貴州盤(pán)江精煤股份有限公司山腳樹(shù)礦4·18”運輸事故調查報告

2018年4月18日14時(shí)40分，貴州盤(pán)江精煤股份有限公司山腳樹(shù)礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)山腳樹(shù)礦)采一區211813采面發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失90.5556萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，2018年4月19日，成立了由貴州煤礦安全監察局水城監察分局牽頭，盤(pán)州市安全生產(chǎn)監督管理局、能源局、公安局、總工會(huì )等單位參加的山腳樹(shù)礦“4·18”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，對事故開(kāi)展調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)調查取證、現場(chǎng)勘查和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦基本情況

山腳樹(shù)礦位于六盤(pán)水市盤(pán)州市盤(pán)關(guān)鎮境內，隸屬盤(pán)江精煤股份公司，設計生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年，為證照齊全的生產(chǎn)礦井。

礦區面積20.7187平方公里，區內主采煤層為10、12、14、15、17、18、18-1、19、20、22、24號。主采煤層均為突出煤層；除22、24號煤層未鑒定外，其余主采煤層的自燃傾向性為自燃；煤塵均有爆炸性；水文地質(zhì)類(lèi)型中等。

礦井現有采一區、采二區兩個(gè)采區。礦井采用斜井開(kāi)拓，分區抽出式通風(fēng)，帶式輸送機作為主運輸，絞車(chē)配合軌道作為輔助運輸，雙回路供電，放炮和綜掘機掘進(jìn)，U型棚和錨網(wǎng)索支護，走向長(cháng)臂后退式綜合機械化開(kāi)采。

事故發(fā)生時(shí)，采一區井下布置有21127下采面、211813采面，21105回風(fēng)巷、21105運輸上山、216運輸北石門(mén)、1200集中運輸石門(mén)4個(gè)掘進(jìn)工作面。事故發(fā)生在211813采面。

山腳樹(shù)礦設置有以礦長(cháng)和礦黨委書(shū)記為組長(cháng)、副礦級領(lǐng)導為副組長(cháng)、副總工程師和12個(gè)二級單位的主要負責人為成員的安全工作領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設安檢科、調度室等11個(gè)安全管理職能機構。其中礦長(cháng)楊德金，負責全礦安全生產(chǎn)管理；礦黨委書(shū)記王永強，負責全礦黨群、宣傳和監督礦行政貫徹執行黨的安全生產(chǎn)方針的管理；副礦長(cháng)伍澤勇，負責全礦生產(chǎn)管理，分管采一區、采二區、工資科；總工程師徐賢畢，負責全礦技術(shù)及“一通三防”管理，分管總工室、通風(fēng)區；副礦長(cháng)顧八信，負責全礦安全管理，分管安檢科；副礦長(cháng)苗東風(fēng)，負責全礦機電運輸管理，分管機電科、運輸區。全礦井下作業(yè)組織方式為“三八”制。

采一區下設有采一隊、采二隊、掘進(jìn)隊、機電隊、打鉆隊、技術(shù)室、調度室等26個(gè)隊室，采一隊負責211813采面。其中副礦長(cháng)兼采一區區長(cháng)李華，負責全區安全生產(chǎn)管理；區黨支部書(shū)記蘇剛，負責全區的黨群及職工教育培訓管理；副區長(cháng)曹?chē)?，負責采煤管理，分管采一隊；副區長(cháng)嚴廣德，負責采煤管理，分管采二隊；副區長(cháng)侯建國，負責掘進(jìn)管理，分管掘進(jìn)隊；副區長(cháng)徐興友，負責機電運輸管理，分管機電隊、運輸隊；副區長(cháng)敖成龍、負責技術(shù)管理，分管技術(shù)室；副區長(cháng)唐銨，負責防突打鉆管理，分管打鉆隊。事故發(fā)生前，曹?chē)衷谕鈱W(xué)習，其工作由徐興友負責。

安檢科負責全礦安全生產(chǎn)監督管理。全科在冊人員38人。其中科長(cháng)楊照發(fā)，負責全科行政管理；副科長(cháng)滿(mǎn)意，分管機電運輸監督管理；副科長(cháng)夏詳忍，負責采一區安全監督管理；副科長(cháng)洪維剛，負責采二區安全監督管理；副科長(cháng)尚金海，負責“一通三防”安全監督管理。安檢科每個(gè)班安排1名專(zhuān)職安全員負責211813采面的安全檢查工作。

(二)事故區域情況

211813采面布置在18號煤層，采面傾斜長(cháng)度80米，走向長(cháng)度603米，已回采548米，采用走向長(cháng)臂后退式綜合機械化開(kāi)采，支護方式為液壓支架支護，全部垮落法管理頂板，采高2.8米。采煤機型號為MG250/600-WD，刮板輸送機型號為SGZ764/500，液壓支架型號為ZY3300-15/33。

211813采面0點(diǎn)、4點(diǎn)班采煤，8點(diǎn)班檢修。

211813采面作業(yè)規程規定：采面刮板輸送機無(wú)證不得操作；刮板輸送機啟動(dòng)前，輸送機司機必須先發(fā)出開(kāi)車(chē)信號，確認無(wú)安全隱患，由現場(chǎng)安全負責人用聲光信號回復可以啟動(dòng)后，輸送機司機方可啟動(dòng)。

山腳樹(shù)礦采一區停電閉鎖管理制度規定：采面檢修設備時(shí)，必須指定專(zhuān)職人員停電閉鎖，并掛停電牌；檢修結束后，必須由指定的專(zhuān)職人員恢復設備供電。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年4月18日8點(diǎn)班，采一區采一隊隊長(cháng)陳友富于6時(shí)30分組織召開(kāi)班前會(huì )，當班入井18人。主要是在211813采面檢修采煤機、電氣設備、兩巷拉底及打超前托棚。其中隊長(cháng)陳友富現場(chǎng)安全管理，4人在采面運輸巷、4人在回風(fēng)巷拉底及打超前托棚，鉗工班長(cháng)楊成輝帶領(lǐng)邢祖勇、王天龍、蔣先品3名鉗工檢修采煤機及液壓支架，電工班長(cháng)吳興剛帶領(lǐng)文香濤等3名電工檢修電氣設備，乳化泵司機1人。班前會(huì )后，18人相繼入井，8時(shí)40分左右到達211813采面，同時(shí)安全員和瓦檢員相繼到達采面。按照班前會(huì )的安排，相關(guān)人員到達各自的工作地點(diǎn)開(kāi)展相應的工作，采面的采煤機停在22～30號架。11時(shí)左右，楊成輝將采煤機往上開(kāi)了0.3米左右(便于檢修)停機準備檢修。楊成輝在確認文香濤停了采面刮板輸送機的電、閉鎖、并掛了停電牌后，按下采煤機的急停按扭，便帶著(zhù)蔣先品、邢祖勇、王天龍在30號架處的人行道內開(kāi)始更換采煤機的導向滑鞋，由于固定導向滑鞋的螺絲變形，用板手拆不下來(lái)，于是4人就用風(fēng)鎬頭做的工具剁，進(jìn)度很慢。蔣先品提出用風(fēng)鎬來(lái)剁可能會(huì )快些，在征得楊成輝同意后，蔣先品就從30號架往上去找風(fēng)鎬。14時(shí)30分，文香濤到30號架處告訴楊成輝，要試一下刮板輸送機，楊成輝回答：“你試你的、我們都沒(méi)在溜子里”。楊成輝3人繼續剁螺絲，文香濤拔起采煤機的急停按扭，去下出口開(kāi)刮板輸送機了，大約10分鐘左右，文香濤直接將刮板運輸開(kāi)起來(lái)了，剁螺絲的楊成輝、邢祖勇、王天龍就聽(tīng)到“哎呦”一聲，抬頭一看，見(jiàn)到1人被拉倒在距他們2米處的刮板內，邢祖勇、王天龍2人立即向下晃燈并大喊“停機”，同時(shí)楊成輝去按采煤機的急停按扭，楊成輝還沒(méi)按到，刮板輸送機停了，這時(shí)3人見(jiàn)到倒在刮板槽內的人被橫拉到距上滾筒2米處的采煤機下面，頭朝向人行道。

(二)搶險救援經(jīng)過(guò)及善后情況

事故發(fā)生后，楊成輝、邢祖勇、王天龍3人立即將被拉到采煤機下的人拉出，發(fā)現是蔣先品，當時(shí)蔣先品已經(jīng)昏迷，但有呼吸，在采面上出口的隊長(cháng)陳友富得知情況后，立即組織職工將蔣先品運送出井，同時(shí)向采一區調度室匯報。15時(shí)55分蔣先品被送到等在井口的救護車(chē)上，并被送往山腳樹(shù)礦醫院，2018年4月19日1時(shí)15分，蔣先品因傷勢嚴重，搶救無(wú)效死亡。

善后工作按相關(guān)要求進(jìn)行了妥善處理。

(三)事故發(fā)生時(shí)間

經(jīng)調查取證，確認事故發(fā)生時(shí)間為2018年4月18日14時(shí)40分。

(四)事故報告經(jīng)過(guò)

19日1時(shí)15分，蔣先品經(jīng)山腳樹(shù)礦醫院搶救無(wú)效死亡，礦調度接到匯報后，于1時(shí)35分將事故簡(jiǎn)報發(fā)送給盤(pán)江股份公司調度室，于1時(shí)40分將事故簡(jiǎn)報發(fā)送給盤(pán)州市安監局。各相關(guān)單位接到事故報告后，按規定及時(shí)上報。由于在報告過(guò)程中礦未查清原因，在簡(jiǎn)報中將事故原因報為蔣先品在211813采面行走到35號架摔傷致死。當日查清原因后，礦將查清的原因報盤(pán)江股份公司，盤(pán)江股份公司以續報的方式報送盤(pán)州市安監局，盤(pán)州市安監局接到續報后及時(shí)進(jìn)行了上報。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

刮板輸送機將工人拉到采煤機下擠壓，造成工人多處受傷致死。

(二)間接原因

1、211813采面檢修班現場(chǎng)管理混亂。職工違章行走機道；職工違章操作刮板輸送機；職工違章停送電；現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員未指揮協(xié)調好現場(chǎng)檢修工作；現場(chǎng)安全監管人員未監管到位。

2、211813采面檢修班機電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)。無(wú)刮板輸送機操作證的人員操作刮板輸送機；采煤機未檢修結束前違章送刮板輸送機的電。

3、隱患排查治理工作不徹底。主要還是針對井下現場(chǎng)的表面，未對整個(gè)過(guò)程的每個(gè)環(huán)節，每個(gè)步驟進(jìn)行排查，導致211813采面檢修班現場(chǎng)管理混亂、機電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)的隱患未排查出來(lái)。

4、職工安全培訓教育工作不到位，職工自主保安意識不強。職工認為無(wú)操作證短時(shí)間操作刮板輸送機、采煤機認為是合規的，職工在未確保安全的前提下行走采面機道。

(三)事故性質(zhì)

事故調查組認定本次事故為責任事故。

五、對事故單位及責任人的處理建議

(一)對事故責任人的處理建議

1、蔣先品，山腳樹(shù)礦采一隊鉗工。違章在機道內行走，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。

2、文香濤，山腳樹(shù)礦采一隊電工。無(wú)證違章操作刮板輸送機，對事故發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。

3、楊成輝，山腳樹(shù)礦采一隊鉗工班長(cháng)。在采煤機檢修工作未完成，且未確認鉗工蔣先品不在機道的情況下，同意電工送電啟動(dòng)刮板輸送機，對事故發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。

4、范喬良，山腳樹(shù)礦211813采面當班安全員。未及時(shí)制止采一隊職工違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.5萬(wàn)元罰款。

5、陳友富，山腳樹(shù)礦采一隊隊長(cháng)，當班跟班隊長(cháng)。未指揮協(xié)調好現場(chǎng)檢修工作，對事故的發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。

6、徐興友，中共黨員，山腳樹(shù)礦采一區機電副區長(cháng)，負責機電運輸管理及臨時(shí)分管采一隊。對211813采面檢修班現場(chǎng)管理混亂、機電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)的隱患未及時(shí)得到排查。對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。

7、滿(mǎn)意，中共黨員，山腳樹(shù)礦安檢科副科長(cháng)，負責全礦機電運輸安全管理。未認真督促211813采面檢修班落實(shí)機電管理相關(guān)要求，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。

8、楊照發(fā)，中共黨員，山腳樹(shù)礦安檢科科長(cháng)，負責全礦安全生產(chǎn)監督日常管理。對分管機電運輸監管工作的副科長(cháng)未認真履職失察。對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。

9、李華，中共黨員，山腳樹(shù)礦副礦長(cháng)兼采一區區長(cháng)。采一區隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)排查出211813采面檢修班現場(chǎng)管理混亂、機電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)的隱患，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。

10、苗東風(fēng)，中共黨員，山腳樹(shù)礦副礦長(cháng)，負責全礦機電運輸管理。未認真檢查本單位機電運輸方面，特別是211813采面檢修班機電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)，對