2016年吉林省吉煤集團通化礦業(yè)(集團)公司松樹(shù)鎮煤礦“3.6”重大煤與瓦斯突出事故案例分析

2016年3月6日10時(shí)53分，吉林省吉煤集團通化礦業(yè)(集團)有限責任公司(簡(jiǎn)稱(chēng)通礦公司)松樹(shù)鎮煤礦+100m東一采區4112運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生重大煤與瓦斯突出事故，造成12人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失1286萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導高度重視，國務(wù)委員楊晶、王勇分別作出重要批示。國家安全監管總局局長(cháng)楊煥寧，國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治立即做出批示指示，并委派國家煤礦安監局副局長(cháng)桂來(lái)保率工作組連夜趕赴事故現場(chǎng)，指導事故搶險救援、善后處理、事故調查等工作。按照吉林省委書(shū)記巴音朝魯、省長(cháng)蔣超良批示指示要求，吉林省常務(wù)副省長(cháng)高廣濱、副省長(cháng)李晉修立即帶領(lǐng)吉林煤礦安監局、省安全監管局等有關(guān)部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)，組織指導事故搶險救援和善后處理等工作。

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等法律法規，經(jīng)省政府同意，3月9日，依法成立了由吉林煤礦安監局主要負責人李峰同志為組長(cháng)，吉林煤礦安監局和吉林省紀委監察廳、安監局、公安廳、總工會(huì )及白山市政府相關(guān)人員參加的吉林省吉煤集團通礦公司松樹(shù)鎮煤礦“3?6”重大煤與瓦斯突出事故調查組(簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請吉林省人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請了有關(guān)專(zhuān)家成立專(zhuān)家組參與事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱有關(guān)資料并綜合分析搶險救援報告和專(zhuān)家鑒定報告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

松樹(shù)鎮煤礦隸屬于吉煤集團通礦公司，為省屬?lài)忻旱V，位于吉林省白山市江源區松樹(shù)鎮境內。1965年12月建成投產(chǎn)，設計能力為45萬(wàn)噸/年。2015年核定生產(chǎn)能力為120萬(wàn)噸/年，當年實(shí)際生產(chǎn)原煤55.5萬(wàn)噸。

礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)安全資格證及工商營(yíng)業(yè)執照均在有效期內，礦長(cháng)辛茂臣。全礦共有職工2450人，實(shí)行早、中、晚三班作業(yè)。

礦井開(kāi)拓方式為斜井多水平分區式開(kāi)拓，全礦井共有四個(gè)水平，現生產(chǎn)水平為+100m(第四水平)，有+100m東一采區、+100m西一采區、+100m東一補石門(mén)采區(準備區)三個(gè)采區，共有2個(gè)采煤工作面(其中1個(gè)為回撤工作面)，4個(gè)掘進(jìn)工作面。

礦井通風(fēng)方式為兩翼對角式通風(fēng)，礦井總入風(fēng)量8625 m3/min、總排風(fēng)量9138 m3/min。采用多段式排水，雙回路供電，皮帶機運輸及斜井串車(chē)混合提升。共有1﹟、2﹟兩個(gè)可采煤層，采煤方法為綜合機械化采煤。

礦井2003年發(fā)生煤與瓦斯突出事故后被鑒定為煤與瓦斯突出礦井，2015年測定礦井絕對瓦斯涌出量12.54m3/min，相對瓦斯涌出量8.57 m3/t，1﹟、2﹟煤層自燃傾向性等級均為II類(lèi)，屬自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井地質(zhì)類(lèi)型為極復雜。

根據《防治煤與瓦斯突出規定》相關(guān)要求，松樹(shù)鎮煤礦成立配備了專(zhuān)門(mén)的防突機構和人員，建立了地面低負壓、井下移動(dòng)高負壓礦井瓦斯抽采系統，采取了煤層瓦斯地質(zhì)綜合法區域預測、底板巖巷穿層鉆孔巷道條帶區域預抽、順層長(cháng)鉆孔抽采、超前排放鉆孔、井下直接測定殘余瓦斯含量進(jìn)行區域措施效果檢驗、鉆屑瓦斯解吸法進(jìn)行工作面預測和措施效果檢驗、反向防突風(fēng)門(mén)外遠距離放炮、壓風(fēng)自救及避難硐室等兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施。

(二)事故發(fā)生地點(diǎn)情況。

2014年12月，該礦聘請煤科集團沈陽(yáng)研究院有限公司對+100m水平東部采區進(jìn)行了區域突出危險性預測，測定結果為1﹟、2﹟煤層均有突出危險，其中1﹟煤層瓦斯壓力為0.62～1.75Mpa、瓦斯含量2.91～5.63 m3/t、破壞類(lèi)型為Ⅱ～Ⅴ、堅固性系數(f)為0.35～0.92、瓦斯放散初速度(△p)為1.7～2.6。

根據該礦編制的4112運輸巷底板穿層鉆孔抽放瓦斯的區域防突設計，自2015年9月29日至11月18日，在底板瓦斯抽采巷內共施工預抽鉆孔23組(每組5個(gè)鉆孔)115個(gè)，施工鉆孔直徑94mm、封孔長(cháng)度8～10m、套管長(cháng)度12～18m。共劃分三個(gè)地質(zhì)單元，其中第一單元施工預抽鉆孔9組45個(gè)、第二單元施工預抽鉆孔8組40個(gè)、第三單元施工預抽鉆孔6組30個(gè)。第一單元控制區域70m，累計抽采瓦斯28753 m3，平均抽采瓦斯量0.22 m3/min，預抽瓦斯率為20.3%，測定殘余最大瓦斯含量為4.12 m3/t、殘余瓦斯壓力0.49Mpa、可解吸量為2.5812 m3/t，經(jīng)礦內檢驗評判合格。實(shí)際上，由于 U11火成巖巖墻伴生斷層落差發(fā)生變化，致使底板瓦斯抽采巷穿層鉆孔在事故點(diǎn)附近控制巷道下幫距離有兩個(gè)鉆孔沒(méi)有達到設計規定。

該工作面掘進(jìn)前又施工了10個(gè)(1﹟、2﹟煤層各5個(gè))順層補充鉆孔進(jìn)行卸壓排放瓦斯，并規定掘進(jìn)施工前每個(gè)小班都要進(jìn)行突出危險性預測，預測孔為6個(gè)(1﹟、2﹟煤層各3個(gè))，孔深8～10m，只有經(jīng)預測沒(méi)有突出危險后，方可進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。

該工作面位于向斜的南翼深部，地質(zhì)構造復雜，附近有3條斷層，落差6～7m，并有火成巖侵入，屬地塹構造。1﹟、2﹟煤層傾角均為9°～10°，平均厚度分別為3.0m和3.1m，煤層間夾石平均厚度為0.7m。

該工作面于2016年2月28日開(kāi)始施工，施工方式為放炮掘進(jìn)，沿1﹟煤層頂板施工，U型鋼棚支護，棚距0.8m，斷面12㎡，事故發(fā)生前已施工19.2m。該工作面自3月4日開(kāi)始出現煤體變軟和片幫現象，同時(shí)工作面瓦斯涌出也出現異常，濃度由0.09%上升到0.51%，忽大忽小，工作面施工由放炮掘進(jìn)改為手鎬掘進(jìn)，并采取打排桿子維護幫頂措施。3月5日中班、晚班和3月6日早班在沒(méi)有進(jìn)行工作面突出危險性預測的情況下進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，共架棚4架，進(jìn)尺3m。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶救過(guò)程

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

3月6日中班全礦入井705人，分別在4個(gè)采區的2個(gè)采煤工作面、4個(gè)掘進(jìn)工作面和其他地點(diǎn)作業(yè)。當班帶班礦領(lǐng)導為該礦地測副總工程師郝正勇。該礦生產(chǎn)副礦長(cháng)劉洪田布置當班工作任務(wù)。

4112運輸巷掘進(jìn)工作面當班共出勤6人，另有防突預測工1人。班長(cháng)宋傳洲等6人于8時(shí)30分左右到達工作面后，開(kāi)始出貨、加強支護、運U型鋼棚及金屬網(wǎng)等支護材料。事故發(fā)生前，副礦長(cháng)劉洪田在檢查完其他兩個(gè)工作面后，來(lái)到4112運輸巷掘進(jìn)工作面檢查，看到礦技術(shù)科王曉冬、劉璋、楊健3人在工作面后側用激光導向儀進(jìn)行導向定位，另外一個(gè)掘進(jìn)面工人孫洪喜到該工作面取起重機，同時(shí)發(fā)現工作面煤體變軟，工作面迎頭右側上部片幫約300mm，當班未進(jìn)行工作面突出危險性預測，便安排班長(cháng)宋傳洲在技術(shù)科人員完成導向定位后再打排桿和預測孔，并要求預測工李廣治做好預測工作，之后離開(kāi)。當劉洪田行至第二集中上山回風(fēng)口時(shí)，遇見(jiàn)掘進(jìn)六隊書(shū)記張緒森進(jìn)入工作面，行至第一道(從外向里)防突門(mén)時(shí)遇見(jiàn)技術(shù)科主任工程師郭志信進(jìn)入工作面。大約行至+100m東一石門(mén)泵站處(距4112工作面100m)時(shí)，劉洪田突然感到背后一股沖擊波沖來(lái)，隨后看到煤塵飛揚，自身攜帶的瓦斯報警儀報警，濃度達到極限值4%，待報警儀停止報警，煤塵稍微減弱后，立即用泵站附近的擴音電話(huà)通知全采區撤人，然后返回4112工作面探察，在進(jìn)入第二道防突門(mén)時(shí)，看到第三道防突門(mén)已打開(kāi)，巷道里充滿(mǎn)了煤巖，第三道防突門(mén)口煤巖堆積高度約有1m左右，意識到發(fā)生事故了，立即趕到+100m東翼采區變電所向礦調度報告事故。

(二)事故搶救過(guò)程。

礦調度室調度值班員接到事故報告后，立即向礦長(cháng)辛茂臣和當時(shí)在井下的總工程師于學(xué)洋、地測副總郝正勇、通風(fēng)副總張雪峰等人報告事故，并通知井下人員全部升井，礦救護隊入井救援，隨后按規定向當地監管監察部門(mén)報告事故。12時(shí)05分，救護隊趕到現場(chǎng)，與先期進(jìn)入現場(chǎng)施救人員合力將遇險人員王曉冬救出，并在其附近發(fā)現2名遇難人員。由于突出煤巖充滿(mǎn)工作面巷道，第二集中上山回風(fēng)口以里5m瓦斯濃度80%，二氧化碳濃度5%，救援難度增大。

由市、區兩級黨委政府和吉煤集團、通礦公司組成的事故搶險救援指揮部迅速調集通礦公司救護大隊所屬其他救護隊陸續趕到松樹(shù)鎮煤礦，共有4個(gè)救護中隊的9個(gè)救護小隊參與救援。根據搶險指揮部安排，救護隊員在恢復通風(fēng)、排放瓦斯后，開(kāi)始安設電話(huà)、甲烷傳感器和延長(cháng)刮板輸送機，于16時(shí)開(kāi)始清貨搜尋失蹤人員，至3月7日5時(shí)15分，失蹤人員全部找到，均已遇難，搶險救援工作結束。

當地政府及通礦公司、松樹(shù)鎮煤礦積極開(kāi)展事故善后工作，迅速落實(shí)相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會(huì )穩定。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

4112運輸巷掘進(jìn)工作面位于復雜地質(zhì)構造帶，第一單元45個(gè)區域防突底板穿層抽采瓦斯鉆孔中，有個(gè)別鉆孔控制巷道兩幫距離不符合規定，采取的順層鉆孔補充防突措施未能消除工作面突出危險；未執行該礦班班都要進(jìn)行工作突出危險性預測要求，事故前連續3個(gè)小班未進(jìn)行工作面突出危險性預測；工作面出現煤層變軟、片幫、瓦斯忽大忽小等突出預兆后沒(méi)有認真分析并及時(shí)采取措施；掘進(jìn)工作面片幫、漏頂誘導煤與瓦斯突出。

(二)間接原因。

1.礦井沒(méi)有認真落實(shí)煤礦防突規定和企業(yè)內部防突要求。

一是沒(méi)有嚴格按照區域防突設計進(jìn)行施工。在底板瓦斯專(zhuān)用抽放巷中，施工的瓦斯抽采穿層鉆孔與設計存在偏差，在第一單元45個(gè)抽采鉆孔中有2個(gè)鉆孔沒(méi)有達到控制巷道兩幫至少各15m的規定范圍，不符合《防治煤與瓦斯突出規定》第四十九條第一款的規定。

二是沒(méi)有落實(shí)局部防突要求。事故工作面從3月5日中班起至事故發(fā)生，連續3個(gè)班累計進(jìn)尺3m，現場(chǎng)防突預測工均未按規定進(jìn)行突出危險性預測，沒(méi)有執行該礦班班都要進(jìn)行工作面突出危險性預測的要求，相關(guān)人員對此監督檢查不力。

三是不按防突規定進(jìn)行現場(chǎng)防突預測。事故工作面自掘進(jìn)施工以來(lái)，現場(chǎng)防突預測工不按防突規定測定鉆孔全部鉆屑量和鉆屑瓦斯解吸指標，填寫(xiě)的《采掘工作面突出危險預測記錄》與《防突預測員手冊》記錄的鉆孔深度、鉆屑瓦斯解吸指標不一致，嚴重影響突出預測效果。

2.礦井防突安全技術(shù)管理存在漏洞。

一是未按《防治煤與瓦斯突規定》第六十九條要求，對工作面突出敏感指標和臨界值進(jìn)行試驗確定。

二是沒(méi)有認真落實(shí)瓦斯異常分析制度。事故前工作面瓦斯濃度由原來(lái)的0.09%左右上升到0.51%，瓦斯涌出出現異常，忽大忽小,沒(méi)有嚴格按照該礦制定的通風(fēng)瓦斯分析制度進(jìn)行瓦斯異常分析。

三是對出現的突出預兆沒(méi)有及時(shí)采取有效措施。事故工作面自3月4日開(kāi)始出現煤層變軟和片幫現象，但有關(guān)人員沒(méi)有意識到這是明顯的突出預兆，更沒(méi)有及時(shí)采取停止作業(yè)、撤出人員等有效措施。

3.礦井防突安全教育培訓不到位。

一是對復雜地質(zhì)條件下的高地應力危害認知不足。事故地點(diǎn)位于地塹式復雜地質(zhì)構造區域，煤層變軟，地質(zhì)構造應力疊加，對這種復雜地質(zhì)條件下的高地應力危害認知不足，未能采取針對性消突卸壓措施。

二是防突意識淡化弱化。該礦領(lǐng)導層、管理層，包括技術(shù)層、執行層，防治煤與瓦斯突出的意識淡化弱化，對復雜地質(zhì)構造可能導致突出事故的敏感性不強，對出現的突出預兆麻痹大意、重視不夠。

三是防突知識和能力不足。雖然該礦按規定建立配備了相應的防突機構和人員，但對防治突出的有關(guān)規定標準理解掌握有差距，對先進(jìn)的瓦斯防治技術(shù)了解掌握不足，防治突出的技術(shù)基礎工作薄弱。

4.通礦公司對松樹(shù)鎮煤礦日常防治煤與瓦斯突出工作重視不夠，要求不嚴，隱患排查與安全管理不力，未能及時(shí)糾正該礦存在的沒(méi)有落實(shí)防突規定和要求、防突安全技術(shù)管理有漏洞、防突安全教育培訓不到位等問(wèn)題。

5.吉煤集團對通礦公司和松樹(shù)鎮煤礦區域防突措施落實(shí)、局部防突管理、消除地質(zhì)構造威脅等工作監督指導不力。

6.江源區安監局及駐礦安監站編制的煤礦安全監管