茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故調查報告
2018年4月21日，茶陵縣潞水煤礦發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失102.5萬(wàn)元。
依據《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，湖南煤礦安全監察局湘潭監察分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“湘潭監察分局”)會(huì )同茶陵縣人民政府組成了事故調查組。事故調查組由湘潭監察分局、茶陵縣人民政府及監察委、安監局、公安局、總工會(huì )派人組成，并邀請株洲市安監局參加,同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行了事故技術(shù)鑒定。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、調查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)事故責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
㈠潞水煤礦概況
潞水煤礦位于茶陵縣思聰街道辦事處龍溪村境內，核定生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，屬集體制企業(yè)，證照齊全有效。煤礦現有員工118人，采用三班作業(yè)。由譚生勇任礦長(cháng)，負責煤礦全面工作；譚建新任總工程師，負責技術(shù)管理工作；鄧祖林任安全副礦長(cháng)，負責安全管理工作，并分管井巷工程施工質(zhì)量驗收工作；劉祥任生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責生產(chǎn)管理工作；顏秋茍任防治水副礦長(cháng)，負責防治水管理工作；譚江紅任機電副礦長(cháng)，負責機電管理工作；同時(shí)配備徐善鐘(通風(fēng))、陳敏(采礦)、譚永紅(地測)、鄧超超(掘進(jìn))、李劍(機電)五名技術(shù)員。
潞水煤礦為低瓦斯礦井，可采煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險性。地質(zhì)構造為中等類(lèi)型，水文地質(zhì)為簡(jiǎn)單類(lèi)型，礦井正常涌水量為10m3/h，最大涌水量為20m3/h。礦區面積1.26km2，開(kāi)采標高+490m～±0m，可采儲量100.5萬(wàn)噸。礦區范圍內含煤巖系主要為二疊系上統龍潭組上段，含煤7層(1、2、3、4、5、6、7煤)，3、4、5、6煤為主采煤層，2煤為局部可采，其余煤層不可采，現主采6煤，6煤厚0～1.2m，平均厚度為0.75m，煤層平均傾角為60°，頂板為泥質(zhì)粉砂巖，底板為粉砂巖，屬Ⅱ類(lèi)頂板。
該礦采用平硐-暗斜井開(kāi)拓，共有主平硐、風(fēng)井兩個(gè)井口。主平硐井口標高為+213m，暗主斜井落底標高+115m，擔負進(jìn)風(fēng)、提升煤矸等任務(wù)；主平硐內布置暗主斜井和暗行人井，暗行人井安裝架空乘人裝置，供人員上下，暗行人井坡度26°，井筒長(cháng)226m，落底標高+115m，采用半圓拱形錨噴支護，巷道凈寬2.4m、高2.2m。風(fēng)井井口標高+263m，擔負礦井回風(fēng)任務(wù)。
礦井分東西兩翼單水平開(kāi)采，生產(chǎn)水平為+115m水平，分11、12兩個(gè)采區。西翼11采區布置有1個(gè)采煤工作面；東翼12采區布置有1個(gè)采煤工作面，4個(gè)掘進(jìn)工作面。發(fā)生事故的地點(diǎn)屬于12采區。
礦井采用分列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，主平硐進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)。風(fēng)井安裝2臺FBCZ-№12.5/45型抽出式軸流通風(fēng)機，1臺工作,1臺備用。采用雙回路供電方式，下井電壓660V。礦井暗主斜井安裝1臺JTP-1.2×1.2型提升絞車(chē)，擔負提升下料等；暗行人井安裝一臺RJY30-30/800型架空乘人裝置。主平硐和+115m運輸大巷使用蓄電池電機車(chē)和1噸U型礦車(chē)運輸。礦井采用一級排水。+115m水平水泵房安裝3臺D25-30×5型離心式水泵，1臺工作，1臺備用和1臺檢修，敷設二趟排水管路，經(jīng)暗主斜井、主平硐排至地面。礦井安裝了安全監控、人員位置監測系統，建立了壓風(fēng)自救系統、供水施救系統、通訊聯(lián)絡(luò )系統和臨時(shí)緊急避險硐室。
㈡事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)位于+115m水平12采區1261運輸巷與回風(fēng)上山交口處，距1261運輸巷掘進(jìn)工作面55m，距+115m水平運輸大巷115m。
1261運輸巷于2017年10月8日開(kāi)始掘進(jìn)施工，布置在6煤中，至事故發(fā)生時(shí)已掘170m；該運輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)前編制了作業(yè)規程，規程規定：“采用梯形工字鋼支架支護，棚距0.6m，上凈寬1.6m，下凈寬2.2m，凈高1.8m，凈斷面3.42m2，掘進(jìn)斷面4.56m2，要求頂部和兩幫均不少于3根撐筒，用竹搭或茅柴、森條背頂關(guān)幫，幫、頂必須背緊背實(shí)”。該回風(fēng)上山于2017年12月15日開(kāi)始掘進(jìn)施工，2018年1月28日與+145m回風(fēng)巷貫通，形成工作面回風(fēng)系統；該上山作業(yè)前編制了作業(yè)規程，規程明確：“在1261準采工作面距原工作面采空區30m處開(kāi)門(mén)，沿6煤頂板偽傾斜掘進(jìn)上山與+145m標高貫通回風(fēng)巷，采用梯形工字鋼支架支護”。
現場(chǎng)勘察發(fā)現：1261運輸巷大部分采用梯形工字鋼支架支護，用坑木背幫背頂，棚距在0.6m至1.2m之間，局部采用噴漿支護；回風(fēng)上山平均傾角41°，長(cháng)度43m，采用梯形木支護(局部加木點(diǎn)柱),部分木支護沒(méi)有棚腿，只有棚梁；事故地點(diǎn)處運輸巷采用梯形工字鋼支架支護，巷道凈高1.73m，上凈寬1.53m，下凈寬1.9m，棚距0.83m，用坑木背幫接頂，但未背緊接實(shí)，巷頂有約3m3的冒落空間。
2018年4月19日，帶班的生產(chǎn)副礦長(cháng)劉祥到井下檢查發(fā)現1261運輸巷與回風(fēng)上山交口處接頂不嚴，有漏矸現象，出班后向礦長(cháng)譚生勇作了匯報，譚生勇因維修班組在做其他地點(diǎn)維護清理工作，計劃4月21日安排維修處理。
該礦于2018年元月制定了《茶陵縣潞水煤礦巷道維修安全技術(shù)措施》，組織作業(yè)人員進(jìn)行了學(xué)習。維修作業(yè)前，煤礦編制了《1261運輸巷及行人上山維修安全技術(shù)措施》，措施規定必須有專(zhuān)人(安全員)在現場(chǎng)負責安全，但未明確規定維修施工工藝等，針對性不強。
㈢安全監管情況
2018年1月3日，茶陵縣安監局批準潞水煤礦為安全生產(chǎn)標準化三級礦井。2018年4月8日，茶陵縣安監局經(jīng)過(guò)復產(chǎn)驗收，批復潞水煤礦恢復生產(chǎn)(茶安監字〔2018〕15號)，同意該礦+115m水平1131、1231共2處采煤工作面恢復生產(chǎn)，+115m水平西底板集中運輸巷、通風(fēng)行人上山、1261準備工作面運輸巷、通風(fēng)行人上山共4處掘進(jìn)工作面恢復掘進(jìn)作業(yè)，同時(shí)明確如遇工作面變化調整，煤礦要及時(shí)按規定上報縣安監局備案，要求煤礦認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，完善并執行好各項規章制度，強化現場(chǎng)管理，及時(shí)排查和消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
㈠事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
4月21日中班，礦長(cháng)譚生勇安排譚冬云維修班到1261運輸巷與回風(fēng)上山交口處進(jìn)行維修作業(yè)。班前會(huì )后，作業(yè)人員陸續下井。事故當班全礦下井39人，具體分布情況為：主平硐運輸7人，1131回采工作面采煤5人，+115m水平運輸掘進(jìn)6人，水泵房司機1人，1231回采工作面采煤4人，+115m集中運輸巷工作面掘進(jìn)5人，1261運輸巷工作面掘進(jìn)5人，1261運輸巷維修3人，另有帶班下井礦長(cháng)、瓦斯檢查員、安全員各1人。
維修班班長(cháng)譚冬云、大工譚晚茍(死者)、小工顏茍元、當班帶班礦長(cháng)譚生勇和安全員鄧黑茍下井后，在暗行人井下車(chē)場(chǎng)匯合。礦長(cháng)譚生勇在乘坐架空人車(chē)時(shí)，發(fā)現行人井筒下部有幾處地方存在頂板危巖、部分地段水溝堵塞，就安排維修班先處理行人井筒下部的頂板危巖、清理水溝，譚生勇和鄧黑茍在現場(chǎng)盯守。在處理過(guò)程中，譚生勇安排鄧黑茍到+115m水平水泵房去檢查。11時(shí)20分，行人井筒的隱患處理完畢，顏茍元因家中有事，向譚冬云請假并經(jīng)同意后提前出井。隨后，譚冬云和譚晚茍去事故地點(diǎn)進(jìn)行維修，譚生勇到1231采煤工作面、1131采煤工作面、+115m水平西運輸巷掘進(jìn)工作面等處進(jìn)行安全巡查。11時(shí)50分，鄧黑茍查看完水泵后，因無(wú)法處理水泵異常問(wèn)題，就出井報告并安排水泵維修事宜。
譚冬云和譚晚茍到達事故地點(diǎn)后，先從外至里清理巷道中掉落的碎矸石。14時(shí)許，兩人清理至回風(fēng)上山口處，發(fā)現該處巷道金屬支架背頂有空硐及松動(dòng)矸石，并伴有掉矸現象，需要加強支護，處理危矸。譚冬云交待譚晚茍注意頂板危巖，要其先到后方清理水溝，不要獨自進(jìn)入危險區域作業(yè)。交待完后譚冬云到外面去拿支護材料，當他走出約50m時(shí)，突然聽(tīng)到后面“轟隆”一聲響，就急忙跑回事故地點(diǎn)，發(fā)現譚晚茍已倒在巷道底部，周?chē)吧砩嫌械袈涞拿?、矸石、坑木等共計約200kg。譚冬云扒開(kāi)譚晚茍身上的煤、矸石，發(fā)現譚晚茍已沒(méi)有呼吸，右眼上方出血。
㈡應急處置情況
事故發(fā)生后，譚冬云在+115m水平躲避硐室附近找到譚生勇，兩人立即趕往出事地點(diǎn)，在運輸巷車(chē)場(chǎng)附近又碰到瓦檢員譚更亮。他們一起趕到事故地點(diǎn)后，譚生勇對譚晚茍進(jìn)行胸部按壓施救，沒(méi)有反應，然后摸鼻子發(fā)覺(jué)已沒(méi)有氣息，扒開(kāi)眼皮發(fā)現瞳孔已擴散，確認譚晚茍已死亡。譚生勇就要譚冬云立即打電話(huà)報告礦調度室，并安排譚冬云和譚更亮將譚晚茍運出地面，自己先出井向上級報告事故情況。譚冬云和譚更亮用礦車(chē)將譚晚茍運至井底車(chē)場(chǎng)，這時(shí)安全副礦長(cháng)鄧祖林也從地面趕到，眾人一起將譚晚茍運出。15時(shí)48分，譚晚茍被運至地面，事故救援結束。
㈢事故報告情況
15時(shí)15分，譚生勇出井后先后向思聰街道辦事處、茶陵縣安監局、湘潭監察分局等單位報告了事故情況，隨后相關(guān)單位有關(guān)人員趕到了煤礦。
㈣善后處理情況
思聰街道辦事處接到事故報告后，與龍溪村、清水村有關(guān)人員組成了事故賠償協(xié)調小組，開(kāi)展事故善后處理工作。4月22日，協(xié)調小組與譚晚茍家屬簽訂了事故賠償協(xié)議，善后處理工作結束。
三、事故原因和性質(zhì)
㈠直接原因
事故巷道頂部有松動(dòng)煤矸，存在垮落危險；作業(yè)人員違章冒險獨自進(jìn)入危險區域作業(yè)，導致事故發(fā)生。
㈠間接原因
1.現場(chǎng)安全管理不到位，未按作業(yè)規程管理頂板。巷道維修作業(yè)無(wú)專(zhuān)人在現場(chǎng)負責安全，無(wú)專(zhuān)人觀(guān)察頂板；當班維修人員未事先勘察維修地點(diǎn)情況并做好維修材料等準備，未能及時(shí)阻止班內職工違章作業(yè)；+115m水平運輸巷及回風(fēng)上山未按《作業(yè)規程》支護，事故地點(diǎn)支架棚距超過(guò)《作業(yè)規程》規定，接頂背幫不嚴，施工質(zhì)量差。
2.技術(shù)管理不到位，巷道開(kāi)門(mén)位置不合理。事故地點(diǎn)維修安全技術(shù)措施針對性不強，組織現場(chǎng)作業(yè)人員學(xué)習貫徹不到位。事故地點(diǎn)為平巷與上山交叉點(diǎn)，從巷道頂部開(kāi)門(mén)做上山，交叉口頂幫煤巖易松動(dòng)垮落。
3.安全教育培訓不到位。安全培訓流于形式，作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ?。
㈢事故性質(zhì)