2019年4月1日4時(shí)25分，華亭煤業(yè)大柳煤礦有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大柳煤礦)洗選廠(chǎng)302膠帶輸送機機頭溜煤槽內發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失98.66萬(wàn)元。

2019年4月1日，按照相關(guān)法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會(huì )同平?jīng)鍪袘?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦管理">管理局、崇信縣公安局依法成立了大柳煤礦“4·1”傷亡事故調查組。崇信縣人民檢察院應邀派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調查報告?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)華亭煤業(yè)集團有限責任公司概況

華亭煤業(yè)集團有限責任公司成立于2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產(chǎn)總額137.56億元。礦區總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個(gè)煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲量10.9億噸。公司現有9對生產(chǎn)礦井和1對基建礦井，核定生產(chǎn)能力1980萬(wàn)噸/年。

(二)礦井概況

大柳煤礦位于甘肅省平?jīng)鍪谐缧趴h新窯鎮境內，隸屬于華亭煤業(yè)集團有限責任公司，礦井核定生產(chǎn)能力為240萬(wàn)噸/年，為安全生產(chǎn)標準化二級礦井。礦井開(kāi)拓方式為立井開(kāi)拓，通風(fēng)方式為中央并列抽出式，低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性，采煤工藝為綜合機械化采煤，采掘作業(yè)地點(diǎn)有2401(B)綜放工作面、1404大采高自動(dòng)化采煤工作面，1405進(jìn)、回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

(三)洗選廠(chǎng)基本情況

大柳煤礦洗選廠(chǎng)是大柳礦井配套項目，2012年5月正式投入生產(chǎn)，設計洗選能力240萬(wàn)噸/年。生產(chǎn)系統主要包括原煤倉、原煤準備車(chē)間、主洗車(chē)間、濃縮車(chē)間、干燥車(chē)間、產(chǎn)品倉。全廠(chǎng)所有設備操作集中在集控室內完成，集中控制系統對洗選廠(chǎng)主要設備運行狀況、各種報警自動(dòng)進(jìn)行監視、控制。大小設備共計400臺左右，其中膠帶輸送機共計28臺。

井下原煤自主井提升至地面后，經(jīng)過(guò)原煤準備車(chē)間初次篩分、破碎后，將原煤運至主廠(chǎng)房6樓的301膠帶輸送機。301膠帶輸送機機頭溜煤槽為人字形溜煤槽，煤流經(jīng)出料端北側溜煤槽進(jìn)入303原煤分級篩，而后進(jìn)入主洗車(chē)間入洗流程；當主洗車(chē)間出現故障，影響洗選時(shí)，為保證井下生產(chǎn)，煤流需入原煤倉。煤流先經(jīng)301膠帶輸送機機頭出料端南側溜煤槽進(jìn)入302膠帶輸送機機尾，后經(jīng)302膠帶輸送機機頭溜煤槽進(jìn)入221膠帶輸送機，運輸至原煤倉。302膠帶輸送機自北向南走向，全長(cháng)18米，帶速2.5米/秒，帶寬1米，配套電機22KW。

(四)礦井安全管理機構情況

許強任大柳煤礦經(jīng)理、黨委副書(shū)記，馬永紅任黨委書(shū)記、副經(jīng)理，李治祥任總工程師，趙云飛任黨委委員、生產(chǎn)副經(jīng)理，分管職工培訓工作，楊帆任黨委委員、安全副經(jīng)理，張兆巍任黨委委員、開(kāi)拓副經(jīng)理，分管洗選廠(chǎng)，雷永強任黨委委員、機電副經(jīng)理。大柳煤礦設有安全檢查科、信息中心、培訓辦公室、機電動(dòng)力科等15個(gè)職能科室。安全檢查科設有科長(cháng)1名，副科長(cháng)1名，安全管理人員3名，安全檢查員15名。洗選廠(chǎng)設有廠(chǎng)長(cháng)1名、黨支部書(shū)記1名、副廠(chǎng)長(cháng)5名、技術(shù)員1名，正常生產(chǎn)過(guò)程中每班設值班廠(chǎng)長(cháng)1名，跟班廠(chǎng)長(cháng)1名。

(五)礦井“三證一照”情況

(六)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。根據月度帶班計劃，事故當班帶班礦領(lǐng)導為雷永強。

(七)事故地點(diǎn)情況

通過(guò)現場(chǎng)勘察、調取監控視頻及調查詢(xún)問(wèn)，分析認定事故地點(diǎn)為：302膠帶輸送機機頭溜煤槽內。

溜煤槽上端呈漏斗型，上口長(cháng)1.4m、寬0.8m，下口長(cháng)0.7m、寬0.4m；下端為兩段長(cháng)方體型，溜煤槽搭接在221膠帶輸送機上，一段長(cháng)0.8m，一段長(cháng)2.2m，高均為0.4m，兩段溜煤槽連接處呈155°夾角。

302膠帶輸送機機頭左側后方墻體梁上裝有一個(gè)監控攝像頭，其視角正對墻體，監視不到302膠帶輸送機運行情況；機尾滾筒處無(wú)防護欄，機頭處無(wú)操作人員站立平臺。

302膠帶輸送機距左側墻體護欄3.4m、右側距墻體2.6m、機頭距墻體1.3m，行人通道暢通。機尾后方與301膠帶輸送機搭接，301機頭上方有一監控攝像頭，可正常監視301機頭。

(八)相關(guān)規程規定和措施制定情況

1.《選煤廠(chǎng)安全規程》13.1.2規定：溜槽必須針對不同物料，采取防塵、防噪音、防漏水、防止物料跳出等措施。輸煤溜槽應當留有捅煤孔。捅煤時(shí)，操作人員應當站在平臺上操作。

2.《華亭煤業(yè)大柳煤礦有限公司管理制度匯編崗位操作規程》規定：處理溜煤槽卡堵時(shí)要先停機掛牌，必須有專(zhuān)人監護，且上下相關(guān)設備必須可靠停機閉鎖，人員應站在溜煤槽出口側面，所持工具不準正對人體，并防止工具擺動(dòng)傷人，嚴禁從溜煤槽出口進(jìn)入溜煤槽處理卡堵。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險救援、事故匯報及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年3月31日21時(shí),大柳煤礦洗選廠(chǎng)值班廠(chǎng)長(cháng)田向東、帶班廠(chǎng)長(cháng)劉云龍主持召開(kāi)了班前會(huì )，李世輝、慕海智等21人參加，會(huì )上劉云龍強調了安全生產(chǎn)注意事項，并安排了當班的洗選任務(wù)。會(huì )后當班人員按照各自分工陸續到達各自工作崗位，開(kāi)始正常洗選作業(yè)。

4月1日4時(shí)左右，305重介淺槽分選機發(fā)生卡鏈故障，無(wú)法正常洗選，煤流需入原煤倉。當班班長(cháng)李世輝隨即安排305重介淺槽分選機司機慕海智到302膠帶輸送機巡檢。4時(shí)12分慕海智通過(guò)對講機向集控中心發(fā)出開(kāi)機指令，302膠帶輸送機開(kāi)機運轉。4時(shí)20分因主井無(wú)煤，302膠帶輸送機停機。4時(shí)24分慕海智再次向集控中心發(fā)出開(kāi)機指令，302膠帶輸送機開(kāi)機運轉。4時(shí)25分集控中心司機馬愛(ài)兵發(fā)現302膠帶輸送機斷電停機，通過(guò)對講機詢(xún)問(wèn)慕海智情況，慕海智沒(méi)有應答。馬愛(ài)兵隨即通知了當班班長(cháng)李世輝。李世輝于4時(shí)27分到達302膠帶輸送機機頭查看，發(fā)現302機頭溜煤槽卡堵，煤堆到保護罩位置，四處尋找也未發(fā)現慕海智。于是李世輝通過(guò)對講機通知當班副廠(chǎng)長(cháng)劉云龍去溜煤槽下口221膠帶輸送機機尾處尋找。劉云龍和副班長(cháng)楊鵬軍一起到221膠帶輸送機機尾查看，也未發(fā)現慕海智。劉云龍在通知集控中心將221膠帶輸送機停機閉鎖后，爬上221膠帶輸送機將頭伸進(jìn)溜煤槽下口查看，發(fā)現慕海智卡在溜煤槽內。

(二)搶險救援過(guò)程

事故發(fā)生后，劉云龍、楊鵬軍、李世輝、李志保、王志堅立即在溜煤槽上口用鐵鍬往外清煤救人。救援的同時(shí)，劉云龍向值班廠(chǎng)長(cháng)田向東匯報了情況，4時(shí)49分田向東向調度室進(jìn)行了匯報，調度室隨即啟動(dòng)應急預案并安排救護車(chē)前往現場(chǎng)?，F場(chǎng)救援人員大約清理了一米深后，5時(shí)35分慕海智被救出，現場(chǎng)李世輝等人立即對慕海智進(jìn)行胸外按壓施救。5時(shí)45分慕海智被抬出洗選樓，隨即被送往華煤總醫院安口分院搶救。6時(shí)45分慕海智經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(三)傷亡人員情況

經(jīng)甘肅省崇信縣公安司法鑒定中心出具的《法醫學(xué)尸體檢驗意見(jiàn)書(shū)》(崇)公(司)鑒(法病)字[2019](012)號認定：死者慕海智系生前被煤塊擠壓窒息死亡。

死者基本情況：

(四)事故報告情況

當日7時(shí)38分、8時(shí)15分，華亭煤業(yè)集團有限責任公司安監部向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局先后電話(huà)、傳真匯報了事故情況，事故沒(méi)有遲報瞞報。

(五)對事故應急處置的評估

經(jīng)對現場(chǎng)實(shí)際救援過(guò)程分析認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時(shí)、處置措施基本得當。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，大柳煤礦積極進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規定，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類(lèi)別及性質(zhì)

(一)直接原因

慕海智在302膠帶輸送機運轉過(guò)程中違章處理溜煤槽卡堵，掉入溜煤槽，被煤炭埋壓窒息死亡，是本起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.302溜煤槽安裝與原設計不一致，下段角度小于原設計，容易造成煤流卡堵；安全、技術(shù)管理人員在煤流頻繁卡堵的情況下未及時(shí)采取措施，從根本上排除隱患。

2.礦井各級管理人員對302膠帶輸送機機尾滾筒處未采取防護措施、302監控攝像頭不能正常使用、302膠帶輸送機溜煤槽處未設置操作人員站立平臺等隱患未及時(shí)發(fā)現并排除。

3.礦領(lǐng)導未按制度規定頻次對洗選廠(chǎng)組織安全檢查，也未每班安排安檢員對洗選廠(chǎng)進(jìn)行安全檢查，夜班除洗選廠(chǎng)跟班廠(chǎng)長(cháng)外，未安排其他安全管理人員現場(chǎng)監督檢查，致使不能及時(shí)發(fā)現并有效制止“三違”行為。

4.洗選廠(chǎng)部分職工安全意識淡薄，自主保安意識差，洗選廠(chǎng)班前會(huì )安全培訓內容單一重復，對崗位操作規程培訓不足；部分操作人員、管理人員對相關(guān)操作規程、管理制度不熟悉，不能做到按章操作、依規管理。

(三)事故性質(zhì)

根據現場(chǎng)勘察、調查取證情況、醫院診斷證明及崇信縣公安局法醫尸體檢驗情況，經(jīng)綜合分析認定，該起事故是一起責任事故。

(四)事故類(lèi)別