2018年3月25日10時(shí)42分，衡陽(yáng)市耒陽(yáng)市導子煤業(yè)有限公司導子二礦(簡(jiǎn)稱(chēng)：導子二礦)發(fā)生運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失83.2萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，經(jīng)請示衡陽(yáng)市人民政府同意，由湖南煤礦安全監察局衡陽(yáng)監察分局牽頭,會(huì )同耒陽(yáng)市人民政府及其監察委、安監局、煤炭局、公安局和總工會(huì )，并邀請衡陽(yáng)市安監局、耒陽(yáng)市人民檢察院參加，成立事故調查組，于3月28日至31日組織對事故進(jìn)行了調查，同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家對事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定。

事故調查遵照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠導子二礦概況

導子二礦位于耒陽(yáng)市導子鄉群聯(lián)村境內，為自然人獨資企業(yè)，實(shí)際控制人為蔣亞平。該礦始建于1969年，生產(chǎn)能力3萬(wàn)t/a。2007年，該礦整合原耒陽(yáng)市導子鄉垅里坳煤礦，2011年完成整合技改，核定生產(chǎn)能力6kt/a。2013年，耒陽(yáng)市煤礦兼并重組，該礦聯(lián)合鄰近的源江山煤礦、群聯(lián)村煤礦，共同組建耒陽(yáng)市導子煤業(yè)有限公司，董事會(huì )由蔣良賤、伍小剛、蔣小成、黃以忠和蔣亞平等股東組成，其中蔣良賤任董事長(cháng)，蔣小成任總經(jīng)理。但公司成立之后，由于股東之間在股權和利益分配上存在矛盾糾葛且無(wú)法調和，名義上公司統一管理，實(shí)際上各礦獨自經(jīng)營(yíng)。2017年，該礦與群聯(lián)村煤礦再次達成協(xié)議，擬另行組建新的公司并關(guān)閉群聯(lián)村煤礦，實(shí)行資源整合和產(chǎn)能置換，但相關(guān)手續和整合規劃及技改設計至今尚未批復。

導子二礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、工商營(yíng)業(yè)執照齊全有效，但安全生產(chǎn)許可證自2016年7月被暫扣以來(lái)至今沒(méi)有返還。煤礦現由法人代表蔣亞平兼董事長(cháng)，由關(guān)閉的群聯(lián)村煤礦實(shí)際控制人蔣小成任總經(jīng)理，并聘用王勛亞任礦長(cháng)、王貞祥任總工程師、王立生任安全副礦長(cháng)、梁瑞武任生產(chǎn)副礦長(cháng)、蔣連威任機電副礦長(cháng)，其中總工程師王貞祥、機電副礦長(cháng)蔣連威未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓，未取得相應資格證明。

㈡礦井開(kāi)采情況

礦井含煤地層為二疊系上統龍潭組上段，共含煤3層，即2煤、5煤和6煤，其中6煤為主要可采煤層，5煤局部可采，2煤礦界范圍內不可采。

礦井采用斜井多水平開(kāi)拓，設有主井、副井、南風(fēng)井和北風(fēng)井4個(gè)井筒，其中北風(fēng)井暫未利用。礦井劃分為-77m、-200m和-400m三個(gè)水平，其中-200m水平為生產(chǎn)水平，-400m水平為技改延深水平?；夭勺鳂I(yè)采用走向壁式采煤，爆破落煤，金屬支護，自然垮落法管理頂板。

礦井采用兩翼對角式通風(fēng)、機械抽出式通風(fēng)方法，低瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量7.08m3/t、絕對瓦斯涌出量1.02m3/min，煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險性。

礦井采用單回路電源供電，供電電源源自導子35/10kv變電站；緊急情況，使用備用柴油發(fā)電機發(fā)電。

礦井裝備有安全監控、人員位置監測、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救和通訊聯(lián)絡(luò )等六大系統。

礦井水文地質(zhì)類(lèi)型復雜，正常涌水量60m3/h，最大涌水量105m3/h。采用二級排水，井下共有三個(gè)排水點(diǎn)，即：在-77m水平設中央水泵房集中排水，在主井-400m處、4#暗斜井各設一臨時(shí)排水點(diǎn)將水排至-77m水平。事故當班被更換的水泵，就是主井-400m處臨時(shí)排點(diǎn)的1臺D46-50×9型水泵。

㈢礦井提升運輸情況

機電副礦長(cháng)蔣連威負責全礦井機電、運輸管理工作，下配機電技術(shù)員、設機電運輸隊，廖建春任機電技術(shù)員，機電運輸隊由王小春、雷觀(guān)秀、李新成等人組成，王小春任隊長(cháng)，雷觀(guān)秀任副隊長(cháng)，李新成負責主井地面機電運輸工作。

主井采用雙鉤串車(chē)提升，提升絞車(chē)為2JK-4×2.1/28E型雙筒礦用調頻絞車(chē)，配套電動(dòng)機為YR530-10 500KW/10KV 580RPM型電機，控制系統為T(mén)KD-NT型提升機網(wǎng)絡(luò )化集散控制系統，保護功能齊全；提升鋼絲繩為Φ32.5mm型，軌道型號22kg/m，提升容器為MG1.1-6型固定箱式礦車(chē)，礦車(chē)與礦車(chē)之間采用三連環(huán)連接。絞車(chē)房操控臺裝有一套提升監控系統，能夠監控提升機的提升狀態(tài)，并裝有一套視頻監視系統。

副井安裝有一套型號為RJY30-28/48的架空乘人裝置，專(zhuān)門(mén)用于升降人員;地面、井下使用人力推車(chē)運輸。

㈣礦井復工復產(chǎn)情況

按照《衡陽(yáng)市安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于認真做好春節前后、“兩會(huì )”期間煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(衡安委〔2018〕1號)、耒陽(yáng)市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導小組辦公室《關(guān)于轉發(fā)<衡陽(yáng)市安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于認真做好春節前后、“兩會(huì )”期間煤礦安全生產(chǎn)工作的通知>的通知》(耒煤安整〔2018〕3號)要求，包括導子二礦在內，耒陽(yáng)市全市煤礦從2018年2月8日起全部放假，停止一切采掘作業(yè)活動(dòng)，直至全國“兩會(huì )”結束。全國“兩會(huì )”結束后，耒陽(yáng)市開(kāi)始啟動(dòng)煤礦復工復產(chǎn)工作，至事故發(fā)生時(shí)，導子二礦尚未批準啟動(dòng)整改，井下只允許通風(fēng)排水，未進(jìn)行采掘作業(yè)。

㈤事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在導子二礦主井地面車(chē)場(chǎng)礦車(chē)摘鉤處。

圖1：事故發(fā)生現場(chǎng)圖

導子二礦主井地面車(chē)場(chǎng)采用沿井筒方向雙車(chē)道布置。為方便摘鉤并防止鋼絲繩被礦車(chē)碾壓，該車(chē)場(chǎng)在距離主井口35 m、變坡點(diǎn)21 m處安設有一套鋼絲繩摘鉤裝置。該裝置由摘銷(xiāo)和甩鉤兩部分設施組成：摘銷(xiāo)裝置采用4根Ф159mm無(wú)縫鋼管立柱支撐，前2根立柱高3.7m，后2根立柱高4.3m，柱與柱之間東西間距為4.7m，南北間距為5.2m，摘銷(xiāo)器居于4根立柱之間，高于軌面1.8m；甩鉤裝置安設在距摘鉤裝置往車(chē)場(chǎng)方向4.3m處，垂直軌道二側各設一套，該裝置由1根立柱配拉繩裝置組成，立柱為Ф219mm無(wú)縫鋼管，柱高4.2m，柱與柱之間間距7.8m。根據專(zhuān)家鑒定和現場(chǎng)測試，按照事發(fā)時(shí)絞車(chē)提升速度，主井鋼絲繩脫鉤時(shí)鋼絲繩鉤頭甩高為3.07m，鉤頭外甩的幅度為5.5m。

㈥安全監督管理情況

耒陽(yáng)市煤炭局負責全市煤礦安全生產(chǎn)監管工作，下設四個(gè)區域性監管分局，其中龍塘分局負責監管導子二礦。春節、全國“兩會(huì )”期間耒陽(yáng)市煤礦全部停工停產(chǎn)，按照耒陽(yáng)市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導小組耒煤安整〔2018〕3號通知要求，耒陽(yáng)市煤炭局，主要是各區域監管分局，具體負責對煤礦日常巡查，檢查煤礦是否違法違規組織生產(chǎn)。從調取的龍塘分局對導子二礦的《煤礦巡查記錄》看，導子二礦停工停產(chǎn)期間，龍塘分局每天均安排了2至3人進(jìn)行巡查。

導子鎮人民政府對導子二礦實(shí)行屬地監管?！恶珀?yáng)市煤礦駐礦盯守實(shí)施辦法》規定，產(chǎn)煤鄉鎮必須向轄區內所有保留煤礦(含擬退出煤礦和已關(guān)閉規劃整合煤礦)派駐至少2名工作人員實(shí)行24小時(shí)駐礦盯守，合理安排人員輪流值守，確保每一個(gè)煤礦至少保持1人駐礦，發(fā)現異常情況，要即時(shí)報告。導子鎮人民政府由政協(xié)主任謝増輝分管安全生產(chǎn)工作，下設煤管站，負責煤礦駐礦盯守工作。截至事故當日，導子鎮煤管站一直安排有人員在導子二礦駐礦盯守。事發(fā)前，對導子二礦更換水泵一事，駐礦人員肖海鵬如實(shí)向導子鎮煤管站站長(cháng)歐陽(yáng)國生進(jìn)行了請示報告。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

㈠事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

礦井安排早班和中班排水，排水作業(yè)由帶班長(cháng)配帶一名排水工進(jìn)行。2018年3 月24日，早班帶班長(cháng)兼瓦斯檢查員王勛世和專(zhuān)職排水工王再清到主斜井-400m臨時(shí)排水點(diǎn)排水，15時(shí)30分，水泵突然不再上水。確認是水泵發(fā)生故障后，王勛世當即向礦調度室和礦長(cháng)王勛亞進(jìn)行了匯報，礦長(cháng)王勛亞又隨后告知了機電副礦長(cháng)蔣連威。蔣連威安排3月25日早班更換水泵。

2018年3 月25日7時(shí)，導子二礦召開(kāi)調度會(huì )，會(huì )議由礦長(cháng)王勛亞主持，總工程師王貞祥、生產(chǎn)副礦長(cháng)梁瑞武、安全副礦長(cháng)王立生、機電副礦長(cháng)蔣連威、早班帶班長(cháng)王武生、中班帶班長(cháng)王勛世和掘進(jìn)隊長(cháng)劉分林等人參加。會(huì )上，王勛亞安排生產(chǎn)副礦長(cháng)梁瑞武帶領(lǐng)帶班長(cháng)王伍生、機電技術(shù)員廖建春、采礦技術(shù)員文天益、排水工王再清、運輸工伍滿(mǎn)桂、釘道工王勛初和掘進(jìn)隊長(cháng)劉分林等7人負責更換-400m水平臨時(shí)排水點(diǎn)的故障水泵，安排蔣連威負責在地面下放新水泵，安排主井地面負責人李大成負責組織地面勞力，協(xié)助蔣連威下放水泵。

遵照會(huì )議安排，李大成當即將當時(shí)留守主井的鏟車(chē)司機王洪文、衛門(mén)廖小華、電工李新成和勤雜工謝功成4人召集一起，連同本人和機電副礦長(cháng)蔣連威一共6人著(zhù)手下放水泵。具體作業(yè)為：先由王洪文開(kāi)鏟車(chē)，其他人協(xié)助，一起將新水泵吊運、捆扎到平板車(chē)上，然后由謝功成到井口發(fā)信號，其他人負責掛鉤、連環(huán)和推車(chē)。9時(shí)，新水泵被下放到井底。10時(shí)30分，謝功成接到井下提升信號并轉發(fā)給絞車(chē)司機，絞車(chē)司機隨后啟動(dòng)絞車(chē)提升，當礦車(chē)快要到達井口時(shí)，謝功成從井口信號室向車(chē)場(chǎng)方向走去。10時(shí)42分，謝功成走到摘鉤裝置附近，被甩出的鋼絲繩鉤頭擊中頭部，當場(chǎng)倒地。

㈡應急處置情況

李大成看見(jiàn)謝功成被擊倒后，馬上跑過(guò)去將他扶起，察看傷情。此時(shí)廖小華看到出事了，便立即電話(huà)報告礦長(cháng)王勛亞。10時(shí)52分，礦長(cháng)王勛亞開(kāi)車(chē)到達現場(chǎng)，當即安排廖小華、李大成、王洪文將謝功成抬進(jìn)車(chē)里。11時(shí)03分，由王洪文開(kāi)車(chē)，李大成和廖小華護送，將謝功成送往耒陽(yáng)市中醫院搶救。為盡快抓緊實(shí)施搶救，礦長(cháng)王勛亞又打電話(huà)告訴負責工傷的王志鵬立即通知耒陽(yáng)市中醫院派120急救車(chē)到路上接應，同時(shí)將事故向老板蔣亞平匯報。當護送車(chē)輛行駛到320省道龍塘鎮交警隊時(shí)，與趕來(lái)的耒陽(yáng)市中醫院急救車(chē)對接，謝功能被當即轉入急救車(chē)。12時(shí)，急救車(chē)到達耒陽(yáng)市中醫院，謝功成被送進(jìn)急診室。15時(shí)，醫生確診謝功成無(wú)生命跡象，事故救援結束。

㈢事故報告情況

16時(shí)38分，礦長(cháng)王勛亞電話(huà)向導子鎮人民政府政協(xié)主任謝増輝報告了事故。謝增輝接到事故報告后立即分別向導子鎮人民政府鎮長(cháng)鐘林國和耒陽(yáng)市煤炭局副局長(cháng)張時(shí)忠報告了事故。鐘林國接到事故報告后又向耒陽(yáng)市安委辦鄭德任報告了事故。事故發(fā)生后，礦長(cháng)王勛亞沒(méi)有于1小時(shí)內報告耒陽(yáng)市安監局，且沒(méi)有向湖南煤礦安全監察局衡陽(yáng)監察分局報告。

㈣善后處理情況

在確診死者死亡后，醫院開(kāi)具死亡證明，主井地面負責人李大成隨即電話(huà)通知了死者家屬，并將死者尸體送往耒陽(yáng)市殯儀館。3月26日，耒陽(yáng)市公安局對死者進(jìn)行法醫鑒定，并出具鑒定報告。3月28日晚，經(jīng)與死者家屬協(xié)商，達成賠償協(xié)議，賠付死者家屬80萬(wàn)元，善后工作結束。

三、事故原因和性質(zhì)

㈠直接原因。

作業(yè)人員違章冒險進(jìn)入主井地面車(chē)場(chǎng)摘鉤危險區域，被甩落的鋼絲繩鉤頭擊傷致死。

㈡間接原因

1. 技術(shù)管理不到位。主井地面車(chē)場(chǎng)鋼絲繩摘鉤裝置本身存在技術(shù)缺陷，摘銷(xiāo)裝置與甩鉤裝置安裝間距不盡合理，鋼絲繩摘鉤后鉤頭甩動(dòng)幅度偏大。

2. 防范措施不到位。對主井鋼絲繩摘鉤后甩鉤的安全風(fēng)險和危害辨識不足、重視不夠，沒(méi)有針對鋼絲繩甩鉤采取有效的改進(jìn)措施，沒(méi)有對甩鉤危險區域設置安全防護裝置和安全警示標志。

3.安全培訓不到位。未嚴格按規定對作業(yè)人員分工種、分崗位進(jìn)行安全培訓，安排人員上崗前沒(méi)有將崗位存在的危險有害因素及防范措施事先告知，以致作業(yè)人員對甩鉤傷人的危害認識不足，冒險進(jìn)入甩鉤危險區域。

4.提升管理不到位。提升運輸管理制度不健全，沒(méi)有按要求定期開(kāi)展機電運輸專(zhuān)項檢查；未制定提升運輸各工種操作規程和安全生產(chǎn)崗位責任制。

㈢事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，耒陽(yáng)市導子煤業(yè)有限公司導子二礦“3·25”運輸事故是一起責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

㈠免于追究責任人員

1.謝功成，導子二礦勤雜工，事故當班主井信號工。安全意識淡薄，自主保安能力差，違章冒險進(jìn)入甩鉤危險區域，被甩落的鋼絲繩鉤頭撞擊致死。對事故負有直接責任。鑒于其已在