貴州盤(pán)江精煤股份有限公司金佳礦“1·22”頂板事故調查報告
貴州盤(pán)江精煤股份有限公司金佳礦“1·22”頂板事故調查報告
2018年1月22日9時(shí)18分，貴州盤(pán)江精煤股份有限公司金佳礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)金佳礦)金一采區11224切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失134.4萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，金佳礦瞞報該起事故。2018年1月23日，貴州煤礦安全監察局接到群眾舉報，金佳礦金一采區1月22日9時(shí)30分發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡。1月25日，貴州煤礦安全監察局、貴州煤礦安全監察局水城監察分局、盤(pán)州市安全生產(chǎn)監督管理局聯(lián)合到金佳礦對該舉報進(jìn)行核查，經(jīng)查舉報確實(shí)。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，1月26日，成立了由貴州煤礦安全監察局水城監察分局牽頭，盤(pán)州市安全生產(chǎn)監督管理局、監察局、能源局、公安局、總工會(huì )等單位參加的金佳礦“1·22”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請盤(pán)州市人民檢察院對事故開(kāi)展調查工作。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)調查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦基本情況。
金佳礦位于盤(pán)州市翰林街道辦境內，隸屬盤(pán)江精煤股份有限公司，為證照齊全的生產(chǎn)礦井，設計生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年。
礦區面積41.674平方公里，區內主采煤層為3、7、9、17、18-1、18、22號。主采煤層均為突出煤層；9號層煤的自燃傾向性為自燃，其它主采層煤的自燃傾向性為不易自燃；煤塵均有爆炸性。水文地質(zhì)類(lèi)型中等。
礦井現有金一采區、金二采區。采用平硐斜井聯(lián)合開(kāi)拓，中央分列抽出式通風(fēng)，帶式輸送機作為主運輸，絞車(chē)和單軌吊作為輔助運輸，雙回路供電，放炮和綜掘機掘進(jìn)，U型棚和錨網(wǎng)索支護，走向長(cháng)壁后退式綜合機械化開(kāi)采。
事故發(fā)生時(shí)，井下布置有11173、1177、12170、1295四個(gè)綜采面，11224回風(fēng)巷、11224切眼、212運輸石門(mén)、213回風(fēng)石門(mén)、12223回風(fēng)巷、12223運輸巷、1217回風(fēng)巷、1217運輸巷、1298回風(fēng)巷九個(gè)掘進(jìn)工作面。
金佳礦設置有以礦長(cháng)和礦黨委書(shū)記為組長(cháng)、副礦級領(lǐng)導為副組長(cháng)、副總工程師和12個(gè)二級單位的主要負責人為成員的安全工作領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設安檢科等11個(gè)安全管理職能機構。其中礦長(cháng)陳發(fā)海，負責全礦安全生產(chǎn)管理；礦黨委書(shū)記馮四德，負責全礦黨群及宣傳和監督礦行政貫徹執行黨的安全生產(chǎn)方針的管理；安全副礦長(cháng)喻洪能，負責安全監督管理；總工程師王明仲，負責“一通三防”、防突、防治水及技術(shù)安全管理；楊剛，負責生產(chǎn)安全管理；何希江，負責機電運輸管理。
安檢科負責全礦安全生產(chǎn)監督、落實(shí)管理。全科在冊人員26人，科長(cháng)1名、黨支部書(shū)記1名、副科長(cháng)5名、專(zhuān)職安全員7人、其它職工12名。其中：科長(cháng)楊朝令，負責全科行政管理；黨支部書(shū)記舒亞莎，負責黨務(wù)及培訓；副科長(cháng)張安輝，負責金一采區安全管理；副科長(cháng)劉華榮，負責金二采區安全管理；副科長(cháng)王斌，負責開(kāi)拓安全管理；副科長(cháng)王偉，負責技術(shù)和調度管理；副科長(cháng)宋彪，負責地面安全管理。安檢科每個(gè)班安排2名專(zhuān)職安全員分別負責1個(gè)采區的安全監管巡查工作。
金一采區領(lǐng)導班子分工：區黨支部書(shū)記駱秀恒，負責全區的黨群工作；副區長(cháng)吳拾忠，主持全區安全生產(chǎn)管理；生產(chǎn)副區長(cháng)何建宏，負責全區生產(chǎn)安全工作，分管掘六隊等四個(gè)掘進(jìn)隊；采煤副區長(cháng)李方進(jìn)，負責采煤管理，分管采煤一隊；采煤副區長(cháng)趙彥飛，負責采煤管理，分管采煤二隊；技術(shù)副區長(cháng)陳元，負責全區技術(shù)管理，分管技術(shù)室；機電副區長(cháng)龍?chǎng)?，負責全區機電運輸管理，分管機電一隊、機電二隊、綜合隊；工會(huì )主席兼經(jīng)營(yíng)副區長(cháng)孫國志，負責采區工會(huì )及經(jīng)營(yíng)管理，分管經(jīng)營(yíng)班；帶班副區長(cháng)金良櫟、莫基慶，負責0點(diǎn)班和4點(diǎn)班的帶班工作。采區的各采掘工作面現場(chǎng)施工隊組負責人兼安全員。
(二)事故區域情況。
11224切眼掘進(jìn)工作面作業(yè)規程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)作業(yè)規程)于2017年7月20日經(jīng)礦總工程師組織會(huì )審并通過(guò)，11224切眼更改巷道斷面的安全技術(shù)措施于2017年12月9日經(jīng)礦副總工程師組織會(huì )審并通過(guò)。
11224切眼掘進(jìn)工作面設計長(cháng)度154米，施工單位為掘六隊，2017年12月12日開(kāi)始掘進(jìn)，至事故發(fā)生共計掘進(jìn)74.2米。
11224切眼掘進(jìn)工作面布置在22號煤層中，采用放炮掘進(jìn)，人工出渣。巷道斷面為凈寬4.5米、凈高2.5米的矩形斷面，凈斷面積11.25平方米。頂板永久支護采用錨桿+鋼筋網(wǎng)+錨索，錨桿間排距為0.8×0.8米，錨索間排距為1.6×1.6米；頂板臨時(shí)支護采用錨桿+鋼筋網(wǎng)，錨桿間排距為1.6×0.8米。11224切眼作業(yè)順序為準備、敲幫問(wèn)頂、打眼、檢查瓦斯、裝藥聯(lián)線(xiàn)、站崗截人、檢查瓦斯、放炮、檢查瓦斯、臨時(shí)支護、永久支護、出矸、文明生產(chǎn)、交接班。臨時(shí)支護的順序為敲幫問(wèn)頂、掛網(wǎng)、施工點(diǎn)錨桿、施工護壁臨時(shí)支護。
調查中發(fā)現，11224掘進(jìn)工作面炮后的渣較多，常出現先清渣后做臨時(shí)支護的情況。
二、盤(pán)州市安全生產(chǎn)監督管理局日常安全監管情況
盤(pán)州市安全生產(chǎn)監督管理局2017年以來(lái)按計劃每月至少到金佳礦檢查一次，派駐金佳礦安監員為楊坤。楊坤兼有扶貧工作任務(wù)，2018年1月10日楊坤從駐樟木樹(shù)煤礦調到金佳礦駐礦至1月21日，正常開(kāi)展駐礦的工作，1月22日至24日，楊坤在翰林街道辦小關(guān)村開(kāi)展扶貧工作。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2018年1月22日0時(shí)，掘六隊當班出勤7人，由跟班副隊長(cháng)李起云召開(kāi)班前會(huì )，當班工作安排是正常掘進(jìn)。0時(shí)40分左右7人入井，1時(shí)40分左右，7人先后到達11224切眼掘進(jìn)工作面，上個(gè)班的部分錨索還未打，渣已出完。李起云帶領(lǐng)工人補打錨索，錨索打完后，打炮眼，7時(shí)50分左右放的炮，8時(shí)30分左右7人回到11224切眼掘進(jìn)工作面開(kāi)展臨時(shí)支護工作，網(wǎng)掛好后，準備打點(diǎn)錨，由于炮后產(chǎn)生的渣較多，架不上錨桿機，現場(chǎng)作業(yè)人員決定先出一部分渣，再架錨桿機打點(diǎn)錨。9時(shí)18分，頂板冒落下三塊不規則的矸石，其中一塊(最長(cháng)處0.6米，最寬處0.5米，最厚處0.2米)砸在在無(wú)臨時(shí)支護地段出渣的蔣平安頭部，當場(chǎng)將蔣平安砸昏。
(二)搶險救援經(jīng)過(guò)及善后情況。
2018年1日22時(shí)9時(shí)18分，蔣平安被冒落的矸石砸昏后，掘六隊的工友立即將其救出，并抬到臨時(shí)擔架上往地面運，一路有其它隊組工友參與運送，10時(shí)12分工友們將蔣平安送上盤(pán)江控股集團有限公司總醫院的救護車(chē)，10時(shí)34分蔣平安在送往醫院的途中死亡，致此搶險救援工作結束。善后工作按相關(guān)要求進(jìn)行了妥善處理。
(三)事故發(fā)生時(shí)間。
經(jīng)調查取證，確認事故發(fā)生時(shí)間為2018年1月22日9時(shí)18分。
(四)事故報告經(jīng)過(guò)。
2018年1月22日9時(shí)20分，金一采區值班調度員封舟奎接到掘六隊跟班副隊長(cháng)李起云匯報，本隊職工蔣平安被頂板冒落下的矸石砸傷頭部昏倒。9時(shí)21分，封舟奎向礦值班調度員黃波匯報了此情況，接著(zhù)分別向金一采區的領(lǐng)導匯報。9時(shí)28分向生產(chǎn)副礦長(cháng)楊剛(礦長(cháng)在外期間，臨時(shí)負責全礦安全生產(chǎn)工作)匯報，接著(zhù)分別向礦其它領(lǐng)導匯報。
(五)事故瞞報情況。
楊剛接到事故報告后，未安排礦方人員及時(shí)如實(shí)向盤(pán)州市相關(guān)部門(mén)匯報，自己也未向相關(guān)部門(mén)匯報，直到2018年1月25日，貴州煤礦安全監察局、貴州煤礦安全監察局水城監察分局、盤(pán)州市安全生產(chǎn)監督管理局到金佳礦核查群眾舉報，才承認金佳礦發(fā)生了“1·22”頂板事故。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
11224切眼掘進(jìn)工作面頂板冒落矸石，將在空頂下作業(yè)的工人蔣平安砸傷致死。
(二)間接原因。
1、掘六隊未按作業(yè)規程規定的炮后先支護，后出渣的工序開(kāi)展工作，造成空頂作業(yè)。
2、11224切眼掘進(jìn)工作面的安全員為掘六隊當班跟班隊長(cháng)李起云兼任，未起到安全監督的作用。
3、金一采區及安監科未認真督促、檢查掘六隊執行作業(yè)規程在頂板管理方面的規定。
(三)事故性質(zhì)。
五、對事故單位及責任人的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議。
1、蔣平安，金佳礦掘六隊職工。違章在空頂下作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。
2、李起云，金佳礦掘六隊跟班隊長(cháng)兼安全員。未及時(shí)制止現場(chǎng)職工的違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。
3、王旭東，金佳礦金一采區掘六隊隊長(cháng)，未認真指揮本隊職工按作業(yè)規程的規定開(kāi)展頂板管理工作，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.8萬(wàn)元罰款。
4、何建宏，中共黨員，金佳礦金一采區生產(chǎn)副區長(cháng)，分管掘六隊。未認真督促掘六隊按作業(yè)規程的規定開(kāi)展頂板管理工作，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.8萬(wàn)元罰款。
5、吳拾忠，中共黨員，金佳礦金一采區副區長(cháng)，主持金一采區全面工作。未認真督促掘六隊按作業(yè)