2018年1月26日14時(shí)27分，攸縣來(lái)炭里礦業(yè)有限公司柏樹(shù)屋煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng):柏樹(shù)屋煤礦)發(fā)生頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失83萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，湘潭監察分局會(huì )同攸縣人民政府組成了事故調查組。事故調查組由湘潭監察分局、攸縣人民政府、安監局、煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心、公安局、總工會(huì )派人組成，并邀請株洲市安監局和攸縣監察委派員參加。同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行了事故技術(shù)鑒定。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、調查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)事故責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠柏樹(shù)屋煤礦概況。柏樹(shù)屋煤礦位于攸縣黃豐橋鎮寶寧村，始建于1991年，1992年投產(chǎn)，2007年與原出水沖煤礦整合，并于2010年12月通過(guò)了竣工驗收，核定生產(chǎn)能力6萬(wàn)噸/年，2016年11月通過(guò)環(huán)節改造設計，核定生產(chǎn)能力9萬(wàn)t/a。

柏樹(shù)屋煤礦為鄉鎮煤礦，證照齊全有效。董事長(cháng)李鐵明，礦長(cháng)劉三洪，總工程師湯其伏，生產(chǎn)副礦長(cháng)肖發(fā)萍，安全副礦長(cháng)曾呂江，通風(fēng)副礦長(cháng)劉宗海，防治水副礦長(cháng)庾武云，機電副礦長(cháng)王志全。聘請采掘、地測、機電3名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，配備5名瓦斯檢查員和7名安全員等特種作業(yè)人員。

2017年12月14日,該礦經(jīng)過(guò)攸縣人民政府批準恢復生產(chǎn)，按照攸縣煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心審查同意的“一礦一策”方案進(jìn)行采掘部署。

㈡礦井開(kāi)采技術(shù)條件。礦井水文地質(zhì)條件為中等類(lèi)型，屬低瓦斯礦井，煤塵無(wú)爆炸危險性，煤層不易自燃。含煤地層為二疊系龍潭組上段，共含可采煤層4層(15、17、18、19煤層)，煤層均為急傾斜煤層，煤層傾角70°～82°。煤層直接頂板為粉砂巖、砂質(zhì)泥巖，薄層狀，水平層理，厚0～23.46m，平均7.47m，穩定性較差，較易冒落，屬Ⅰ～Ⅱ級頂板；直接底板為中細粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質(zhì)、硅質(zhì)膠結，具收斂型斜層理，厚3.4～20m，平均為11.41m，底板較平穩。

㈢礦井開(kāi)采現狀。礦井采用斜井多水平開(kāi)拓，設有主斜井和風(fēng)井。礦井劃分為三個(gè)水平，一水平為±0m水平、二水平為-250m水平、三水平為-500m水平，一水平已采完，現生產(chǎn)水平為二水平，二水平-200m區段以上已基本采完，三水平還未進(jìn)行設計。

二水平布置三個(gè)采區，21、22、23采區，21采區為生產(chǎn)采區；22采區為接替采區，23采區尚未布置。

21采區布置21(19)1東運輸巷維修作業(yè)。

22采區布置9個(gè)掘進(jìn)工作面分班交替作業(yè)，分別是-200m區段北石門(mén)內15煤東、西工作面、17煤東、西工作面、-250m水平北石門(mén)內15煤東、西工作面、15煤探煤上山、17煤西工作面、-250m北回風(fēng)石門(mén)工作面。

㈣礦井各系統現狀

通風(fēng)系統：中央并列式通風(fēng)，主斜井進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)，風(fēng)井裝備2臺FBCZ-6-№15/45型軸流式通風(fēng)機，一臺工作，一臺備用。

供電系統：礦井采用雙回路供電，一路電源取自岳南線(xiàn)35/10kV；另一電源取自岳昭線(xiàn)35/10kV變電所。兩趟10kV高壓電纜下井至±0m中央變電房，供二水平各區段用電。

提升運輸：主斜井安裝一臺JK2.5×2P型提升機，±0m水平暗斜井安裝一臺JKB2.0×1.5P型提升機。

排水系統：采用二級排水，在±0m和-250m水平分別設置水泵房。

安全避險系統：礦井安裝了安全監控、人員位置監測系統，建立了壓風(fēng)自救系統、供水施救系統、通訊聯(lián)絡(luò )系統和臨時(shí)緊急避險硐室。

㈤事故地點(diǎn)概況。事故地點(diǎn)位于-250m水平21采區21(19)1東運輸巷，距通風(fēng)上山23.9m處。該巷道于2015年施工，采用木支護，沿19煤層布置。19煤厚度0.1～3.5m，平均1.3m，煤層傾角70°～82°。直接頂板為粉砂巖、砂質(zhì)泥巖，薄層狀，水平層理；直接底板為中細粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質(zhì)、硅質(zhì)膠結，具收斂型斜層理。

21(19)1東運輸巷巷道全長(cháng)180m，沿煤層掘上山與-200m水平21(19)1東回風(fēng)巷貫通，形成了21(19)1東工作面，2016年12月該工作面回采至距通風(fēng)上山40m處停止，并于2017年1月在21(19)1東運輸巷距通風(fēng)上山4m處設置了柵欄。

2018年1月15日,礦長(cháng)劉三洪組織生產(chǎn)副礦長(cháng)肖發(fā)萍、安全副礦長(cháng)曾呂江、總工程師湯其伏、通風(fēng)副礦長(cháng)劉宗海召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，決定對21(19)1東工作面40m的煤柱進(jìn)行回采。1月17日由通風(fēng)副礦長(cháng)劉宗海組織胡桂榮、朱智勇三人一起拆除柵欄，排放瓦斯，然后開(kāi)始維修作業(yè)。

維修作業(yè)前，21(19)1東運輸巷柵欄以?xún)认锏啦捎媚局鶛M梁支護頂煤，支架腐爛，失修嚴重，局部巷道頂煤冒落，煤礦制定了維修安全技術(shù)措施，措施規定計劃修理工程量40m，凈高1.8m，上寬1.6m，下寬2.2m，采用梯形棚支護；要求施工期間必須有帶班礦領(lǐng)導和安全員現場(chǎng)跟班進(jìn)行指導，維修作業(yè)時(shí)要有專(zhuān)人觀(guān)察頂板。但該維修安全技術(shù)措施未明確梯形棚支護材質(zhì)、規格和棚距，總工程師湯其伏在審批措施時(shí)也未到過(guò)現場(chǎng)查看。

至事故發(fā)生時(shí)該巷道已維修了21m，采用木柱橫梁對巷道頂部進(jìn)行支護，未按安全技術(shù)措施規定采用梯形棚支護。安全副礦長(cháng)曾呂江、生產(chǎn)副礦長(cháng)肖發(fā)萍分別于1月23日和25日到現場(chǎng)檢查，均未發(fā)現或指出問(wèn)題。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置

㈠事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。1月26日上午11時(shí)，由帶班礦領(lǐng)導劉宗海組織召開(kāi)了中班進(jìn)班會(huì )。具體工作安排：-200m區段北石門(mén)17煤西掘進(jìn)工作面何三華班4人；北石門(mén)15煤西掘進(jìn)工作面王世能班3人；北石門(mén)15煤東掘進(jìn)工作面石紹改班3人；-250m水平南石門(mén)21(19)1東運輸巷修理曾兵發(fā)班3人；北石門(mén)15煤西平巷掘進(jìn)工作面歐道春班3人；北回風(fēng)石門(mén)掘進(jìn)工作面白先成班3人；運輸6人、安全員胡桂榮和曾冬祥、瓦斯檢查員張付新、定額員譚亞卒、帶班礦領(lǐng)導劉宗海。當班下井人數合計30人。

1月26日11時(shí)30分，維修隊曾兵發(fā)(2017年12月10日簽訂勞動(dòng)合同)、劉瑞高、陳相桂一同下井，到-250m水平南石門(mén)21(19)1工作面東運輸巷進(jìn)行巷道維修作業(yè)，12時(shí)30分左右到達維修地點(diǎn)。班長(cháng)曾兵發(fā)負責在維修地點(diǎn)拆換支架，劉瑞高、陳相桂負責出煤、矸，搬運材料。隨后安全員曾冬祥來(lái)到作業(yè)地點(diǎn)檢查，曾冬祥發(fā)現頂板來(lái)壓，并有1處斷梁，曾冬祥當面向正準備維修的曾兵發(fā)告知了現場(chǎng)情況，要求曾兵發(fā)必須先采用臨時(shí)支護，加固并確認安全后才可以進(jìn)行維修作業(yè)。曾兵發(fā)在安全檢查記錄本上簽字后，曾冬祥離開(kāi)到其它地點(diǎn)檢查，未向帶班礦領(lǐng)導劉宗海匯報(劉宗海當時(shí)在-200m水平巡查)。曾冬祥離開(kāi)后，曾兵發(fā)3人開(kāi)始作業(yè)，在維修過(guò)程中出煤和矸石各1礦車(chē)，并在在巷道頂部支好一根木橫梁。

14時(shí)左右，垱頭支護材料用完，曾兵發(fā)安排劉瑞高、陳相桂把煤矸推出去，把支護材料運進(jìn)來(lái)。當時(shí)曾兵發(fā)在沒(méi)有進(jìn)行臨時(shí)支護的情況下準備維修下一架支護。劉瑞高、陳相桂一起把煤、矸推運到-250m水平南石門(mén)后，就去車(chē)場(chǎng)搬運材料。14時(shí)27分，劉瑞高、陳相桂搬運材料到距維修作業(yè)地點(diǎn)30m處，聽(tīng)到維修點(diǎn)響了一聲，立即趕過(guò)去，發(fā)現維修點(diǎn)頂部煤層垮落了2～3礦車(chē)煤矸，曾兵發(fā)被垮落的煤矸埋住。

㈡事故報告情況。1月26日14時(shí)30分，礦長(cháng)劉三洪接到井下現場(chǎng)作業(yè)人員陳相桂的電話(huà)報告，隨即下井參與救援，從井下出來(lái)后于15時(shí)51分向黃豐橋鎮安監站報告，16時(shí)17分黃豐橋鎮安監站向攸縣安監局報告，16時(shí)34分縣安監局向湘潭監察分局報告事故情況。

㈢應急處置情況。劉瑞高、陳相桂發(fā)現曾兵發(fā)被煤矸埋住，劉瑞高立即進(jìn)行搶救，陳相桂馬上向礦調度室報告事故情況，并通知-200m和-250m回風(fēng)石門(mén)作業(yè)人員來(lái)參加搶救。然后，陳相桂和劉瑞高繼續搶救，不久，安全員曾冬祥趕到，三人一起把垮落在曾兵發(fā)身上的煤矸扒開(kāi)，將曾兵發(fā)從煤矸中拉出。緊接著(zhù)，得到事故信息的帶班礦領(lǐng)導劉宗海等人也趕到現場(chǎng)，大家將曾兵發(fā)抬到風(fēng)筒出風(fēng)口處，檢查發(fā)現曾兵發(fā)的頭部左邊受傷，但還有氣息，安全員曾冬祥立即對他進(jìn)行了人工呼吸，10分鐘后，曾兵發(fā)停止了心跳。

14時(shí)30分，礦長(cháng)劉三洪(當班值班礦長(cháng)兼調度員)接到井下陳相桂的電話(huà)后，帶領(lǐng)安全副礦長(cháng)曾呂江、生產(chǎn)副礦長(cháng)肖發(fā)萍下井趕往現場(chǎng)參加搶救，總工程師湯其伏在調度室負責指揮協(xié)調。15時(shí)30分，調度室接到安全副礦長(cháng)曾呂江的電話(huà)報告，說(shuō)曾兵發(fā)已死亡。17時(shí)，曾兵發(fā)被運送出井，隨后用救護車(chē)送往黃豐橋中心衛生院，醫院確認死亡。

㈣善后處理情況。事故發(fā)生后，柏樹(shù)屋煤礦啟動(dòng)應急救援預案，成立救援指揮部，專(zhuān)設事故善后處置小組開(kāi)展善后處理工作，賠償工作于1月29日全部結束，礦區穩定。

三、事故原因和性質(zhì)

㈠直接原因。

巷道年久失修，支護腐朽，頂部煤矸極具冒落危險性；作業(yè)人員在未采取臨時(shí)支護并加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導致事故發(fā)生。

㈡間接原因

1.安全管理不到位。礦井隱患排查和礦領(lǐng)導帶班流于形式，巷道維修無(wú)礦領(lǐng)導和安全員現場(chǎng)跟班盯守，無(wú)專(zhuān)人觀(guān)察頂板，未及時(shí)發(fā)現消除事故地點(diǎn)的事故隱患；未按維修安全技術(shù)措施組織施工，措施要求維修地點(diǎn)采用梯形棚支護，實(shí)際采用雙層木橫梁支護。

2.技術(shù)管理不到位。巷道維修安全技術(shù)措施針對性不強，沒(méi)有明確巷道梯形棚支護材質(zhì)、規格和棚距；針對維修地點(diǎn)頂煤破碎、巷道斷面及壓力變化情況，沒(méi)有補充針對性的安全技術(shù)措施。

3.安全教育培訓不到位。安全生產(chǎn)管理人員隱患辨識能力差，不能及時(shí)發(fā)現和處置現場(chǎng)安全隱患；作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＤ芰θ?。

4.勞動(dòng)組織不合理。安排入礦時(shí)間不長(cháng)且安全意識差的工人從事巷道維修作業(yè)。

㈢事故性質(zhì)。經(jīng)調查認定，此次事故是一起責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

㈠免于追究責任人員

曾兵發(fā)，班長(cháng)。在未采取臨時(shí)支護并加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。

㈡建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰的人員

1.曾冬祥，安全員，負責-250m水平3個(gè)工作面(包括當班事故地點(diǎn))安全檢查。檢查維修地點(diǎn)時(shí)發(fā)現頂板來(lái)壓，存在支護斷梁的隱患，未及時(shí)向帶班礦領(lǐng)導匯報，未按維修