2017年12月8日10時(shí)30分，郴州市永興縣恒昌工貿有限公司株山?jīng)_煤礦(簡(jiǎn)稱(chēng)：株山?jīng)_煤礦)發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失452.28萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，湖南煤礦安全監察局會(huì )同郴州市人民政府組成了事故調查組。事故調查組由湖南煤礦安全監察局、郴州市人民政府、郴州監察分局、郴州市監察局、安監局、公安局、總工會(huì )和永興縣人民政府派人組成，并邀請郴州市人民檢察院派員參加了事故調查工作。同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行了事故技術(shù)鑒定。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察，調查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故謊報遲報情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)株山?jīng)_煤礦概況。株山?jīng)_煤礦位于郴州市永興縣塘門(mén)口街道境內。原設計生產(chǎn)能力2萬(wàn)t/a，2010年開(kāi)始技術(shù)改造， 2014年技改完成并通過(guò)驗收，改造后生產(chǎn)能力為6萬(wàn)t/a，2017年已批復“6改9”環(huán)節(機械化)改造。

株山?jīng)_煤礦證照齊全有效。法定代表人及董事長(cháng)為劉儉廷。礦長(cháng)劉文軍，總工程師李發(fā)青，安全副礦長(cháng)許孔之，生產(chǎn)副礦長(cháng)文永紅，機電副礦長(cháng)陳志文，地面副礦長(cháng)許孔榮。

株山?jīng)_煤礦現有職工120人，采用“三·八”作業(yè)制，即早班(8時(shí)至16時(shí))、中班(16時(shí)至24時(shí))，晚班(次日0時(shí)至8時(shí))。

(二)礦井開(kāi)采情況。本礦井田內共有煤層3層，其中可采煤層為1、2煤層，5煤層不可采。煤質(zhì)為中高灰份、低硫、低磷、特低熱值煙煤。

1煤層：傾角300，平均1.2m，局部可采煤層。

2煤層：傾角300，平均1.3m，大部分可采煤層。

礦井采用斜井開(kāi)拓方式，兩級提升，井筒數目為3個(gè)，即主斜井、風(fēng)井和副斜井?，F有兩個(gè)水平，第一水平-27m，第二水平-60m。事故前，-60m水平采掘地點(diǎn)有-60m煤上山，2211回采工作面；-27m水平有二石門(mén)探煤上山，1111工作面切眼。采煤方法采用走向長(cháng)壁采煤法，全部陷落法管理頂板。

礦井采用中央并列式通風(fēng)，機械抽出式通風(fēng)方法。主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)?？傔M(jìn)風(fēng)1065m3/min,總回風(fēng)1107m3/min。

株山?jīng)_煤礦屬低瓦斯礦井。2017年10月郴州市煤礦設計院對該礦進(jìn)行瓦斯等級鑒定，絕對瓦斯涌出量為0.71m3/min，相對瓦斯涌出量為7.00m3/t，相對二氧化碳涌出量為8.97m3/t；煤塵無(wú)爆炸危險性，開(kāi)采煤層屬不易自燃煤層。

礦井采用雙回路供電。裝備了安全監控、人員位置監測、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救和通訊聯(lián)絡(luò )六大系統。

(三)煤礦火工品管理。2017年11月1日，株山?jīng)_煤礦啟動(dòng)復產(chǎn)復工整改，按批準的整改方案向公安部門(mén)提出了《關(guān)于限供株山?jīng)_煤礦火工品的函》，相關(guān)部門(mén)聯(lián)合審查同意。株山?jīng)_煤礦購買(mǎi)后存煤礦地面炸藥庫，每班由爆破員、值班長(cháng)領(lǐng)取放在-27m、-60m水平的炸藥、雷管箱內，用于-27m、-60m水平工作面作業(yè)。井下無(wú)炸藥庫，炸藥箱隨意存放在巷道中，井下各爆破地點(diǎn)領(lǐng)取炸藥雷管無(wú)記錄,未嚴格按爆炸物品領(lǐng)退制度進(jìn)行退庫登記。

(四)復工復產(chǎn)情況。2017年10月6日，永興縣貴祥煤業(yè)有限公司灘洞二煤礦瓦斯燃燒事故后，永興縣人民政府對全縣煤礦實(shí)行停產(chǎn)整頓。2017年10月30日，永興縣安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室下發(fā)了《永興縣“兩節一會(huì )”后煤礦復工復產(chǎn)工作方案》(永安辦發(fā)〔2017〕65號)， 2017年11月22日，永興縣安監局對該礦組織了復產(chǎn)驗收，在事故前煤礦尚未取得復產(chǎn)通知書(shū),但11月1日至12月8日，違規組織生產(chǎn)實(shí)際出煤量達5788t,事故當班全礦36人下井作業(yè)，人員監控系統顯示全礦下井18人，《煤礦入井人員檢身及出井人員清點(diǎn)記錄表》全礦下井只有11人，與當班下井人數不符。

(五)事故地點(diǎn)概況。事故發(fā)生在-27m水平1111工作面切眼。

1.1111工作面基本情況。1111工作面位于11采區上段，北以-27m主石門(mén)為界(1112工作面已采)，南至礦井邊界，上至+57m水平(已采)，下至-27m標高，工作面走向南北向，傾向東；走向長(cháng)550m，斜長(cháng)120m,開(kāi)采1煤層；煤層傾角18°～45°,平均傾角30°,煤層厚度1.2m。該工作面分成上下二段開(kāi)采，上段+57m至±0m,下段±0m至-27m,工作面儲量約10.7wt。

2017年1月10日編制了工作面掘進(jìn)作業(yè)規程，該工作面巷道工程包括-27m水平一、二石門(mén)、-27m南沿煤巷、±0m沿煤平巷、切眼(每80m布置一條，至+57m標高)。本作業(yè)規程于1月11日組織審批，礦長(cháng)、生產(chǎn)、安全、機電副礦長(cháng)、總工程師、駐礦安監員、機電隊長(cháng)、采煤隊長(cháng)審查簽字，并組織了學(xué)習。

該《掘進(jìn)作業(yè)規程》要求：放炮距離直線(xiàn)巷道不少于150m,轉彎巷道不小于100m；并按放炮距離要求掛牌管理，嚴格執行“三人連鎖”放炮制度；當班未使用完的炸藥、雷管應及時(shí)辦理退庫手續，不得轉交下班和丟失。

2017年4月，礦井編制了《永興縣恒昌工貿有限公司株山?jīng)_煤礦機械化改造設計》，永興縣安全生產(chǎn)監督管理局以永安監〔2017〕13號文進(jìn)行了批復，同意1111工作面改造為機采工作面。

1111工作面切眼于2017年11月10日開(kāi)始施工，至11月13日已掘進(jìn)12m，因掘進(jìn)過(guò)程中煤層不穩定變薄，停掘向北掘探煤巷做補充切眼，總工程師李發(fā)青決定掘北一、北二探煤巷；生產(chǎn)副礦長(cháng)文永紅決定掘進(jìn)南翼兩個(gè)探煤巷。11月14日至12月7日晚班止，1111工作面切眼掘進(jìn)36.4m,南一、北一探巷各18m，南二、北二探巷各8m。切眼、南一探巷、北一探巷、北二探巷迎頭均出現煤厚變薄或頂板下插現象。12月7日晚班，南一探巷掘進(jìn)發(fā)現當頭煤層變薄，僅0.8m。 12月8日早班生產(chǎn)副礦長(cháng)決定掘進(jìn)工作面更改至南二探巷。

2.工藝與支護。工作面采用爆破法掘進(jìn)。設計炮眼7個(gè)，眼深0.7m,每孔裝藥2卷，分次啟爆。工作面采用木棚支護。

3.工作面通風(fēng)情況。1111切眼掘進(jìn)工作面由安裝在-27m水平底板運輸巷的局部通風(fēng)機供風(fēng)，風(fēng)機型號為YBT-11, 功率11kw，風(fēng)筒直徑300mm,送風(fēng)距離約240m,事故前未曾測定風(fēng)筒出口風(fēng)量，事故勘查時(shí)實(shí)測切眼風(fēng)量約30m3/min。

掘進(jìn)工作面回風(fēng)經(jīng)切眼、-27m水平煤巷、-10m水平回風(fēng)巷、±0m底板巷和通風(fēng)上山，最后經(jīng)風(fēng)井排出至地面。

4.甲烷傳感器設置。12月3日機電副礦長(cháng)陳志文安排電工鄧戍金去1111工作面切眼安裝甲烷傳感器，鄧戍金從倉庫提取2個(gè)送檢回礦的甲烷傳感器,一個(gè)安裝在距上山口10m位置，另一個(gè)安裝在-27m回風(fēng)口5m位置，看到監控分站能顯示瓦斯數據就升井了。

礦井監控人員未掌握井下分站與地面系統通訊聯(lián)接技術(shù)，未設置通訊地址碼，1111工作面切眼甲烷傳感器數據未傳輸至地面監控系統。

(六)安全監督管理情況

1.永興縣安監局。永興縣安監局承擔全縣安全生產(chǎn)綜合監督管理職責①。2017年縣安監局下設八條安全監管線(xiàn)，其中，煤礦安全執法三組負責株山?jīng)_煤礦等10個(gè)煤礦的安全生產(chǎn)監督檢查與行政執法工作，由局副科級干部何啟學(xué)分管，有監管人員張永、何濤、王瑞元、李雨林等4人，其中王瑞元為株山?jīng)_煤礦監管責任人②； 2017年共對株山?jīng)_煤礦進(jìn)行了11次現場(chǎng)檢查。其中：6月6日永興縣安監局王瑞元、張永進(jìn)礦檢查，發(fā)現-27水平電瓶車(chē)使用非防爆電器充電等10條安全隱患，當即責令煤礦立即整改到位，下達了《現場(chǎng)處理決定書(shū)》(永安管處字〔2017〕第118號)，并下達《行政處罰告知書(shū)》(永罰告字〔2017〕13號)。

10月7日——10月31日為迎十九大保平安期間，該煤礦停產(chǎn)整頓，只通風(fēng)排水。11月22日永興縣安監局王瑞元、李雨林到礦進(jìn)行驗收，發(fā)現-27水平內斜井地滾失靈等9條安全隱患，責令立即整改到位，下達《現場(chǎng)處理決定書(shū)》(永安管處字〔2017〕第172號)，并下達《處罰告知書(shū)》(永罰告字〔2017〕19號)。沒(méi)有針對煤礦的整改方案到1111工作面進(jìn)行檢查，也未發(fā)現1111工作面切眼亂開(kāi)門(mén)等安全隱患。

2. 塘門(mén)口街道籌備辦臨時(shí)黨工委、塘門(mén)口街道籌備辦及煤管所。

①關(guān)于印發(fā)《永興縣委縣政府領(lǐng)導安全生產(chǎn)工作責任清單》《永興縣縣直部門(mén)安全生產(chǎn)責任清單》《永興縣生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任清單》的通知(永辦〔2017〕23號

②永興縣安全生產(chǎn)監督管理局《關(guān)于曾慧等同志職務(wù)任免和科級以下干部職工工作分工分組安排的通知》(永安監〔2017〕49號)

塘門(mén)口街道籌備辦對株山?jīng)_煤礦實(shí)行屬地管理③。塘門(mén)口街道籌備辦臨時(shí)黨工委書(shū)記、主任劉勇，負責塘門(mén)口街道籌備辦及臨時(shí)黨工委全面工作。臨時(shí)黨工委委員、副主任鄺朝陽(yáng)，為煤礦、食品藥品、煙花爆竹等安全領(lǐng)域分管責任人。煤管所負責塘門(mén)口街道籌備辦煤礦的安全生產(chǎn)，煤管所所長(cháng)曹平剛④，何外平為塘門(mén)口街道籌備辦煤管所駐株山?jīng)_煤礦安監員。臨時(shí)黨工委黨委委員、組織委員彭紹兵為株山?jīng)_煤礦駐礦領(lǐng)導，其主要職責：一是協(xié)調解決現場(chǎng)盯守人員無(wú)法處理的事情，聽(tīng)取盯守人員情況匯報；二是監督現場(chǎng)盯守人員是否到崗到位，是否落實(shí)盯守職責；三隨機巡查，檢查煤礦是否按規定停工停產(chǎn)到位。駐礦盯守人員履行駐礦盯守職責：⑴檢查煤礦是否按規定停工停產(chǎn)。⑵如實(shí)報告煤礦當天的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況：①每班下井人員；②每班出煤斗數；③當天煤炭銷(xiāo)售量。

2017年11月1日起，由安監員何外平負責駐礦盯守，彭紹兵為駐礦干部?！队琅d縣塘門(mén)口籌備辦煤礦駐礦盯守日記》駐礦盯守帶班領(lǐng)導欄都是何外平代簽。何外平?jīng)]有督促煤礦認真吸取灘洞二礦“10·6”瓦斯燃燒事故教訓，沒(méi)有發(fā)現事故當班下井人數(36人)超過(guò)整改方案允許的下井作業(yè)人數(16人)，對每班出煤和銷(xiāo)售情況不清楚。彭紹兵未按要求每周一次24小時(shí)駐礦盯守。

③塘門(mén)口街道籌備辦臨時(shí)黨工委、塘門(mén)口街道辦事處籌備辦公室關(guān)于印發(fā)《塘門(mén)口街道籌備辦2017年落實(shí)領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和“三個(gè)必須”工作責任制體系的規定》的通知(塘發(fā)〔2017〕6號)

④塘門(mén)口街道籌備辦臨時(shí)黨工委、塘門(mén)口街道籌備辦《關(guān)于調整2017年領(lǐng)導干部職工分工的通知》(塘發(fā)〔2017〕35號)

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。12月8日早班，礦長(cháng)劉文軍組織召開(kāi)了進(jìn)班會(huì )，帶班礦領(lǐng)導為通風(fēng)副總工程師、當班值班領(lǐng)導李文，主要工作安排是：-27m水平：1111工作面切眼4人，-27m煤掘修理3人，-27m底板巷軌道維修4人，-27m水平機電維修1人，-27m主井底、副井底排水掛鉤計2人，暗主井-27m上部車(chē)場(chǎng)絞車(chē)司機及掛鉤推車(chē)計3人；-60m水平：-60m主井、副井掛鉤排水計2人，三石門(mén)煤掘工作面上山4人，反一石門(mén)巷道維修5人，2211壁式工作面6人,-60m水平值班長(cháng)1人。生產(chǎn)副礦長(cháng)文永紅交待李文，1111工作面切眼作業(yè)地點(diǎn)由南一探巷更改至南二探巷，要先排瓦斯，然后鋪設溜槽。當班全礦36人下井作業(yè)。

8點(diǎn)30分左右，1111工作面切眼作業(yè)人員曹志勇等4名隨著(zhù)李文進(jìn)入切眼，曹志勇是小工，被安排往作業(yè)工作面送支護材料。他第一次將材料送至工作面時(shí)看到南二探煤巷已通風(fēng)，大工在打炮眼；10點(diǎn)多鐘，曹志勇第二次將材料送至切眼下出口(斗口)時(shí)，李文說(shuō)上面要放炮了。曹志勇便放下材料往外走，離斗口約20m處時(shí),便聽(tīng)到了里面的爆炸聲，并被沖倒昏迷。經(jīng)調查取證，認定事故發(fā)生時(shí)間為2017年12月8日10時(shí)30分。

(二)事故報告情況

1.事故接報情況。事故發(fā)生后，株山?jīng)_煤礦負責地面全面工作并與外聯(lián)絡(luò )的地面副礦長(cháng)許孔榮接到電話(huà)知曉井下發(fā)生事故，可能是瓦斯爆炸。直到12時(shí)22分，許孔榮才打電話(huà)向塘門(mén)口街道籌備處臨時(shí)黨工委委員、副主任鄺朝陽(yáng)匯報：株山?jīng)_煤礦發(fā)生了瓦斯事故，有1人受傷，已經(jīng)送到郴州市第一人民醫院救治，還有2人在井下作業(yè)未出井，煤礦已安排礦管理人員下井搶險，井下具體情況不明。

12時(shí)50分，井下救援的已找到4名遇難人員的尸體。

13時(shí)，趕到礦的礦長(cháng)劉文軍已知井下有4名礦工遇難，地面副礦長(cháng)許