湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故調查報告

2017年2月14日1時(shí)37分，湖南省婁底市漣源市斗笠山鎮祖保煤礦發(fā)生跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故，造成10人死亡、2人受傷、事故直接經(jīng)濟損失2015萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第 493 號)等有關(guān)法律法規，經(jīng)湖南省人民政府批準，成立了湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2·14”跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，由湖南煤礦安全監察局牽頭、湖南省安全生產(chǎn)監督管理局、湖南省監察廳、湖南省公安廳、湖南省總工會(huì )、湖南省煤炭管理局、湖南煤礦安全監察局婁底監察分局和婁底市人民政府派人參加，并邀請湖南省人民檢察院派員參加了事故調查工作。同時(shí)聘請了湖南煤礦安全監察局安全技術(shù)中心進(jìn)行技術(shù)鑒定、國家安全生產(chǎn)長(cháng)沙礦山機電檢測檢驗中心對事故電纜進(jìn)行技術(shù)分析。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查，調查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故謊報情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠豐華煤業(yè)股份有限公司概況。漣源市豐華煤業(yè)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)豐華公司)于2005年12月組建，下轄漣源市斗笠山鎮祖保煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)祖保煤礦)、漣源市騰飛煤業(yè)公司石壩井(以下簡(jiǎn)稱(chēng)石壩井)等兩處煤礦，屬民營(yíng)股份制企業(yè)，共7個(gè)股東，股本8888.88萬(wàn)元。董事長(cháng)謝華、總經(jīng)理吳國紅、安全副總經(jīng)理張新華、董事長(cháng)助理兼總工程師李紅秋、機電副總經(jīng)理劉碧。

㈡祖保煤礦概況。祖保煤礦位于婁底市漣源市斗笠山鎮祖保村境內。1975年建井，原為斗笠山鎮辦企業(yè)。經(jīng)改制后由豐華公司管理。2014年核定生產(chǎn)能力90kt/a。證照齊全有效。礦長(cháng)劉四侯，安全副礦長(cháng)劉時(shí)湘，防治水副礦長(cháng)劉力軍，生產(chǎn)副礦長(cháng)鄧友中、劉文華、劉南文，機電副礦長(cháng)聶新才，總工程師熊盛德，經(jīng)營(yíng)副礦長(cháng)劉吉和。

㈢礦井主要系統情況。

⒈開(kāi)拓系統。礦井采用斜井開(kāi)拓方式，共有主斜井、副斜井、風(fēng)井3個(gè)井口。兩級提升，布置了暗主斜井、暗副斜井。分東西兩翼開(kāi)采。劃分五個(gè)水平，其中一、二、三水平已開(kāi)采完畢，目前開(kāi)采第四水平-420m，第五水平-550m正在開(kāi)拓延深。主采Ⅱ煤層，平均厚度1.60m，平均傾角700。

⒉通風(fēng)系統。礦井采用中央并列式通風(fēng)，機械抽出式通風(fēng)方法。風(fēng)井安裝了2臺FBCDZ-№15/2×55對旋軸流式主要通風(fēng)機,一臺工作，一臺備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量為1650m3/min,總回風(fēng)量為1760m3/min。相對瓦斯涌出量為20.8m3/t，絕對瓦斯涌出量為3.1m3/min，屬高瓦斯礦井。Ⅱ煤層屬易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，爆炸指數為20.96%。

⒊供電系統。礦井采用雙回路電源供電，地面變電所安裝了3臺變壓器。井下采用6KV高壓下井，在-23m水平和-420m水平分別設立中央變電所。

-23m水平中央變電所：從地面變電所引兩趟高壓電纜至-23m水平中央變電所，其中1趟為MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟為MYJV22-6，3×95 mm2電力電纜；水泵采用高壓起動(dòng)，-23m水平中央變電所安裝1臺KBSG-400/6/0.69型變壓器，供暗主斜井絞車(chē)房、暗副斜井架空人車(chē)用電。

-420m水平中央變電所：從地面變電所引1趟高壓電纜至-420m水平中央變電所，電纜型號MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟電纜引自-23m水平中央變電所，型號MYJV22-6，3×75 mm2電力電纜下井；水泵采用高壓起動(dòng)，-420m水平中央變電所共安裝5臺變壓器。

⒋排水系統。礦井水文地質(zhì)條件為復雜型，水源來(lái)自大氣降雨、茅口灰巖溶洞裂隙含水層。正常涌水量為250 m3/h，最大涌水量約1400 m3/h。采用二級排水，在-23m水平和-420m水平分別設立水泵房。-23m水平水泵房水倉總容量3218 m3，安裝了MD450-60×4水泵5臺。-420m水平水泵房水倉總容量3224 m，安裝水泵6臺。-420m水平設置了防水閘門(mén)。

⒌六大系統。礦井裝備了安全監控、人員位置監測、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救和通信聯(lián)絡(luò )等安全避險六大系統。配備了150臺自救器，分別存放在地面礦燈房、庫房和井下避險硐室內。礦井編制了應急救援預案和災害預防處理計劃，但未組織評審和培訓。

6.防塵系統。礦井地面建有生活水池，容量200 m3，井下防塵、供水施救系統與消防共用一趟管，供水主管為ф89×5無(wú)縫鋼管，各采掘工作面迎頭安裝了供水軟管，煤倉(溜煤眼)放煤口安裝了噴霧灑水裝置。東西兩翼、煤巷和半煤巷掘進(jìn)工作面等地點(diǎn)均設有隔爆水棚。采煤工作面采用注水防塵和噴霧灑水等措施。

㈣祖保煤礦違規生產(chǎn)情況。

按照《婁底市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步強化“兩節兩會(huì )”期間煤礦安全生產(chǎn)工作的緊急通知》(婁政辦明電〔2016〕47號)和《漣源市人民政府辦公室關(guān)于認真做好煤礦2017年春節放假及節后復工復產(chǎn)工作的通知》[2017年1月9日，漣源市人民政府辦公室《關(guān)于認真做好2017年春節放假及節后復工復產(chǎn)工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)漣政辦明電〔2017〕1號)規定……春節放假時(shí)間為2017年元月21日至2月11日。放假期間煤礦必須停止井下生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)，只允許通風(fēng)排水及地面值守……市煤炭管理部門(mén)、各產(chǎn)煤鄉鎮要切實(shí)加強對復工復產(chǎn)煤礦安全生產(chǎn)的監督管理。煤礦在未取得復工復產(chǎn)或恢復整改通知單前，由所在鄉鎮駐礦監管組為主入礦監管，批準復工復產(chǎn)或恢復整改后由煤炭安全監管部門(mén)為主入礦監管……節后未經(jīng)批準復工、復產(chǎn)或恢復整改的煤礦，公安部門(mén)不得審批火工用品供應，煤礦違規使用火工用品，由公安部門(mén)依法清繳并嚴厲打擊……。](以下簡(jiǎn)稱(chēng)漣政辦明電〔2017〕1號)的要求，祖保煤礦應于2017年1月21日至2月11日春節放假，在放假期間必須停止井下生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)，只允許通風(fēng)排水及地面值守。

2017年2月2日(正月初六)，祖保煤礦礦長(cháng)劉四侯組織召開(kāi)了礦領(lǐng)導會(huì )議，根據豐華公司總經(jīng)理吳國紅的要求，于2017年2月4日(正月初八)上班，并組織井下安全大檢查。2月5日開(kāi)始安排作業(yè)人員下井維修整改和工作面采煤。2月8日，漣源市、斗笠山鎮相關(guān)部門(mén)駐礦人員為防止祖保煤礦違規生產(chǎn)，采取了絞車(chē)上鎖措施。2月9日，礦長(cháng)劉四侯安排絞車(chē)司機顏建華啟動(dòng)絞車(chē)，拉斷鎖鏈，由運輸隊隊長(cháng)劉四群隨即將鎖鏈換成隨時(shí)可打開(kāi)的活扣開(kāi)關(guān)。同時(shí)劉四侯又安排人員切斷煤炭生產(chǎn)視頻監控監測系統電源，繼續違規組織生產(chǎn)。至事故當班，共違規出煤582車(chē)，約349t。

㈤事故地點(diǎn)概況。事故發(fā)生地點(diǎn)位于暗主斜井距上部車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)228m處。

⒈井筒及設施情況。暗主斜井上部車(chē)場(chǎng)長(cháng)50m，采用錨噴支護，巷道寬4.2m，高2.8m,鋪設兩股22kg/m型鋼軌道。變坡點(diǎn)標高-167m、傾角約30°，落底標高-468m。井筒斜長(cháng)605m，采用錨噴支護，巷道寬2.8m，高2.6m。井筒左側安裝兩趟直徑為325mm的鋼質(zhì)排水管。

⒉提升設施情況。暗主斜井采用單軌串車(chē)提升，安裝1臺JKB-2.0×1.5P型單滾筒提升絞車(chē)，電機型號為YB2-355L2-6、功率250kW；提升速度3.2m/s。提升鋼絲繩為26NAT6×19+FC1670ZS268170。車(chē)場(chǎng)摘鉤點(diǎn)距天輪斜長(cháng)24.8m，天輪中心距離絞車(chē)滾筒15.3m，天輪高5.4m。暗主斜井上車(chē)場(chǎng)在距變坡點(diǎn)2m處，重車(chē)道安裝了一道能自動(dòng)復位的阻車(chē)器，空車(chē)道安裝了一組手動(dòng)復位阻車(chē)器。在井筒距上變坡點(diǎn)24m處，安裝了擋車(chē)欄。串車(chē)提升時(shí)未安裝保險繩。

祖保煤礦對提升量規定：提煤時(shí)，串車(chē)8輛，煤矸混合提升時(shí)，串車(chē)7輛，提升矸石時(shí)，串車(chē)6輛。

⒊供電及電纜情況。暗主斜井絞車(chē)房提升絞車(chē)由-23m水平中央變電所1臺KBSG-400/6/0.69型變壓器供電。從地面變電所引出1趟MYJV22-6，3×150 mm2型6kV高壓電纜至420m水平中央變電所。經(jīng)過(guò)暗主斜井時(shí)，該電纜吊鉤懸掛在井筒左側排水管上方0.6m處。

2016年4月15日、2017年2月7日，祖保煤礦委托婁底市電力安裝公司和湖南湘江電力建設集團有限公司進(jìn)行了電氣預防性試驗，對該電纜進(jìn)行了絕緣試驗，試驗結論為“可投入運行”。

事故發(fā)生后，事故調查組于2017年2月22日聘請國家安全生產(chǎn)長(cháng)沙礦山機電檢測檢驗中心(長(cháng)沙礦山研究有限責任公司檢測中心)對該電纜進(jìn)行取樣分析。結論為：事故發(fā)生時(shí)，該電纜受到較大機械外力撞擊，致使保護鋼帶和絕緣層等損壞，繼而引起電纜相間短路，短路瞬間發(fā)出劇烈火花和巨大熱量，最終導致該電纜發(fā)生極強的爆裂現象(電纜“放炮”)。

⒋其它情況。暗主斜井除擔負提升、供電、敷設管路外，還擔負-420m水平進(jìn)風(fēng)，實(shí)測進(jìn)風(fēng)量為820m3/min，斷面6.43m2，風(fēng)速為2.13m/s。

2016年11月，祖保煤礦對主斜井、暗主斜井積塵進(jìn)行了清洗。2017年1月18日至21日，又對主斜井和暗主斜井浮煤進(jìn)行清理并更換了枕木。

㈥安全監管情況。祖保煤礦由漣源市安監局等部門(mén)負責安全監管。斗笠山鎮政府履行屬地監管職責。

⒈漣源市監管概況。漣源市安全生產(chǎn)監督管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“漣源市安監局”)，下設漣源市煤礦安全生產(chǎn)監督管理辦公室 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)“漣源市煤管辦”)于2017年1月26日成立。漣源市安監局黨組副書(shū)記、副局長(cháng)張加升兼任漣源市煤管辦主任，漣源市安監局黨組成員、副局長(cháng)黃平江兼任漣源市煤管辦副主任。龍建橋為漣源市煤管辦煤安一區負責人，負責斗笠山鎮等5個(gè)鄉鎮13處煤礦的安全監管。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長(cháng)周克嘉、組員李攀。

漣源市煤炭稅費統一征收管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“漣源市統征辦”)負責監測全市各煤礦煤炭產(chǎn)量等情況，每天向市級領(lǐng)導和安全監管部門(mén)報送煤炭產(chǎn)量信息。下設稽查執法大隊、監測中心等股室?；閳谭ù箨犗略O4個(gè)稽查中隊，肖愛(ài)平任斗笠山鎮稽查中隊隊長(cháng)。

漣源市公安局斗笠山鎮派出所負責斗笠山鎮煤礦火工產(chǎn)品審批監管工作。

斗笠山鎮綜合安監站(企業(yè)辦)負責斗笠山鎮安全生產(chǎn)綜合監管工作，站長(cháng)鄧利鋒。鄧利鋒、劉勇、危威3人為鎮政府駐祖保煤礦干部，職責是對停工停產(chǎn)煤礦24小時(shí)駐礦值班盯守。駐礦要求是：嚴格落實(shí)盯守責任，嚴防煤礦在未取得復工復產(chǎn)批復前進(jìn)行井下作業(yè)，一經(jīng)發(fā)現要立即匯報并采取絞車(chē)上鎖或地面軌道上鎖等措施。

斗笠山鎮黨委、政府對祖保煤礦實(shí)行屬地管理。鎮長(cháng)曾瑞輝為駐祖保煤礦盯守鄉鎮領(lǐng)導。人大主席郭煌，主管企業(yè)安全生產(chǎn)工作等，分管安監站。劉時(shí)城是駐祖保煤礦盯守干部。

⒉駐(住)礦盯守情況。漣源市統征辦監測中心工作人員先后于2月7日、2月9日、2月13日發(fā)現祖保煤礦出煤27t、煤炭生產(chǎn)視頻監控監測系統有故障情況、未及時(shí)恢復，懷疑作弊等情況，報告了漣源市統征辦主要負責人。漣源市統征辦主要負責人安排稽查大隊中隊長(cháng)肖愛(ài)平去核實(shí)。肖愛(ài)平帶領(lǐng)執法稽查人員到豐華公司了解情況，認為是祖保煤礦供電線(xiàn)路整改所造成的故障，沒(méi)有查明真實(shí)原因和作出處理。

漣源市副市長(cháng)譚付民接到漣源市統征辦公布祖保煤礦出煤信息后，立即轉發(fā)給斗笠山鎮黨委書(shū)記曾智軍、煤管辦主任張加升等，要求查明原因并采取措施。

斗笠山鎮書(shū)記曾智軍、鎮長(cháng)曾瑞輝接到信息后于2月8日安排郭煌、劉時(shí)城等人到祖保煤礦核實(shí)產(chǎn)煤情況。郭煌安排鄧利鋒，會(huì )同周克嘉等人對祖保煤礦地面主提升絞車(chē)采取上鎖措施，并派鄧利鋒、劉勇、危威3人24小時(shí)輪流住礦盯守。郭煌向曾智軍、曾瑞輝報告了核查情況，“已上鎖并安排了住礦干部盯守”。鄧利鋒制訂了住礦盯守方案，并經(jīng)郭煌同意，自2月8日起，依次由鄧利鋒、劉勇、危威輪流住礦，每日8時(shí)交接班。3人住礦盯守期間均未填寫(xiě)駐礦記錄，駐礦鄉鎮領(lǐng)導、干部盯守也不到位。

漣源市煤管辦主任張加升于2月8日安排龍建橋等人到祖保煤礦核查情況，并送周克嘉、李攀到礦盯守。龍建橋核查后，向張加升匯報：“煤是春節前裝在礦車(chē)里，節后沒(méi)有生產(chǎn)”。同時(shí)向郭煌發(fā)短信匯報，并提出督促祖保煤礦無(wú)條件停到位的請求。

2月9日，祖保煤礦向漣源市煤管辦提出復工復產(chǎn)申請報告。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長(cháng)周克嘉簽署“情況屬實(shí)，同意上報”的意見(jiàn)。2月10日，郭煌簽署“同意監管組意見(jiàn)，請予受理”的意見(jiàn)。

漣源市煤管辦駐礦安監員李攀于2月9日和10日兩次發(fā)現祖保煤礦絞車(chē)運行，便電話(huà)報告了周克嘉。周克嘉認為應由鄉鎮負責，沒(méi)有上報煤安一區負責人龍建橋和漣源市煤管辦副主任黃平江，于10日打電話(huà)和發(fā)短信向郭煌報告了有關(guān)情況，并請求督促鄉鎮駐礦人員落實(shí)駐礦盯守責任。郭煌要求鄧利鋒強化監管。但鄧利鋒在2月11日未到礦盯守。周克嘉到礦確認元宵節煤礦放假未動(dòng)工后離開(kāi)。2月12日周克嘉和劉勇發(fā)現絞車(chē)在運行，周克嘉要求劉勇上鎖并上報，劉勇跑到絞車(chē)房后，絞車(chē)停止使用。周克嘉、劉勇對祖保煤礦擅自運行絞車(chē)的情況，未仔細查看和上報。2月13日，危威于8時(shí)和18時(shí)兩次檢查，均未仔細查看鎖鏈情況。

2月13日，黃平江安排龍建橋等人再次到祖保煤礦進(jìn)行核查。龍建橋安排檢查人員到地面絞車(chē)房勘查，沒(méi)有檢查絞車(chē)鎖鏈，沒(méi)有發(fā)現鎖鏈已被破壞，敷衍了事，自認為絞車(chē)上鎖情況保持完好，并拍了照，龍建橋等人看了照片后認為絞車(chē)為上鎖狀態(tài)后離礦，并將情況報告黃平江。

⒊爆炸物品使用情況。2017年1月21日，祖保煤礦春節放假。斗笠山鎮派出所對豐華公司炸藥總庫貼封條對爆炸物品予以封存，其中封存祖保煤礦剩余炸藥492kg，雷管1190發(fā)。2月5日豐華公司副總經(jīng)理謝日平向斗笠山鎮派出所申請啟封炸藥總庫的爆炸物品。斗笠山鎮派出所所長(cháng)周巧勇安排人員去啟封。祖保煤礦炸藥發(fā)放員在炸藥總庫領(lǐng)取了炸藥132 kg和雷管1300發(fā)。2月6日又領(lǐng)了480 kg炸藥。至事故發(fā)生時(shí)，共領(lǐng)取炸藥612 kg，雷管1300發(fā)，已使用炸藥120 kg，雷管110發(fā)。

二、