宜章縣漿水榮福煤炭有限公司榮福煤礦“3·28”較大頂板事故調查報告

2017年3月28日12時(shí)51分，郴州市宜章縣漿水榮福煤炭有限公司榮福煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“榮福煤礦”)發(fā)生較大頂板事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失669.8萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，湖南煤礦安全監察局會(huì )同郴州市人民政府組成了事故調查組。事故調查組由湖南煤礦安全監察局、郴州市人民政府、郴州監察分局、郴州市監察局、安監局、公安局、總工會(huì )和宜章縣人民政府派人組成，并邀請郴州市人民檢察院派員參加了事故調查工作。同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行了事故技術(shù)鑒定。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察，調查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故瞞報情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠榮福煤礦概況。榮福煤礦位于郴州市宜章縣漿水鄉漿水村境內，原為廣東省梅田礦務(wù)局三礦，1999年破產(chǎn)移交給宜章縣人民政府。2000年底改制為宜章縣榮福煤礦。2013年底更名為宜章縣漿水榮福煤炭有限公司榮福煤礦。共有股東10人，股本金3500萬(wàn)元，其中王勇軍出資1240萬(wàn)元、占35.43%，黃生學(xué)出資773.2萬(wàn)元、占22.09%；黃費建出資370萬(wàn)元、占10.57%；黃生紅出資198.5萬(wàn)元、占5.67%；李其中出資140萬(wàn)元、占4.00%；黃永紅出資117萬(wàn)元、占3.34%；黃光明出資106.75萬(wàn)元、占3.05%；黃樹(shù)平出資90萬(wàn)元、占2.57%；黃大陸出資46.5萬(wàn)元、占1.33%；其它散股出資418.05萬(wàn)元、占11.95%。在冊從業(yè)人員238人。

王勇軍任董事長(cháng)，因其他原因不在煤礦負責具體事務(wù)，委托股東黃費建履行董事長(cháng)職責；黃永紅任礦長(cháng)兼法定代表人，曾志輝任總工程師，黃攀科任安全副礦長(cháng)，彭道方任生產(chǎn)副礦長(cháng)，黃劍任防突副礦長(cháng)，楊新華任機電副礦長(cháng)。股東黃生學(xué)負責財務(wù)管理工作；股東黃光明負責機電運輸工作；股東黃生紅負責采購工作；股東黃大陸負責經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售工作；股東黃樹(shù)平和李其中沒(méi)有參與煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

礦井核定生產(chǎn)能力9萬(wàn)t/a，證照均在有效期內，但安全生產(chǎn)許可證于2016年12月20日因存在重大事故隱患，被湖南煤礦安全監察局郴州監察分局暫扣，至事故發(fā)生時(shí)尚未返還。

煤礦正常生產(chǎn)作業(yè)采用“三·八”作業(yè)制：晚班0:00～8:00 ；早班8:00～16:00；中班16:00～24:00。

㈡礦井開(kāi)采情況。礦井含煤6層，主采12-2煤層，煤層傾角44°，煤層平均厚度5.37m，以粉末狀結構為主，賦存較穩定。直接頂以粉砂巖為主，次為粉砂質(zhì)泥巖和砂巖，粉砂質(zhì)泥巖較松軟，易風(fēng)化破碎，老頂為中～細石英砂巖。底板一般為中～細石英砂巖，部分為粉砂質(zhì)泥巖，厚度薄，以偽底出現。

礦井采用斜井開(kāi)拓方式，共有主、副斜井和南、北風(fēng)井及專(zhuān)用排水井等5個(gè)井筒。分南北兩翼開(kāi)采，劃分為四個(gè)水平，第一水平+120m，第二水平+50m，第三水平±0m，第四水平-50m。第一、二、三水平已采完，目前開(kāi)采-50m水平，布置有49123回采工作面、45124回采工作面、42124回采工作面。采煤方法采用水平分層采煤，全部垮落法管理頂板，遠距離爆破落煤。

礦井采用兩翼對角式通風(fēng)方式，機械抽出式通風(fēng)方法?？傔M(jìn)風(fēng)量為2967m3/min，總回風(fēng)量為3180m3/min。

礦井屬煤與瓦斯突出礦井，絕對瓦斯涌出量為4.232m3/min，相對瓦斯涌出量為33.246m3/t。12-2煤層無(wú)煤塵爆炸危險性，屬自燃煤層，發(fā)火周期為4～6個(gè)月。水文地質(zhì)條件屬簡(jiǎn)單類(lèi)型。

礦井采用雙回路供電。建立了地面瓦斯抽放系統。裝備了安全監控、人員位置監測、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救和通訊聯(lián)絡(luò )六大系統。但人員位置監測系統主機于2017年1月初因故障，送廠(chǎng)家維修，至事故發(fā)生時(shí)仍未修復好，不能運行。

㈢防滅火管理。榮福煤礦在地面井口附近建有240m3消防水池，安裝φ54mm主管路經(jīng)由副斜井井筒延接至各水平，再用φ25mm支管路延接至各采區和工作面。

榮福煤礦沒(méi)有編制礦井防滅火專(zhuān)項設計。礦井編制了預埋50mm管路向煤層及采空區注水及鉆孔注水的防滅火措施，但沒(méi)有落實(shí)。

㈣煤礦建設情況。榮福煤礦為規劃升級擴能礦井，由9萬(wàn)t/a擴能到15萬(wàn)t/a。沒(méi)有按規定申報技術(shù)改造初步設計和安全設施設計。

㈤違法生產(chǎn)情況。榮福煤礦于2016年8月24日被宜章縣人民政府責令停產(chǎn)整頓以來(lái)，一直未經(jīng)驗收合格，解除停產(chǎn)整頓。特別是2016年12月20日被暫扣安全生產(chǎn)許可證后，仍違法組織生產(chǎn)，其中49123回采工作面至2017年1月8日煤礦春節放假時(shí)已回采57m。

按照郴州市安全生產(chǎn)監督管理局、湖南煤礦安全監察局郴州監察分局《關(guān)于切實(shí)加強春節后煤(石墨)礦復工復產(chǎn)有關(guān)工作的通知》(郴安監字〔2017〕5號)要求，該礦不得進(jìn)行井下采掘作業(yè)。

2017年2月5日煤礦開(kāi)工，至2月14日，煤礦進(jìn)行新工人招收和職工健康檢查，準備復工。因“兩會(huì )”召開(kāi)，煤礦再次放假。3月15日煤礦召開(kāi)全體大股東會(huì )議，經(jīng)股東大會(huì )研究，礦長(cháng)黃永紅決定，煤礦于3月16日起恢復井下生產(chǎn)、維修作業(yè)。共安排了3個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，其中綜采隊在45采區-50石門(mén)掘進(jìn)采煤。維修隊在42采區清理維修。采三隊在49采區清理維修，3月25日，進(jìn)入49123回采工作面(-15m標高煤巷)維修，至28日晚班該巷共修理13m。3月24日，榮福煤礦擅自啟封火工用品，并于24日、25日分3次共領(lǐng)用炸藥288kg，雷管600發(fā)，用于違法生產(chǎn)。至事故發(fā)生時(shí)，違法出煤377.1t。

㈥事故地點(diǎn)概況。事故發(fā)生在-50m水平49123回采工作面(-15m標高煤巷)距迎頭3～4m處。

1.49123回采工作面情況。49123回采工作面位于井田南翼，開(kāi)采標高為±0～-50m。南端為井田邊界，北為47采區邊界，下部為49124工作面(-20m煤巷，未布置)。設計走向長(cháng)140m，采高5m，平均煤厚4.5m，煤層傾角65o，頂板為細粒砂巖，厚度0.8～1.2m，底板為砂巖，厚度6m。

49采區-10m區段平巷以上于2016年10月中旬已全部回采結束。停采位置設置了一個(gè)木垛，外設木板密閉。10月28日開(kāi)始在-20m～-10m的煤上山中部往北開(kāi)門(mén)布置49123回采工作面(-15m標高煤巷)，掘進(jìn)到52m處時(shí)掘煤上山與-10m預留的煤平巷貫通，形成此巷北翼回風(fēng)系統，再往北掘進(jìn)22m停掘，共計74m。49123回采工作面(-15m標高煤巷)于2016年12月3日開(kāi)始回采，至2017年1月8日已回采57m。

49123回采工作面-15m標高煤巷采用11#工字鋼架梯形棚支護，頂梁長(cháng)1.4m，棚腿長(cháng)2m，采用手推車(chē)運輸煤炭，使用YBT-11型局部通風(fēng)機供風(fēng)。

2016年11月28日，榮福煤礦編制了《宜章縣漿水榮福煤礦49123回采工作面作業(yè)規程》，總工曾志輝組織相關(guān)人員進(jìn)行了會(huì )審，礦長(cháng)黃永紅批準，于2016年12月2日執行。由采三隊負責。該隊13人中有12參加了作業(yè)規程學(xué)習和考試。作業(yè)規程沒(méi)有明確采煤方法和采煤期限，實(shí)際上采用國家明令禁止的巷道式放頂煤的采煤方法。

2017年2月12日，榮福煤礦編制了《49采區-15北煤平巷、-15～-10通風(fēng)煤上山及3號鉆場(chǎng)-20見(jiàn)煤點(diǎn)～-15煤上山維修安全技術(shù)措施》，由礦長(cháng)黃永紅批準，并組織49123工作面作業(yè)人員學(xué)習、貫徹。

2.49采區防滅火情況。49采區-10m區段平巷以上回采完畢后，未按要求在45天內進(jìn)行永久性封閉，只是在巷道兩端設置木垛護巷及簡(jiǎn)易木板密閉措施，形成采空區兩道漏風(fēng)通道，引起采空區殘余煤矸自燃。

同時(shí)在±0m水平底板巖巷布置了5個(gè)注水鉆孔，由采三隊隊長(cháng)黃永軍負責定期向采空區注水。但因巷道有淋水，影響作業(yè)，作業(yè)人員隨意關(guān)閉注水閥門(mén)。通風(fēng)部門(mén)曾向礦長(cháng)黃永紅反映，安全副礦長(cháng)黃攀科在日常檢查中多次發(fā)現，均未采取措施，制止隨意關(guān)閉注水閥門(mén)的行為。

㈦安全監督管理情況

1.宜章縣安監局。宜章縣安監局2016年由煤炭行業(yè)基礎管理組負責榮福煤礦的日常安全監管工作。組長(cháng)為張經(jīng)盛(副局長(cháng)，2017年2月按宜章縣有關(guān)規定已離開(kāi)副局長(cháng)崗位)，李志剛為榮福煤礦監管聯(lián)系人。2017年2月宜章縣安監局分兩個(gè)片組對煤礦進(jìn)行監管，其中第二組負責榮福煤礦日常安全監管工作。組長(cháng)為黃教文，歐陽(yáng)忱為榮福煤礦監管聯(lián)系人。

2016年8月11日，宜章縣安監局對榮福煤礦下達了停產(chǎn)整頓的行政處罰決定書(shū)。8月24日，宜章縣人民政府下達了縣長(cháng)督辦卡，要求榮福煤礦立即停產(chǎn)整頓。宜章縣安監局沒(méi)有按規定通報公安、電力等部門(mén)(單位)，要求控制其火工品供應、限制供電。

2016年8月至12月，宜章縣安監局共對榮福煤礦監管并下達執法文書(shū)8批次。其中，9月22日，宜章縣安監局在檢查中發(fā)現榮福煤礦違法組織生產(chǎn)，未對其違法組織生產(chǎn)的行為進(jìn)行行政處罰。

2016年12月27日，宜章縣安委辦向漿水鄉人民政府轉發(fā)了《湖南煤礦安全監察局郴州監察分局關(guān)于加強督辦煤礦重大事故隱患治理的函》，同時(shí)宜章縣安監局對漿水鄉安監站、榮福煤礦下達了《關(guān)于繼續對漿水鄉榮福煤礦責令停產(chǎn)整改的通知》，責令榮福煤礦停產(chǎn)到位。

2017年1月，宜章縣人民政府下達了《關(guān)于春節放假和“兩會(huì )”期間封存或收繳礦山企業(yè)火工產(chǎn)品的函》。漿水鄉派出所于1月底將榮福煤礦火工用品進(jìn)行封存，2月23日、3月23日，兩次到礦檢查時(shí)，火工用品封條均完整。

2.漿水鄉人民政府。漿水鄉人民政府對榮福煤礦實(shí)行屬地管理。漿水鄉安監站負責漿水鄉安全生產(chǎn)綜合監管工作。2016年6月至12月，漿水鄉安監站對榮福煤礦實(shí)行下井安全檢查，共對該礦的安全隱患下達執法文書(shū)共12批。

2016年12月22日，宜章縣人民政府下達了《關(guān)于明確宜章縣煤礦安全生產(chǎn)駐礦盯守領(lǐng)導及監管責任人的通知》(宜政辦函〔2016〕131號)要求：“縣級領(lǐng)導督促檢查到位；縣級監管人員巡查檢查到位；鄉鎮派人24小時(shí)駐礦盯守到位?！?/p>

2017年2月10日，漿水鄉人民政府任命鄉黨委委員、副鄉長(cháng)周海華為榮福煤礦駐礦領(lǐng)導，鄧海洋、彭小兵、黃細路為駐礦干部。3月21日，鄉安監站到榮福煤礦突擊下井檢查，未發(fā)現有生產(chǎn)情況。3月23日，漿水鄉召開(kāi)會(huì )議，將榮福煤礦駐礦盯守人員調整為鄧海洋、黃細路。駐礦盯守人員從3月17日起每天只到礦簽到，但隨后就離開(kāi)該礦。

二、事故發(fā)生與搶救經(jīng)過(guò)

㈠事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。3月28日八點(diǎn)班(早班)，榮福煤礦由總工程師曾志輝下井帶班，當班共27人下井作業(yè)。其中安全大檢查9名管理人員(包括帶班礦領(lǐng)導曾志輝)，綜采隊45124工作面5人，維修隊42124工作面4人，采三隊49123工作面5人，探放水及運輸工3人，機修工1人。

采三隊隊長(cháng)黃永軍安排值班長(cháng)兼安全員、瓦檢員賀長(cháng)華和葉雄金、雷愛(ài)國、雷勝云、歐前進(jìn)等5人負責49123工作面(-15m標高煤平巷)維修，更換受壓折彎變形的工字鋼支架。賀長(cháng)華和雷勝云負責當頭維修作業(yè)，雷愛(ài)國、葉雄金負責運送材料和裝運煤矸，歐前進(jìn)負責在-50m水平49采區溜煤眼放煤。

8時(shí)，賀長(cháng)華等5人下井。8時(shí)30分，歐前進(jìn)到達-50m水平49采區溜煤眼處，其他4人進(jìn)入49123回采工作面(-15m標高煤平巷)作業(yè)。

9時(shí)，總工程師曾志輝、通風(fēng)技術(shù)員唐和平及采三隊隊長(cháng)黃永軍到49采區檢查。先檢查了±0m、-5m回風(fēng)巷，沒(méi)有發(fā)現有異常情況，-5m回風(fēng)巷CO傳感器沒(méi)有報警。然后就到49123回采工作面(-15m標高煤平巷)檢查。唐和平用便攜式氣體檢測儀檢查當頭，甲烷濃度為0.2%，CO濃度為0，迎頭1座櫨(2m)鋼棚支護完好，抬櫨支護未變形，第2座櫨(3～4m)抬櫨受壓嚴重，棚梁、棚腿已斷，金屬棚梁彎曲變形。賀長(cháng)華和雷勝云就地休息，雷愛(ài)國、葉雄金正在運送坑木。當即要求賀長(cháng)華等人先更換抬櫨，替換彎曲變形的金屬棚梁，離開(kāi)該工作面。10時(shí)，唐和平和黃永軍升井。曾志輝就去45采區檢查。

13時(shí)，在-50m運輸巷放煤的歐前進(jìn)發(fā)現葉雄金、雷愛(ài)國兩名灼傷人員相互攙扶著(zhù)來(lái)到-50m 水平49采區溜煤眼處，并對他說(shuō)“發(fā)生事故了，快打電話(huà)，我們被燒傷了，賀長(cháng)華未出來(lái)，快去看看”，歐前進(jìn)立即爬上事故地點(diǎn)去查看情況，在49123工作面(-15m標高煤平巷)開(kāi)門(mén)處發(fā)現受傷的雷勝云，再往前尋找，因賀長(cháng)華被垮落的煤堆掩埋，也沒(méi)有找到。歐前進(jìn)想清理煤矸救人，但由于煤堆溫度高不能靠近施救。13時(shí)15分，歐前進(jìn)返回-50m大巷向礦調度室匯報了事故情況，之后就跑到臨近的45124工作面，請該區域的綜采隊作業(yè)人員一起去搶救。隨后綜采隊作業(yè)人員一起趕往事故地點(diǎn)參與救援。

㈡應急處置情況。13時(shí)15分，礦調度室調度員唐雙同接到事故求救電話(huà)后，立即向礦領(lǐng)導報告。生產(chǎn)副礦長(cháng)彭道方帶人井下現場(chǎng)搶險，礦長(cháng)黃永紅負責救治傷員，其他人員協(xié)助。負傷的雷愛(ài)國、葉雄金、雷勝云在其他工人的幫助下先后于13時(shí)35分、14時(shí)自行出井，隨后被送往湘南學(xué)院附屬醫院進(jìn)行救治。