大柳塔煤礦4.10觸電死亡事故原因報告
一、事故概況
1、事故單位：機電二隊
2、事故時(shí)間：2008年4月10日11時(shí)30分
3、事故地點(diǎn)：大柳塔礦活雞兔井21上309運順8聯(lián)巷
6、傷害程度：死亡
7、傷者簡(jiǎn)介：
二、事故經(jīng)過(guò)：
4月10日8點(diǎn)班，機電二隊班前會(huì )安排工程班回收309運順8聯(lián)巷及36聯(lián)巷風(fēng)機及控制開(kāi)關(guān)。主管副隊長(cháng)李世斌在班前會(huì )上安排了工作，并強調了安全注意事項，該項工作由班長(cháng)秦永東帶領(lǐng)謝浪、趙桃園、溫治明、蘇永強等6人負責。約9點(diǎn)30分到309運順8聯(lián)巷配電點(diǎn)，班長(cháng)秦永東又對工作進(jìn)行了具體分工，安排謝浪、趙桃園兩人負責回收36聯(lián)巷風(fēng)機和開(kāi)關(guān)，溫志明、蘇永強帶領(lǐng)王峰負責回收8聯(lián)巷風(fēng)機和開(kāi)關(guān)，同時(shí)也強調了相關(guān)停送電安全管理程序工作。8聯(lián)巷由于是雙風(fēng)機雙電源開(kāi)關(guān)，因此又專(zhuān)門(mén)安排溫治明負責停8聯(lián)巷專(zhuān)用變壓器并甩低壓電纜和此路開(kāi)關(guān)，同時(shí)由王峰配合，蘇永強負責停18聯(lián)巷此路電源饋電并甩開(kāi)風(fēng)機開(kāi)關(guān)電纜另作排水使用。然后秦永東帶領(lǐng)其他人員去切眼回收水泵和開(kāi)關(guān)。
謝浪、趙桃園先到18聯(lián)巷配電點(diǎn)后，停了他們作業(yè)點(diǎn)的饋電開(kāi)關(guān)后并閉鎖掛牌，然后又把移變停電閉鎖掛牌并上鎖即進(jìn)入36聯(lián)巷開(kāi)始作業(yè)。
蘇永強到18聯(lián)巷后將自己作業(yè)回路的饋電開(kāi)關(guān)停電閉鎖并掛牌后返回8聯(lián)巷將電纜從開(kāi)關(guān)上甩下。但由于現場(chǎng)無(wú)接線(xiàn)盒，等 待接線(xiàn)盒到后在連接。相距約10米處的溫志明在接潛水泵開(kāi)關(guān)。
大約11點(diǎn)30分左右謝浪和趙桃園工作完畢返回18聯(lián)巷，檢查了自己的停的饋電和開(kāi)關(guān)沒(méi)有異常情況，另一臺饋電處于停電閉鎖掛牌狀態(tài)，于是取掉自己的停電牌，對自己的停電回路進(jìn)行了送電。
正在8聯(lián)巷清洗電纜的蘇永強，突然發(fā)生異常觸電情況，溫志明發(fā)現后立即過(guò)去進(jìn)行現場(chǎng)急救。
三、原因分析：
事故發(fā)生后公司領(lǐng)導翟貴武、王繼生，公司動(dòng)力部經(jīng)理胡劍，公司安監局監察處副處長(cháng)牛軍亮、大柳塔煤礦機電副礦長(cháng)梁云峰及相關(guān)人員，到現場(chǎng)進(jìn)行了調查。到18聯(lián)巷后發(fā)現向8聯(lián)巷供電的開(kāi)關(guān)在停電閉鎖狀態(tài)。檢查移變保護正常，查詢(xún)故障顯示，發(fā)現4月10日11點(diǎn)30分有漏電故障跳閘記錄。
調查組對供電線(xiàn)路檢查后，決定進(jìn)行送電試驗，來(lái)確認該開(kāi)關(guān)是失壓保護未動(dòng)作，還是有人誤送電。將饋電殼體上轉換開(kāi)關(guān)打到通電位置，無(wú)故障顯示，按下合閘按鈕后顯示系統運行，同時(shí)有電壓、電流顯示。按下分閘按鈕，開(kāi)關(guān)顯示停止并出現絕緣檢測大于無(wú)窮大。送電狀態(tài)下停上級變壓器后再送電，開(kāi)關(guān)顯示停止狀態(tài)，即電阻檢測狀態(tài)。說(shuō)明失壓保護動(dòng)作，開(kāi)關(guān)停止。再重復停送電操作多次，分合閘狀態(tài)顯示均正常。但是沒(méi)有聽(tīng)到斷路器動(dòng)作的震動(dòng)聲，在懷疑斷路器是否確實(shí)分斷，于是打開(kāi)開(kāi)關(guān)斷路器腔體檢查，多次操作，突然有一次斷路器出現分斷響聲，再合閘，斷路器也有閉合響聲。又進(jìn)行多次操作，斷路器沒(méi)有動(dòng)作，而顯示屏顯示正常分斷和閉合。這說(shuō)明該開(kāi)關(guān)斷路器在停止狀態(tài)下不能分斷，而顯示正常分斷，開(kāi)關(guān)存在質(zhì)量問(wèn)題。
通過(guò)現場(chǎng)調查和試驗，事故主要原因分析如下：
蘇永強到18聯(lián)巷按照停送電要求進(jìn)行了停送電作業(yè)，對饋電進(jìn)行了停電閉鎖和掛牌。然后開(kāi)始拆除備用風(fēng)機電源線(xiàn)路，現場(chǎng)作業(yè)時(shí)由于移變也同時(shí)停電，所以在拆除前驗電時(shí)線(xiàn)路無(wú)電。
36聯(lián)巷作業(yè)人員謝浪完成工作后按照要求對自己停電回路進(jìn)行了送電。由于控制8聯(lián)巷備用風(fēng)機開(kāi)關(guān)的上級饋電開(kāi)關(guān)停電后斷路器不能分斷，經(jīng)調查組認定該設備質(zhì)量存在嚴重問(wèn)題，移變送電后分支饋電開(kāi)關(guān)沒(méi)有起到配電系統的斷電分開(kāi)關(guān)作用，在停電閉鎖后，恢復上級電源時(shí)直接帶電造成線(xiàn)路上作業(yè)的蘇永強觸電。這是這起事故的主要原因。
四、防范措施：
1、全公司對浙江恒泰科技有限責任公司生產(chǎn)的KBZ2—200/660型饋電開(kāi)關(guān)，進(jìn)行一次全面的檢查，發(fā)現不能可靠斷電的必須立停止使用。
2、即使KBZ2—200/660型饋電開(kāi)關(guān)能夠斷電，但不能單獨作為一級饋電進(jìn)行使用，必須在其上一級或下一級裝設一臺其它型號的饋電開(kāi)關(guān)，才能使用。在停電作業(yè)時(shí)兩臺饋電必須同時(shí)進(jìn)行掛牌，閉鎖并上鎖。
3、高壓停送電必須實(shí)施工作票和操作票制度；低壓停送電必須執行停電、驗電、掛牌、閉鎖、上鎖的規定，同時(shí)必須執行誰(shuí)停電誰(shuí)送電的制度，嚴格規范程序操作。
4、各礦要加大對新入企員工與勞務(wù)用工的安全技術(shù)操作技能和危險源辨識能力的強化培訓，必須簽訂師帶徒協(xié)議、師帶徒時(shí)間必須符合規定期限，同時(shí)必須嚴格按照各類(lèi)操作規程的要求進(jìn)行操作。
5、公司各相關(guān)技術(shù)業(yè)務(wù)部門(mén)必須嚴把設備訂貨與進(jìn)貨質(zhì)量驗收關(guān)，嚴禁不合格的設備進(jìn)入各個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)域。
6、要求公司動(dòng)力部與物資供應中心，立即責令KBZ2—200/660型饋電開(kāi)關(guān)生產(chǎn)廠(chǎng)家趕赴現場(chǎng)，配合神東分公司，一并邀請上海防爆電器監測檢驗中心進(jìn)行本開(kāi)關(guān)的相關(guān)技術(shù)鑒定。
7、各礦嚴格必須執行動(dòng)力部下發(fā)的神東煤炭分公司機電設備“三率考核辦法 ”加強各類(lèi)機電設備的檢修與維護，保障各種安全保護靈敏可靠，定期進(jìn)行電氣設備及保護裝置的檢查、檢修和試驗，消除各種隱患，預防各類(lèi)機電設備事故和誤動(dòng)作的發(fā)生。
8、全公司各單位緊急行動(dòng)抓好每臺設備的全過(guò)程管理，必須按規程規定和質(zhì)量標準進(jìn)行逐臺出廠(chǎng)和入井二級驗收，嚴格落實(shí)二級驗收管理制度，對達不到質(zhì)量標準和完好要求的設備，必須按程序進(jìn)行整改。
9、各單位對生產(chǎn)過(guò)程中的危險源進(jìn)行再次詳細地、全面地辨識，全員參與，對辨識出的危險源要制定可靠有效的措施，規范全員程序操作，切實(shí)提高全員安全意識。
10、繼續全面持久地進(jìn)行全員安全技能教育和安全知識培訓工作，努力提高全體作業(yè)人員的技術(shù)素質(zhì)和操作水平。
神東分公司
2008年4月10日