2016年內蒙古自治區赤峰寶馬礦業(yè)有限責任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故案例分析

2017年9月8日，安全監管總局公布了《內蒙古自治區赤峰寶馬礦業(yè)有限責任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告》，認定該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，建議依法依規對6個(gè)責任單位和72名責任人進(jìn)行責任追究。調查報告內容摘要如下。

2016年12月3日，內蒙古自治區赤峰寶馬礦業(yè)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶馬煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故。

黨中央、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院總理李克強，國務(wù)院副總理劉延東、馬凱，國務(wù)委員兼國務(wù)院秘書(shū)長(cháng)楊晶，國務(wù)委員郭聲琨、王勇等領(lǐng)導同志立即作出重要批示，要求千方百計搜救被困人員，做好傷員救治和遇難礦工家屬安撫，查明事故原因并嚴肅問(wèn)責，深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強安全排查治理和監管，決不能有絲毫松懈和僥幸心理，決不放過(guò)任何安全隱患。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，經(jīng)國務(wù)院批準，成立了國務(wù)院內蒙古自治區赤峰寶馬煤礦“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，由安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治任組長(cháng)，安全監管總局、監察部、全國總工會(huì )、國家能源局、國家煤礦安監局以及內蒙古自治區人民政府派員參加，全面負責事故調查工作。同時(shí)，邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了煤礦通風(fēng)、瓦斯、機電等方面專(zhuān)家參與事故調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、檢測鑒定、模擬分析、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查清了寶馬煤礦越界違法開(kāi)采等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓，提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。

調查認定，內蒙古自治區赤峰寶馬煤礦“12.3”特別重大瓦斯爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故經(jīng)過(guò)。

12月3目7時(shí)30分，寶馬煤礦礦長(cháng)呂國友主持召開(kāi)礦調度會(huì )，由生產(chǎn)副礦長(cháng)董國青安排井下當班生產(chǎn)任務(wù)。當班入井179人，其中合法生產(chǎn)區域12人，主要進(jìn)行系統維護；越界違法生產(chǎn)區域167人，主要進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。越界違法生產(chǎn)區域中，6040巷采工作面16人，6040綜放工作面42人，6040第一部至第三部皮帶巷區域(含軌道巷)27人，6041準備工作面36人，清理皮帶巷浮煤7人，其他區域39人。

8時(shí)30分左右，16人到達6040巷采工作面開(kāi)始作業(yè)；42人到達6040綜放工作面，開(kāi)啟刮板輸送機運出工作面落煤，隨后進(jìn)行檢修采煤機、打護幫錨桿、縮皮帶等作業(yè)。10時(shí)左右，6040巷采工作面準備放炮時(shí)，局部通風(fēng)機停電停風(fēng)，6040巷采工作面所有人員撤至盲巷口休息、吃飯。

11時(shí)左右恢復供電后，電工顧亞學(xué)(事故中遇難)啟動(dòng)局部通風(fēng)機，恢復6040巷采工作面通風(fēng)。此時(shí)，6040綜放工作面打眼工張利明、李雪光在第7#綜放支架附近的煤壁打工作面護幫眼，打眼監護工閆才在第8#綜放支架處面向打眼工監護頂板，電焊工張然然和楊章利(均在事故中遇難)在第12#綜放支架處使用電焊維修支架，電工張國慶在回風(fēng)端頭處向減速機注油，瓦檢員劉子軍在工作面巡檢。

1l時(shí)7分左右，閆才看到正在打護幫艱的張利明、李雪光突然向6040工作面回風(fēng)順槽方向奔跑，同時(shí)聽(tīng)到“噗”的一聲，回頭看到一團火球從張然然和楊章利的位置竄過(guò)來(lái)。閆才燒傷昏迷。張國慶正在回風(fēng)端頭支架下作業(yè)，一股強風(fēng)吹掉了安全帽，頭發(fā)燒焦。正在回風(fēng)順槽與聯(lián)絡(luò )巷交叉口處的液壓泵工王良，被從聯(lián)絡(luò )巷風(fēng)門(mén)方向沖過(guò)來(lái)的強風(fēng)沖倒受傷。劉子軍在第3#綜放支架處，感覺(jué)到頭預像有一團火，喘不上氣來(lái)、受傷。放炮員張玉寶正從進(jìn)風(fēng)端頭準備進(jìn)入工作面，看到前面一片火光，隨即被強風(fēng)沖倒、受傷昏迷。打點(diǎn)工謝連生在進(jìn)風(fēng)端頭處，看到一道火光從工作面出來(lái)，被沖倒受傷昏迷。在盲巷板閉前休息、吃飯的工人郭鳳林、宗玉軍，聽(tīng)到“轟”的一聲響，被風(fēng)吹倒，并看到巷道頂部火苗亂竄。

11時(shí)10分左右，運輸隊副隊長(cháng)馬艷臣在6040第二部皮帶機頭處聽(tīng)到爆炸聲，看到煤塵揚起，急忙通知運輸隊人員撤出，11時(shí)30分向礦調度室電話(huà)報告。技術(shù)科副科長(cháng)劉海清在東區變電所附近聽(tīng)列爆炸聲后，趕到東區變電所，11時(shí)30分友右向調度室電話(huà)報告。

(二)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失。

事故共造成32人死亡、20人受傷。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721—1986)等標準和有關(guān)規定統計，事故直接經(jīng)濟損失4399萬(wàn)元。

二、事故應急救援情況

(一)事故信息報告及響應。

12月3日11時(shí)30分，寶馬煤礦調度室接到井下事故報告電話(huà)后，向礦總工程師劉杰和安全副礦長(cháng)張洪峰報告，并通知井下作業(yè)人員立即升井。11時(shí)40分，該礦向赤峰寶馬煤炭物資有限責任公司(寶馬煤礦上級公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶馬煤炭物資公司)報告。11時(shí)45分，劉杰帶領(lǐng)通風(fēng)科3名工人下并，修復被沖擊破壞的風(fēng)門(mén)。12時(shí)10分，該礦切斷了災區的全部電源。井下礦工組織自救和互救，成功救出15名受傷礦工。

寶馬煤礦分別于12時(shí)23分、12時(shí)27分、12時(shí)55分，向元寶山區安全監管局、平莊煤業(yè)(集團)有限責任公司救護大隊和內蒙古煤礦安監局赤峰監察分局報告了事故。

13時(shí)00分，赤峰市人民政府應急辦接到元寶山區人民政府應急辦事故報告。14時(shí)02分，內蒙古自治區人民政府接到赤峰市人民政府應急辦電話(huà)報告事故信息，立即啟動(dòng)事故應急響應，成立應急處置指揮部。內蒙古自治區、赤峰市及元寶山區黨委政府及有關(guān)部門(mén)負責人陸續到達事故現場(chǎng)，全力組織事故搶險救援。

15時(shí)02分接到事故報告后，安全監管總局、國家煤礦安監局主要負責人率工作組緊急趕赴事故現場(chǎng)，指導事故救援和善后處理等工作。

15時(shí)35分，內蒙古自治區人民政府應急辦向國務(wù)院總值班室報告事故信息。

(二)事故現場(chǎng)應急處置。

平莊煤業(yè)(集團)有限責任公司救護大隊接到寶馬煤礦救援電話(huà)后，先后派出6個(gè)小隊共76名救護隊員參加搶險救援。12時(shí)45分救護隊員入井進(jìn)行災區偵查搜救，至14時(shí)35分，相繼發(fā)現17名遇難礦工和2名傷員。至19時(shí)25分，又相繼發(fā)現12名遇難礦工和3名傷員。23時(shí)40分，發(fā)現最后3名遇難礦工。至此，災區所有巷道偵查搜救完畢，共發(fā)現32名遇難礦工、搶救出5名傷員。

12月4日9時(shí)30分，32名遇難礦工遺體全部升井，搶險救援工作結束。至此，事故共造成32人遇難、20人受傷。

(三)善后處理和傷員救治。

應急處置指揮部成立了善后處置組，分32個(gè)工作小組，開(kāi)展遇難人員家屬安撫工作。至12月11日，32名遇難人員家屬全部簽定了補償協(xié)議，遇難人員遺體全部火化，善后處理工作結束。截至2017年6月14日，20名傷員中，已有16人康復出院，4人仍在醫院治療、傷情平穩。

三、事故直接原因

事故直接原因是：寶馬煤礦借回撤越界區域內設備名義違法組織生產(chǎn)，6040巷采工作面因停電停風(fēng)，造成瓦斯積聚；1小時(shí)后恢復供電通風(fēng)，積聚的高濃度瓦斯排入與之串聯(lián)通風(fēng)的6040綜放工作面，遇到正在違規焊接支架的電焊火花引起瓦斯燃燒，產(chǎn)生的火焰傳導至6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽，引起瓦斯爆炸。

(一)事故類(lèi)別。

經(jīng)調查認定，這起事故是瓦斯爆炸事故。

(二)瓦斯爆炸點(diǎn)。

經(jīng)調查認定，瓦斯爆炸發(fā)生在6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽內，有兩個(gè)爆炸點(diǎn)，第一爆炸點(diǎn)是6040巷采工作面口往6040綜放工作面方向的6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽25米至67米區域，第二爆炸點(diǎn)是盲巷口。

(三)瓦斯爆炸原因及相關(guān)因素。

1.火源。6040綜放工作面電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引起瓦斯燃燒，燃燒的火焰傳導至6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽引起瓦斯爆炸。

2.瓦斯源。6040巷采工作面停風(fēng)造成大量瓦斯積聚。未按規定排放瓦斯，直接開(kāi)啟局部通風(fēng)機“一風(fēng)吹”，6040巷采工作面高濃度瓦斯排入6040綜放工作接排面。

3.氧氣條件。事故發(fā)生前，6040綜放工作面正常通風(fēng)，有人員作業(yè)，風(fēng)流中的氧氣濃度滿(mǎn)足瓦斯爆炸供氧條件(氧氣濃度大于12%)。

(四)爆炸過(guò)程。

6040巷采工作面排放的瓦斯進(jìn)入6040綜放工作面，遇到正在違規焊接支架的電焊火花引起燃燒，逆風(fēng)向6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽迅速傳導，引起6040巷采工作面口往工作面方向25米至67米的區域達到爆炸濃度范圍內的瓦斯發(fā)生第一次爆炸。爆炸沖擊波將盲巷板閉摧毀，盲巷內積存的瓦斯涌出發(fā)生第二次爆炸。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題

(一)寶馬煤礦及寶馬煤炭物資公司。

1.長(cháng)時(shí)間、長(cháng)距離、大范圍，大規模瘋狂進(jìn)行越界違法開(kāi)采。

寶馬煤礦違反《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》第十九條的規定，從2008年開(kāi)始超越采礦許可證規定的采礦范圍，最長(cháng)越界直線(xiàn)距離近2千米，越界區域面積約1.45平方千米。違反《煤礦安全規程》第九十五條的規定，事故發(fā)生前，越界區域布置2個(gè)綜采放預煤工作面、1個(gè)巷采工作面、3個(gè)綜合機械化掘進(jìn)工作面和2個(gè)炮掘工作面。

2016年1月14日越界開(kāi)采行為被查處后，不執行“責令該礦立即停止越界開(kāi)采，封閉所有越界開(kāi)采區域”的指令，3月底開(kāi)始以撤回設備的名義，繼續在越界區域違法組織生產(chǎn)。

2.弄虛作假，掩蓋越界區域，銷(xiāo)毀證據，蓄意逃避監管。

寶馬煤礦采用假密閉、假圖紙、假數據、假回撤等手段隱蔽越界區域，蓄意逃避藍管。該礦在通往越界區域的巷道內建有經(jīng)過(guò)偽裝的假密閉，越界區域內未安設安全監控系統和人員位置監測系統，并隱匿各類(lèi)圖紙、資料、臺賬、數據。事故發(fā)生后，該礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條的規定，隱匿監控設備硬盤(pán)，銷(xiāo)毀越界區域的測風(fēng)記錄等資料。

3.越界區域內管理混亂，冒險蠻干。長(cháng)期采用國家明令禁止的“巷道式采煤”工藝。

通風(fēng)瓦斯管理制度不落實(shí)。違反《煤礦安全規程》第一百五十條的規定，6040巷采工作面與6040綜放工作面串聯(lián)通風(fēng)；違反《