2018年12月18日11時(shí)，甘肅華星煤業(yè)有限公司井下31003準備工作面回風(fēng)巷發(fā)生一起運輸傷亡事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失94.8668萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，12時(shí)50分甘肅華星煤業(yè)有限公司向華亭市安全生產(chǎn)監督管理局進(jìn)行了匯報。13時(shí)45分，華亭市安全生產(chǎn)監督管理局向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局傳真匯報。事故沒(méi)有隱瞞現象。接到事故報告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現場(chǎng)。

2018年12月18日，按照相關(guān)法律法規規定，甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會(huì )同平?jīng)鍪?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全網(wǎng)">安全生產(chǎn)監督管理局，華亭市人民政府、安全生產(chǎn)監督管理局、公安局、總工會(huì )等相關(guān)單位組成了甘肅華星煤業(yè)有限公司“12·18”傷亡事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)，并邀請華亭市人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘察事故現場(chǎng)、調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料和記錄、綜合分析討論，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)礦井基本情況

甘肅華星煤業(yè)有限公司前身為華亭市策底河西鄉聯(lián)辦煤礦，位于華亭市策底鎮，始建于1983年，原設計生產(chǎn)能力6萬(wàn)噸/年，2009年實(shí)施了改擴建，2014年10月24日通過(guò)了安全設施驗收，正式投入生產(chǎn)。礦井核定生產(chǎn)能力45萬(wàn)噸/年，正常涌水量150m3/h，最大涌水量225m3/h,水文地質(zhì)類(lèi)型中等，屬于低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵爆炸性為具有爆炸性。

礦井采用兩斜井、立井綜合開(kāi)拓，主、副井為進(jìn)風(fēng)斜井，回風(fēng)井為立井，采煤方法為走向長(cháng)壁式，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開(kāi)采；通風(fēng)方式為中央分列抽出式；供電系統實(shí)現雙回路供電；安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò )系統運行正常；裝備有束管監測系統，采用黃泥灌漿、注氮防滅火；井下中央水泵房設在1220m水平、1020m水平車(chē)場(chǎng)，均為一級排水。

(二)“三證一照”情況

事故發(fā)生時(shí)，礦井“三證一照”齊全有效。

(三)礦井領(lǐng)導班子成員

總經(jīng)理、礦長(cháng)田東祥，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作;總工程師陳望紅，負責礦井技術(shù)管理工作;生產(chǎn)副礦長(cháng)樊曉林，負責礦井生產(chǎn)管理工作；掘進(jìn)副礦長(cháng)李新清，負責礦井掘進(jìn)工作;安全副礦長(cháng)王德，負責礦井日常安全監督管理工作；機電副礦長(cháng)楊尚，負責礦井機電設備管理工作。

(四)事故發(fā)生時(shí)礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，51004綜放工作面正常生產(chǎn)；51006準備工作面正在安裝支架；31003準備工作面做安裝準備，回風(fēng)巷正在維修巷道；二采區回風(fēng)上山、軌道下山正常掘進(jìn)。

(五)帶班情況

事故發(fā)生當班，帶班礦領(lǐng)導為安全副總兼安檢部部長(cháng)徐忠林，事發(fā)時(shí)正在51006準備工作面巡查。

二、事故地點(diǎn)情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，調查取證、查閱資料，確認事故現場(chǎng)位于31003準備工作面回風(fēng)巷，距回風(fēng)巷口向里546.8米側翻的回柱絞車(chē)處。

(一)事故現場(chǎng)情況

事故現場(chǎng)有一臺JH-20型回柱絞車(chē)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)回柱絞車(chē))側翻在巷道煤壁側，底座一側緊靠煤壁，另一側距巷道右幫1.2米，現場(chǎng)實(shí)測回柱絞車(chē)向前(出繩方向為前)移動(dòng)5米；后方5米處，巷道左側的底角支護錨桿上連接有一根長(cháng)1.8米的40T刮板輸送機鏈條，右側的底角支護錨桿被拔出約1米；右側有一臺從底座上掉落的QBZ-120型磁力啟動(dòng)器(以下簡(jiǎn)稱(chēng)開(kāi)關(guān))，開(kāi)關(guān)底座上有一處明顯血跡，周邊散落有鉗子、活絡(luò )扳手等工具及一頂黑色安全帽、自救器、膠靴；前方5.3米處有1頂紅色安全帽；回柱絞車(chē)滾筒上纏繞有?18.5mm的鋼絲繩，鋼絲繩鉤頭位于回柱絞車(chē)前方291.8米處，連接有解體的75KW調度絞車(chē)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調度絞車(chē))，調度絞車(chē)的滾筒、底座、電機用鋼絲繩串接在一起，底座一側頂在巷道底板巖石上，另一側頂在待回收的皮帶上，兩側緊緊卡死在巷道中間。

(二)巷道情況

31003準備工作面回風(fēng)巷設計長(cháng)度為621米，斷面形狀為梯形，采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護，設計凈寬2.6米，凈高2.8米。從回風(fēng)巷口至事故地點(diǎn)段巷道多處底鼓，底板松軟有浮煤堆積；沿途巷道兩側多處堆積有待回收的帶式輸送機皮帶、連桿、托輥及支護錨桿等物件；巷道內未鋪設軌道。

(三)相關(guān)安全技術(shù)措施規定

1.礦井《31003回風(fēng)巷小絞車(chē)更換運輸、安裝安全技術(shù)措施》規定“安裝絞車(chē)必須打設四根壓柱、兩根戧柱、四根地錨”，“運輸時(shí)，每次只準牽引一件，禁止多件串車(chē)提升運輸”，措施中未明確調度絞車(chē)具體運輸方式。

2.《回柱絞車(chē)使用說(shuō)明書(shū)》規定“絞車(chē)容繩量為170m，使用?24.5mm鋼絲繩”。

3.礦井《小絞車(chē)安裝使用前驗收管理規定》規定“對新安裝的小絞車(chē)、停運恢復使用的小絞車(chē)使用前，必須組織相關(guān)單位進(jìn)行現場(chǎng)驗收”。

三、事故經(jīng)過(guò)、搶險救援及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年12月18日6時(shí)15分，掘進(jìn)一隊隊長(cháng)寧廷華主持召開(kāi)班前會(huì )，班長(cháng)王會(huì )勤，崔靈利等五人參加會(huì )議。會(huì )上安排當班任務(wù)是將31003準備工作面回風(fēng)巷的調度絞車(chē)拖運到里端回柱絞車(chē)處，并強調了安全注意事項。

8時(shí)15分，王會(huì )勤、崔靈利等五人與上一班進(jìn)行了交接。王會(huì )勤等人到達31003回風(fēng)巷回柱絞車(chē)處更換了絞車(chē)對輪銷(xiāo)子。崔靈利負責開(kāi)回柱絞車(chē)；王會(huì )勤、周強、吳正國到要拖運的調度絞車(chē)處負責掛滑輪，觀(guān)察物件運輸；任玉俊負責發(fā)信號，10時(shí)50分調度絞車(chē)卡在巷道巖幫和待回收的皮帶之間，任玉俊立即發(fā)停車(chē)信號，但是回柱絞車(chē)沒(méi)有及時(shí)停，待停車(chē)后隊長(cháng)寧廷華進(jìn)去看情況，并安排王會(huì )勤等人掛滑輪。當寧廷華快到回柱絞車(chē)處時(shí)，向崔靈利晃燈示意不要啟動(dòng)回柱絞車(chē)，此時(shí)在外面的王會(huì )勤等人誤認為寧廷華已到回柱絞車(chē)處，隨即發(fā)送了開(kāi)車(chē)信號，崔靈利啟動(dòng)了絞車(chē)，突然回柱絞車(chē)急速前移帶動(dòng)開(kāi)關(guān)砸向崔靈利，同時(shí)致使寧廷華受傷。

(二)搶險救援過(guò)程

事故發(fā)生后，寧廷華強忍疼痛先后兩次打回柱絞車(chē)信號鈴求救，王會(huì )勤、周強、任玉俊、吳正國四人聽(tīng)到信號后立即趕到事故地點(diǎn)，看到崔靈利背靠巷幫坐在側翻的回柱絞車(chē)旁邊，開(kāi)關(guān)壓在他的右側胸部；寧廷華側躺在回柱絞車(chē)前方約五、六米處。周強搬開(kāi)壓在崔靈利胸部的開(kāi)關(guān)，和吳正國用木板制作了簡(jiǎn)易擔架，同時(shí)王會(huì )勤向調度室電話(huà)匯報，接到報告后，調度室立即向礦長(cháng)田東祥等人匯報并啟動(dòng)應急預案。11時(shí)34分，王會(huì )勤、吳正國、周強、任玉俊將崔靈利抬至井底車(chē)場(chǎng)護送升井，隨即被送往華煤總醫院搶救。12時(shí)08分徐忠林、工人盧西濤等人將寧廷華用簡(jiǎn)易擔架抬至井底車(chē)場(chǎng)護送升井，隨即被送往華煤總醫院救治。12時(shí)30分崔靈利經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

傷亡人員基本情況：

(三)對本次事故應急處置的評估

通過(guò)分析本次事故搶險救援工作及現場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過(guò)，事故調查組認為：應急響應及時(shí)、處置措施得當、救援組織基本得力。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，甘肅華星煤業(yè)有限公司積極進(jìn)行事故的善后處理和遇難者及傷者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規定，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

四、事故原因、類(lèi)別及性質(zhì)

(一)直接原因

掘進(jìn)一隊職工崔靈利違章站在31003回風(fēng)巷回柱絞車(chē)右前側無(wú)證操作，拖拽物件卡阻，絞車(chē)突然前移側翻，致使崔靈利被絞車(chē)開(kāi)關(guān)砸傷致死。

(二)間接原因

1.31003回風(fēng)巷回柱絞車(chē)安裝、驗收不符合規定。一是回柱絞車(chē)僅安設四根壓柱，底座前方安設一根地錨，后方連接在巷道底角支護錨桿上，不符合礦井規定。二是回柱絞車(chē)使用前未經(jīng)驗收。

2.現場(chǎng)作業(yè)人員違章運輸。一是現場(chǎng)運輸時(shí)將解體的調度絞車(chē)滾筒、底座用鋼絲繩串接在一起拖拽，違反礦井規定。二是運輸時(shí)未清理回收巷道內的雜物及設備。

3.礦井現場(chǎng)安全管理、隱患排查治理不到位。一是在事故當班運輸調度絞車(chē)過(guò)程中，跟班隊長(cháng)對“三違”行為未及時(shí)制止。二是事故當班跟班礦領(lǐng)導、安檢員均未到現場(chǎng)進(jìn)行監督檢查，對“三違”行為未及時(shí)發(fā)現并有效制止。三是31003回風(fēng)巷回柱絞車(chē)于2018年12月17日夜班已安裝好并投入使用，至事故發(fā)生時(shí)礦井未及時(shí)發(fā)現并排除回柱絞車(chē)固定不牢靠的安全隱患。

4.礦井崗位責任制、操作規程、安全技術(shù)措施制定不完善、不落實(shí)。一是礦井未制定回柱絞車(chē)司機崗位責任制和操作規程；制定的《31003回風(fēng)巷小絞車(chē)更換運輸、安裝安全技術(shù)措施》存在多處錯誤、漏洞，未明確具體運輸方式。二是規程措施宣貫學(xué)習不到位，當班現場(chǎng)作業(yè)人員未學(xué)習過(guò)措施，對