2019年3月13日19時(shí)19分，四川省川南煤業(yè)有限責任公司魯班山北礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)魯班山北礦)14采區運煤下山發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失234.4萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，宜賓市人民政府、四川省應急管理廳、四川煤礦安全監察局和筠連縣委、縣政府高度重視，指派相關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng)，指導搶險救援、善后處理和事故調查工作。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會(huì )同宜賓市公安局、應急管理局、人社局、總工會(huì )等單位組成四川省川南煤業(yè)有限責任公司魯班山北礦“3·13”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)對事故進(jìn)行了調查，并邀請宜賓市紀委監委派員參加事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

四川省古敘煤田開(kāi)發(fā)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)古敘公司)，成立于2008年12月，注冊資金15億。 所轄4處煤礦：魯班山北礦、石屏一礦、觀(guān)文煤礦、宏達煤業(yè)公司，均是生產(chǎn)礦井，合計產(chǎn)能345萬(wàn)噸/年。古敘公司法定代表人許開(kāi)華，總經(jīng)理譚友定，安全生產(chǎn)管理機構設置齊全并配齊相關(guān)管理人員。

(二)礦井概況

魯班山北礦位于四川省宜賓市筠連縣巡司鎮鹽井三組境內，國有重點(diǎn)煤礦，于2002年11月14日開(kāi)工建設，2006年1月10日建成投產(chǎn)。目前全礦在冊人數1487人，礦長(cháng)黃偉。礦井核定生產(chǎn)能力為90萬(wàn)噸/年，采礦許可證有效日期至2019年7月，安全生產(chǎn)許可證有效期至2020年11月。許可開(kāi)采的2、3號煤層不易自燃，7、8號煤層自燃，煤塵均無(wú)爆炸性。煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，安全生產(chǎn)標準化等級為二級。

煤礦設置有“五長(cháng)五科五隊”機構。配備礦長(cháng)、書(shū)記、總工程師、安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)各1人；配備副總工程師6人(安全副總工程師、通風(fēng)副總工程師、地測副總工程師、機電副總工程師、采掘副總工程師、經(jīng)營(yíng)副總工程師各1人)；設置有安全監察處、調度室、機電運輸部、通防部生產(chǎn)部、地質(zhì)測量部、人力資源部、供應部、煤銷(xiāo)部、綜合部等安全生產(chǎn)機構；設置有3個(gè)采煤隊、7個(gè)掘進(jìn)隊，巷修隊、機電隊、運輸隊、通風(fēng)隊、抽采隊各1個(gè)。

煤礦建立了崗位責任制、安全生產(chǎn)責任制、應急救援管理、隱患排查等各類(lèi)安全管理制度。

礦井采用平硐開(kāi)拓，4個(gè)井筒(+447m運煤斜井、+450m出煤平硐、+732m排矸斜井、+740m回風(fēng)平硐)。采煤方式為綜采，礦井平硐以上劃分為3個(gè)上山采區開(kāi)采，其中11采區、12采區已開(kāi)采完畢，目前正在開(kāi)采13采區，14采區正在開(kāi)拓布置?，F布置有2個(gè)采煤工作面(1378、1393)，12個(gè)掘進(jìn)工作面(13采區布置有2個(gè)巖巷掘進(jìn)工作面、1個(gè)半煤巷掘進(jìn)工作面和2個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面，14采區布置5個(gè)巖巷掘進(jìn)工作面和2個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面)。

采用中央邊界抽出式通風(fēng)，布置有3個(gè)進(jìn)風(fēng)井(+450主平硐、箕斗排矸井、運煤斜井)和1個(gè)回風(fēng)井(+740m回風(fēng)平硐)，風(fēng)井安設2臺FBCDZ№35/2×630型防爆對旋軸流式主要通風(fēng)機，1臺工作，1臺備用，目前礦井總進(jìn)風(fēng)量9081m3/min，總回風(fēng)量9176m3/min。礦井采用雙回35KV電源線(xiàn)路供電，兩回分別來(lái)自國網(wǎng)宜賓電力公司筠連110kV變電站I段母線(xiàn)和Ⅱ段母線(xiàn)，兩回架空電源線(xiàn)路直接進(jìn)入礦井地面35/10kV主變電所。采用平硐自流排水。礦井煤炭從工作面經(jīng)皮帶運輸機運至采區煤倉，再通過(guò)蓄電池機車(chē)從+450m運出至地面，矸石及材料運輸采用軌道礦車(chē)運輸。地面建有兩套瓦斯抽采泵站，其中+450m安設5臺水環(huán)式瓦斯抽采泵，配套電機功率855kW，額定抽采能力960m3/min；+740m風(fēng)井安設2臺2BES-80型瓦斯抽采泵，配套電機功率1800kW，額定抽采能力500m3/min。

礦井安全避險“六大”系統齊全。建有KJ90N型安全生產(chǎn)綜合瓦斯監控系統，安裝有各類(lèi)傳感器647臺；安裝了KJ251型人員位置監測系統，設人員定位分站18臺、讀卡器84臺，識別卡1694個(gè)；通信聯(lián)絡(luò )系統由地面辦公通信系統、井下生產(chǎn)調度指揮通信系統兩部分組成，地面、井下分別安裝有通訊電話(huà)機30臺和82臺。井下防塵、消防灑水、供水施救系統為一體，地面設有兩個(gè)容量600m3(+535m、+760m)的蓄水池。安設DN100管路從+670m總回風(fēng)(靜壓)供水分別到各采區、各采掘頭面供水。地面+740m風(fēng)井配5臺SA-120A型空氣壓縮機，通過(guò)DN150管路向井下供風(fēng)，各采掘頭面、放炮警戒位置、啟爆硐室、避險硐室、井底車(chē)場(chǎng)及流動(dòng)人員較多的地段均按規定安設了壓風(fēng)自救裝置。建設了2個(gè)永久避難硐室，6個(gè)臨時(shí)避難硐室，其中13采區永久避難硐室能容量100人。

14采區運煤下山布置在8號煤層底板玄武巖中，上段坡度+19°，長(cháng)度430m，安裝1臺皮帶運輸機上運矸石；下段坡度-19°，長(cháng)度445m，設計安裝2臺皮帶運輸機，分別用于煤炭下運，矸石上運。原巷道寬度4.0m，斷面積14m2，其中143煤倉下口段20m巷道寬7.0m、高3.9m、噴漿支護，2014年成巷。2019年1月8日，礦根據廠(chǎng)家提供的皮帶運輸機機總圖設計要求，煤礦決定對143煤倉下口段巷道西側進(jìn)行擴刷，設計施工長(cháng)度25m，編制安全技術(shù)措施并進(jìn)行了會(huì )簽及貫徹學(xué)習。措施要求：擴刷前對擴刷區域使用組合梁進(jìn)行加固支護，擴刷后對新暴露的巷道頂板采用組合梁進(jìn)行支護，支護后對新暴露的巖面進(jìn)行噴漿支護。擴刷施工過(guò)程中，發(fā)現頂板玄武巖節理比較發(fā)育，煤礦編制了補充措施，要求加強支護：對原幫噴漿支護改為錨網(wǎng)噴支護，每次擴幫深度和寬度均不大于1.5m，待頂幫支護好后方可進(jìn)行下一段擴幫工作，擴幫后頂板采用錨網(wǎng)噴+錨索組合梁永久支護，巷幫采用錨網(wǎng)噴永久支護。

(三)事故地點(diǎn)情況

事故地點(diǎn)位于14采區運煤下山距143煤倉下口9.6m處，距143人行聯(lián)巷岔口往上15m，距142運煤聯(lián)巷岔口13m，距臨時(shí)水倉(長(cháng)12m、寬3m、高3m)1m。2019年2月14日至2月24日，巷修隊對原巷道進(jìn)行了加強支護:采用錨索+1.8m11#工字鋼梁支護，共施工了8組組合梁。2月28日開(kāi)始由巷修隊自下往上擴巷，至3月6日中班共擴巷26m(原巷寬7.0m，擴巷后巷寬10.2m、高3.9m)。3月6日中班，巷修隊從距擴巷起點(diǎn)往上4m位置開(kāi)始進(jìn)行錨網(wǎng)支護，至3月10日中班支護長(cháng)度為8m。3月11日夜班至3月13日早班，巷修隊從擴巷上端往下施工了3組組合梁，并對事故點(diǎn)一組組合梁下加掛了金屬網(wǎng)，往下第三組組合梁至下段錨網(wǎng)支護間有3m巷道未支護。3月13日中班，巷修隊人員正在對未支護的3m巷道進(jìn)行錨網(wǎng)支護時(shí)發(fā)生事故。

現場(chǎng)勘查時(shí)，事故點(diǎn)巷道底板有一塊長(cháng)3.0～4.4m、寬2.2～3.0m、厚0.6～1.5m巖石，下面有被壓倒的施鉆操作臺，其附近有一臺錨桿機；巷道頂板一根錨索、礦工鋼梁及金屬網(wǎng)懸掛一塊約長(cháng)1.2m、寬0.9m、厚0.9m的巖石，該礦工鋼梁的另一端的錨索鎖具脫落、外露長(cháng)度1.8m。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年3月13日12時(shí)50分，巷修隊隊長(cháng)彭幫全組織召開(kāi)隊班前會(huì )，安排14采區運煤下山143煤倉下口段擴幫、支護、排矸，當班10人參加。14時(shí)，彭幫全帶領(lǐng)當班人員乘坐人車(chē)入井，礦長(cháng)助理何飛入井帶班。

當班作業(yè)人員14時(shí)50分到達作業(yè)地點(diǎn)，彭幫全和班長(cháng)胡如炳首先檢查作業(yè)區域安全，然后開(kāi)始作業(yè)。胡如炳、詹生奎開(kāi)耙裝機，李德生、楊孝其負責清理浮矸，汪華然、羅云貴、江祖朋負責運輸，羅文華到+190m開(kāi)絞車(chē)，榮先富領(lǐng)炸藥。排矸工序進(jìn)行到尾聲時(shí)，詹生奎和楊孝其上到操作臺進(jìn)行錨桿支護，榮先富遞錨桿等支護材料。19時(shí)許，60型耙裝機牽引繩脫落，彭幫全協(xié)助胡如炳進(jìn)行處理。19時(shí)19分，操作臺上方頂板突然垮落，操作臺被壓垮，楊孝其全身被壓，詹生奎下半身被壓，榮先富右腿被砸傷。

(二)應急救援經(jīng)過(guò)

接到事故報告后，礦長(cháng)黃偉立即啟動(dòng)應急救援預案，成立了搶險指揮部，并通知救護隊人員立即入井救援。

20時(shí)10分，救護隊員到達現場(chǎng)，先對傷員榮先富進(jìn)行處置，對其受傷腿部進(jìn)行固定后護送出地面，由120急救車(chē)送宜賓市第一人民醫院住院救治，目前生命體征正常。

21時(shí)20分，被困人員詹生奎被救出，已死亡。3月14日00時(shí)15分，被埋人員楊孝其被救出，已死亡。

(三)事故報告情況

3月13日20時(shí)10分，魯班山北礦礦長(cháng)黃偉向四川煤礦安全監察局川南監察分局、宜賓市應急管理局等相關(guān)部門(mén)報告了事故情況。

(四)善后處理情況

3月18日，2名死者善后工作處理完畢，目前礦區秩序穩定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

事故點(diǎn)巷道頂板節理裂隙發(fā)育，支護不及時(shí)，支護強度不夠，頂板離層垮落，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全風(fēng)險辨識評估管控不到位。一是事故段巷道頂板巖石的巖性分析不夠，事故段巷道頂板雖為玄武巖，但裂隙發(fā)育、巖石粘接性差，擴巷后巷道寬度達10.2m，頂板巖石遇水或外力作用等極易垮落。二是事故點(diǎn)附近巷道呈“十”字口分布，頂板應力集中，頂板破壞較大。

2.隱患排查治理不到位。一是擴巷施工前事故段巷道為噴漿支護，煤礦僅對中間部分采用錨網(wǎng)+錨索加強支護，未對整個(gè)擴巷段進(jìn)行加強支護。二是擴巷后檢查發(fā)現事故點(diǎn)巷道頂板節理裂隙發(fā)育，要求加強支護，但現場(chǎng)督促整改及跟蹤落實(shí)不力。三是現場(chǎng)安全管理人員未認真對作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行隱患排查，未采取敲幫問(wèn)頂和支設臨時(shí)點(diǎn)柱等安全措施。

3.勞動(dòng)組織不合理。一是事故段巷道擴巷施工時(shí)未按安全技術(shù)措施的規定隨掘隨支，而是在擴巷完成后進(jìn)行支護作業(yè)，頂板懸空時(shí)間長(cháng)。二是多點(diǎn)交叉作業(yè)。三是事故當班施工作業(yè)點(diǎn)無(wú)專(zhuān)職安全檢查工檢查安全。

4.技術(shù)管理不到位。一是兩條巷道貫通施工中錯位大，造成巷道斷面超寬。二是編制的擴巷