領(lǐng)導小組，下設十個(gè)工作小組，進(jìn)一步明確安全責任，與各單位在年初簽訂了目標責任書(shū)的基礎上，為吸取事故教訓，搞好礦井回撤工作，又與各口負責人、各單位又重新簽訂了安全目標責任書(shū)。
3.進(jìn)一步提高各級管理業(yè)務(wù)人員的執行力，強化井下現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，把檢查的問(wèn)題真正落實(shí)到現場(chǎng)，加強安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作的落實(shí)、預測、控制，狠抓問(wèn)題的查處整改力度，形成安全生產(chǎn)信息運行閉環(huán)、實(shí)現安全的無(wú)縫隙管理，特別是認真抓《關(guān)于安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作及問(wèn)題閉環(huán)管理的規定》的落實(shí)。
4.嚴格薄弱人物排查。各區隊安排工作前，必須由值班隊長(cháng)、跟班隊長(cháng)、班組長(cháng)共同對薄弱人物進(jìn)行認真細致的排查，每班排查情況做好記錄，并匯報安監處，對排查出的薄弱人物，視其情況分別采取停止工作進(jìn)行安全學(xué)習、重點(diǎn)監控、安全聯(lián)保、家屬聯(lián)保、調整工作崗位等方法。凡排查不認真，造成薄弱人物上崗的，嚴肅追究相關(guān)人員的責任，對值班隊長(cháng)、跟班隊長(cháng)和班組長(cháng)各罰款250元。
5.認真開(kāi)展安全教育和培訓，注重實(shí)效性，堅持周一、三、五安全教育，突出警示教育，學(xué)習典型事故案例，用案例來(lái)教育人，提高安全意識和做好安全的自覺(jué)性。
6.修改完善隱患排查治理制度，礦上每天下午召開(kāi)碰頭會(huì )，專(zhuān)門(mén)排查生產(chǎn)、回撤過(guò)程中的隱患問(wèn)題，落實(shí)整改責任人，整改時(shí)間、復查時(shí)間，凡影響安全的一律停下來(lái)，整改完畢經(jīng)驗收后方可組織生產(chǎn)、回撤。
7.積極發(fā)揮班組長(cháng)在現場(chǎng)的安全管理作用，做到安排工作責任到人，安全責任落實(shí)到位，確保員工在工作中做到相互保安和自主保安。
8.各級管理人員認真履行好一崗雙責，在今后的特殊時(shí)期真正發(fā)揮好模范帶頭作用，及時(shí)掌握職工的所思所想，有針對性開(kāi)展好安全工作，為企業(yè)順利關(guān)閉做出應有的貢獻。
按照煤礦事故“四不放過(guò)”的原則，我們對此次事故中的相關(guān)責任人進(jìn)行了嚴肅處理。
1.高榮森，機電科水泵工。提前脫離工作崗位，不按規定在人行道行走，違規進(jìn)入電機車(chē)道，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于在事故中死亡，不予追究責任。
2.丁昌民，運搬區電機車(chē)司機，不嚴格執行煤礦安全技術(shù)操作規程，未注意觀(guān)察人員、行車(chē)道障礙物，未發(fā)現行車(chē)道上的高榮森，對事故發(fā)生負有主要責任。給予開(kāi)出礦籍，留礦查看一年處分。
3.翟乃棟，運搬區運輸站調度員。不嚴格履行崗位責任制，未發(fā)現進(jìn)入行車(chē)道的高榮森，在未完全確保安全的情況下發(fā)出行車(chē)信號，對事故負有主要責任，給予開(kāi)除礦籍，留礦查看一年處分。
4.孫XX，機電科副科長(cháng)，事故當班機電科值班領(lǐng)導，未認真執行薄弱人員排查制度，對單崗值班人員要求不嚴不細，崗位值班考核不嚴格，班前會(huì )安全教育不到位，未認真履行管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任。給予撤職處分。
5.運搬區區長(cháng)，中共黨員，事故當班運搬區值班領(lǐng)導，負責本工區安全管理工作，未嚴格履行管理職責，班前會(huì )安全教育不到位，對崗位值班人員要求的不嚴不細，對事故發(fā)生負有重要責任。給予撤職處分，給予黨內嚴重警告處分。
6.機電科科長(cháng)，中共黨員，機電科安全生產(chǎn)第一責任人。對單崗值班人員考核不嚴格，值班制度制定不詳實(shí)，薄弱人員排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。給予降級處分，給予黨內嚴重警告處分。
7.機電副礦長(cháng)，中共黨員，分管礦井機電、運輸工作。對分管的礦井機電、運輸系統安全工作要求不嚴，對單崗作業(yè)人員考勤、上下井制度、薄弱人員排查等制度執行不力監督不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。給予記大過(guò)處分，給予黨內警告處分。
8.安全副礦長(cháng)，中共黨員，對安全生產(chǎn)管理工作負全面責任。對安全管理人員管理、教育不到位，對作業(yè)地點(diǎn)值班人員不嚴格履行崗位責任制、上下井考核不嚴格、薄弱人員排查制度不落實(shí)等制度執行不力監督檢查不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。給予記過(guò)處分。
9.總工程師，中共黨員，安全技術(shù)管理第一負責人，事故當班帶班礦領(lǐng)導。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。給予警告處分。
10.礦長(cháng)，中共黨員，煤礦安全生產(chǎn)第一責任者