2018年7月14日20時(shí)55分，湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)蛇形山煤礦)發(fā)生一起頂板事故，死亡2人，直接經(jīng)濟損失225.4萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第 493 號)等有關(guān)法律法規，成立了湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦“7·14”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局牽頭，婁星區人民政府、監察委、安監局、公安局、總工會(huì )派人參加，同時(shí)聘請專(zhuān)家組開(kāi)展了技術(shù)鑒定。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱有關(guān)資料和記錄、專(zhuān)家技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)蛇形山煤礦概況

蛇形山煤礦位于湖南省婁底市婁星區蛇形山鎮境內，原隸屬湖南省煤業(yè)集團有限公司，始建于1958年，1967年正式投產(chǎn)，是湖南省重點(diǎn)貧瘦煤生產(chǎn)基地。2014年改制后，變更為私營(yíng)股份制企業(yè)，合計股本金為9000萬(wàn)元，其中鐘志彪6870萬(wàn)元，康繼榮2130萬(wàn)元。

蛇形山煤礦采用立井-暗斜井多水平開(kāi)拓，開(kāi)采洪山殿礦區蛇形山井田龍潭組1、3、4煤層，設計能力為300kt/a，核定生產(chǎn)能力180kt/a，屬煤與瓦斯突出礦井，煤塵有爆炸危險性，煤層具有自燃傾向性，水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單。

蛇形山煤礦采礦許可證證號C4300002009041120014077，有效期至2019年3月10日；安全生產(chǎn)許可證于2018年7月1日過(guò)期；營(yíng)業(yè)執照和主要負責人安全資格證均在有效期內。

蛇形山煤礦采用“三·八”作業(yè)制，早班：0：00～8：00,中班：8：00～16：00，晚班：16：00～24：00。

(二)礦井安全管理情況

蛇形山煤礦建立了以礦長(cháng)為主的安全生產(chǎn)管理機構，由李頂平任礦長(cháng)，負責全面工作；周志愿任總工程師，分管技術(shù)管理工作；張方桃任生產(chǎn)副礦長(cháng)，分管生產(chǎn)及頂板管理工作；鐘永林任安全副礦長(cháng)(2018年7月6日參加培訓，目前尚未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證)，分管安全管理工作；周永福任防突副礦長(cháng)，分管瓦斯治理及防突工作；周?chē)x任機電副礦長(cháng)，分管機電運輸工作；謝青桂任掘進(jìn)副礦長(cháng)，分管礦井掘進(jìn)工作。

蛇形山煤礦設置了通風(fēng)、防突、地測、機電四個(gè)副總工程師和“六職”技術(shù)員，下設安監部、生產(chǎn)技術(shù)部、地測部、機運部、通瓦部、調度室、經(jīng)營(yíng)管理部、考核執行部等職能科室，配備了4名安全檢查員、32名瓦斯檢查員。

事故當班帶班礦領(lǐng)導為安全副礦長(cháng)鐘永林，當班安全檢查員謝林紅因家中有急事向安全副礦長(cháng)鐘永林請假后，煤礦沒(méi)有安排人員替班。

(三)礦井開(kāi)采技術(shù)條件

蛇形山煤礦位于洪山殿礦區南塘向斜之北東轉折端部，為一不完全的向斜構造，礦井地質(zhì)構造屬中等類(lèi)型。礦區內共含煤6層，自上而下分別命名為1煤、2煤、3煤、3中煤、4煤、5煤。其中4煤為主采煤層，1煤、3煤為局部可采煤層。煤礦目前只開(kāi)采了4煤層，4煤層厚0～8.70m，平均1.95m，直接頂為砂質(zhì)泥巖，具水平層理，裂隙較發(fā)育，頂板較破碎、易垮落，平均厚6.4m，結構簡(jiǎn)單；直接底為薄層細砂巖，遇水膨脹；老底灰白色細至中粒砂巖，厚度為12～21m。

(四)礦井生產(chǎn)系統

礦井采用立井-暗斜井多水平開(kāi)拓方式。共有7個(gè)井筒，進(jìn)風(fēng)井4個(gè)，分別為主井、副井、西進(jìn)風(fēng)井、天馬進(jìn)風(fēng)井；回風(fēng)井3個(gè)，分別是西風(fēng)井、腰子塘風(fēng)井、天馬風(fēng)井。礦井一水平為-125m水平，二水平為-300m水平。

現礦井生產(chǎn)水平為第二水平(即-300m水平)，共布置4個(gè)采區，西翼布置有21、23采區，東翼布置有22，22W采區。其中23采區布置有2346采煤工作面及2343機巷、風(fēng)巷兩個(gè)互為備用的煤掘工作面。

2346采煤工作面采用偽傾斜柔性掩護支架采煤方法，全部垮落法管理頂板。主要運輸巷、回風(fēng)巷采用砌碹或錨網(wǎng)噴支護，機、風(fēng)巷采用11#礦用工字鋼支護。

(五)23采區頂板管理情況

2017年5月28日，蛇形山煤礦編制了《2346偽傾斜柔性掩護工作面回采作業(yè)規程》，并按規定進(jìn)行了審批。2018年3月1日春節開(kāi)工后，該礦組織作業(yè)人員進(jìn)行了貫徹學(xué)習考試?！?346偽傾斜柔性掩護工作面回采作業(yè)規程》規定：“拆過(guò)支架后的小眼，及時(shí)封閉，小眼以里的機巷內的所有機電設備、管線(xiàn)及時(shí)回收，將機巷尾巷放透放實(shí)，并將尾巷及時(shí)封閉，防止老塘漏風(fēng)?！?/p>

2018年5月8日，蛇形山煤礦編制了《2346機、風(fēng)巷回收金屬支架安全技術(shù)措施》，按規定審批后，組織作業(yè)人員進(jìn)行貫徹學(xué)習，但未考試?！?346機、風(fēng)巷回收金屬支架安全技術(shù)措施》中規定：“回收支架時(shí)，只許用吊葫蘆回出，且吊葫蘆必須安裝在支架完好、距離回收點(diǎn)不小于3m處，吊葫蘆前方和下方不得站人；回收支架時(shí)必須有專(zhuān)人觀(guān)察頂板；回收支架期間，礦管理人員、值班長(cháng)必須深入現場(chǎng)把關(guān)?！?/p>

蛇形山煤礦工資制度規定：回收金屬支架和替換金屬支架均按30元/架計資，如果回收條件差，每米增加10元。

(六)事故前礦井作業(yè)狀態(tài)

2018年6月6日，國家煤礦安全監察局安全生產(chǎn)標準化抽查組對蛇形山煤礦開(kāi)展了安全生產(chǎn)標準化工作檢查，共發(fā)現問(wèn)題(差距、不足)或安全生產(chǎn)隱患173處，不符合三級質(zhì)量標準化標準。6月11日婁星區安監局對該礦下達了《關(guān)于責令蛇形山煤礦停止生產(chǎn)的通知》1(婁星安監發(fā)〔2018〕50號)，要求煤礦立即停止組織生產(chǎn)，針對國家檢查組提出的問(wèn)題和安全生產(chǎn)隱患制定整改方案報婁星區安監局審批，嚴格落實(shí)整改資金和整改責任人，限期整改到位。6月15日婁星區安監局審批同意了蛇形山煤礦的隱患整改方案，審批意見(jiàn)為“同意按方案整改，未經(jīng)市、區局復查或經(jīng)復查仍達不到三級標準，煤礦不得組織生產(chǎn)?！敝敝?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故發(fā)生前，煤礦一直處于隱患整改狀態(tài)。

(七)事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在2346采煤工作面機尾巷3m處。

2346采煤工作面位于礦井-300m水平23采區東翼第三區段(區段標高-248～-203m)，工作面上部標高-198m，下部標高-242m，走向長(cháng)380m，傾斜長(cháng)78m，工作面采用偽傾斜柔性掩護支架采煤方法后退式開(kāi)采，以機巷石門(mén)為界，將工作面分為內、外兩段，內段長(cháng)180m，外段長(cháng)200m，跨機巷石門(mén)回采。

2346采煤工作面從2015年9月開(kāi)始回采。2018年春節復工后，于4月3日經(jīng)婁星區安監局批準恢復生產(chǎn)，至6月11日停止生產(chǎn)，2346采煤工作面共推進(jìn)了175m，上段已跨過(guò)了石門(mén)，下出口距離機巷石門(mén)還有5m。

2346采煤工作面回采4煤，平均煤厚1.6m，平均傾角45°，直接頂為砂質(zhì)泥巖，平均厚6.2m，裂隙發(fā)育，較破碎、易垮落。2346內機巷上寬1.8m，下寬2.4m，高1.9m，棚距0.5m，采

1 2018年6月11日，婁星區安監局《關(guān)于責令蛇形山煤礦停止生產(chǎn)的通知》(婁星安監發(fā)〔2018〕50號)規定……現責令你礦立即停止組織生產(chǎn)，針對國家檢查組提出的問(wèn)題和安全生產(chǎn)隱患制定整改方案報我局審批，嚴格落實(shí)整改資金和整改責任人，限期整改到位。由駐礦監管小組嚴格監管到位。整改到位后報我局復查，并嚴格按照《煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級辦法(試行)》的要求，再次對你礦安全生產(chǎn)標準化建設進(jìn)行評級，符合要求后報市局核評認定，達到安全生產(chǎn)標準化“三級”后方可申請恢復生產(chǎn)。

用11#礦用工字鋼架棚支護。

2346采煤工作面在推采過(guò)程中，采空區一直有一股3m3/h的水量流出，該礦采取留設尾巷、設置水窩、安裝水泵排水的方式進(jìn)行處理。在采煤過(guò)程中，尾巷沒(méi)有隨著(zhù)采煤進(jìn)度及時(shí)封閉，導致尾巷越來(lái)越長(cháng)，6月28日婁星區安監局檢查時(shí)發(fā)現機尾巷長(cháng)度達到20米，責令煤礦立即整改。7月11日中班，煤礦安排作業(yè)人員將機尾巷里段7m替換支架，采用木支架替換11#礦用工字鋼支架，兩幫采用單體液壓支柱配1m鉸接梁抬棚加強支護(1梁1柱)，當班共架設了14架抬棚(兩幫各7架)，7月12日該檔頭沒(méi)有作業(yè)，7月13日中班，煤礦安排作業(yè)人員回收抬棚的單體液壓支柱和鉸接梁(木支架不回收)，當班僅回收了2m(4架抬棚)?；厥諘r(shí)，發(fā)現巷道頂板壓力大且破碎，有兩處木支架頂梁斷裂，回收地段巷道變形，斷面變小(巷道僅寬1.6m，高0.8m)。且因機尾巷有積水，底板松軟使單體液壓支柱鍥入底板較深，回收困難，7月14日晚班繼續回收剩余抬棚時(shí)發(fā)生了事故。

詳見(jiàn)事故現場(chǎng)示意圖。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年7月14日15時(shí)30分，晚班帶班礦領(lǐng)導、安全副礦長(cháng)鐘永林主持召開(kāi)了進(jìn)班會(huì )，安排14個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，共79人下井作業(yè)2。其中：機車(chē)司機2人，絞車(chē)司機3人，機電工1人，電瓶充電工1人，井底信號1人，轉盤(pán)1人；22采區2242工作面維修5人，2243工作面及機、風(fēng)巷維護加固9人，2243外風(fēng)巷維修4人，22-264車(chē)場(chǎng)修理加固5人，22采區值班長(cháng)3人；22w采區22w47瓦斯巷打鉆2人；21采區2146瓦斯巷清理4人，值班長(cháng)1人；-300m水平暗井21-300調道、砌水溝3人，暗井-300調道4人，值班長(cháng)1人；23采區2345風(fēng)巷維修4人，2345瓦斯巷打鉆2人，2343瓦斯巷接抽放管、移鉆機、打密閉6人，值班長(cháng)1人，2346補石門(mén)清理4人, 2346風(fēng)巷維修3人，2346機尾巷支架回收2人，2346外機巷運送刮板運輸機槽板5人，瓦斯檢查員1人。

2下井帶班礦領(lǐng)導1人：安全副礦長(cháng)鐘永林。機車(chē)司機2人：熊培根、陳光其。絞車(chē)司機3人：王永兵、聶貨松、王立祝。機電工1人：李朝暉。電瓶充電工1人：曹暖陽(yáng)。井底信號1人：姜忠明。轉盤(pán)1人：徐永升。22采區：2242工作面維修5人：朱秋陽(yáng)、喻奎平、楊康全、楊康華、謝來(lái)慶；2243工作面及風(fēng)、機巷維護加固9人：黃春林、扶啟兵、郭亮平、方緒飛、王國強、郭正安、劉本云、劉永求、楊文武；2243外風(fēng)巷維修4人：朱賢清、朱仲成、謝光明、康群雄；22-264車(chē)場(chǎng)修理加固5人：曹新平、曹光輝、王爭平、王耒平、王群策；值班長(cháng)3人：郭履庭、康文宜、洪本幸。22w采區：22w47瓦斯巷打鉆2人：康清樹(shù)、謝玉瑞；21采區：2146瓦斯巷清理4人：胡良輝、洪建章、胡仁紅、朱雄華；值班長(cháng)1人：鐘小平。-300m水平暗井：21-300調道、砌水溝安排3人：鄭大同、鄒序全、鄒建春；暗井-300調道安排4人：劉建軍、王建軍、譚勝其、胡湘仁；值班長(cháng)1人：楊來(lái)升。23采區：2345風(fēng)巷維修4人：譚光友、朱鑫、康曉春、康冬成；2345瓦斯巷打鉆2人：胡建勝、康春平；2343瓦斯巷接抽放管、移鉆機、打密閉6人：周云華、王群衛、彭曉良、李存谷、康秋章、丁稼秋；值班長(cháng)1人：康仲貴；2346補石門(mén)清理4人：朱建軍、朱時(shí)國、王永香、周建文；2346風(fēng)巷維修3人：李士鐵、夏加文、鄧本剛。346機尾巷回支架2人：鄧萬(wàn)堂(已死亡)、楊午言(已死亡)；2346外機巷運送刮板運輸機槽板5人：李仕鐵、沈序金、沈序銀、武青文、歐雙全；瓦斯檢查員1人：周建安。

16時(shí)，作業(yè)人員開(kāi)始下井。17時(shí)，2346機尾巷作業(yè)人員鄧萬(wàn)堂、楊午言到達作業(yè)地點(diǎn)，開(kāi)始從里向外回收兩幫抬棚的單體和鉸接梁，但回收支架前，未對后方巷道進(jìn)行加固。17時(shí)30分，班長(cháng)李士鐵和安全副礦長(cháng)鐘永林先后到達2346機尾巷檢查，指導鄧萬(wàn)堂、楊午言回收了1副支架，并交待了安全注意事項后，于19時(shí)左右先后離開(kāi)。鐘永林、李士鐵等人員離開(kāi)后，鄧萬(wàn)堂、楊午言繼續回收支架。

21時(shí)，班長(cháng)李士鐵在2346工作面回風(fēng)巷柔性掩護支架架頭休息時(shí)，看到有灰塵從工作面飄上來(lái)，隨即從柔性掩護支架工作面下到機巷查看情況，到達內機巷時(shí)，看到機尾巷回收支架的地點(diǎn)巷道已全部垮塌，外面擺放有4根單體液壓支柱和4根鉸接梁，但沒(méi)有找到鄧萬(wàn)堂、楊午言?xún)扇?，知道已?jīng)出事。

至此，事故已發(fā)生。

(二)應急處置情況

事故發(fā)生后，李士鐵立即跑到石門(mén)電話(huà)位置，打電話(huà)向地面調度室報告事故情況，隨后迅速通知2346外機巷作業(yè)人員趕到事故地點(diǎn)參加搶救。

21時(shí)10分，地面調度室接到事故報告后，立即報告了礦長(cháng)李頂平、總工程師周志愿及其它礦領(lǐng)導，李頂平立即安排周志愿帶人下井搶救。

22時(shí)，周志愿等搶救人員趕到出事地點(diǎn)，看到手動(dòng)葫蘆放在垮塌地點(diǎn)外約2米的位置，巷道沒(méi)有加固。周志愿立即安排搶救人員加固了巷道支護，隨后采取邊架棚邊打飄尖控制頂板邊清理矸石的方式向冒落區前進(jìn)。23時(shí)，當清理至冒落區2m處，看到了鄧萬(wàn)堂的腳，但由于頂板不斷來(lái)矸石，加之巷道斷面小，搶救十分困難，直至24時(shí)才將鄧萬(wàn)堂救出，已死亡。搶救人員繼續往前清理，當清理至2.5m處，找到楊午言，15日零時(shí)40分左右，將楊午言救出，已死亡。

至此，搶救工作全部結束。

(三)事故報告情況

事故發(fā)生后，蛇形山煤礦董事長(cháng)鐘志彪沒(méi)有安排人員及時(shí)上報