一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井項目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故
一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井項目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故
北京時(shí)間2004年3月16日16時(shí)30分(土耳其時(shí)間上午10時(shí)30分)，一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井施工項目部在進(jìn)行井架改造中發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，死亡5人。事故造成直接經(jīng)濟損失151萬(wàn)元。
統計屬別：礦建施工
發(fā)生時(shí)間：北京時(shí)間2004年3月16日16時(shí)30分(土耳其時(shí)間上午10時(shí)30分)
發(fā)生地點(diǎn)：宗古爾達克市(ZONGULDAK)克力米力鎮(KILIMILI)卡拉洞(KARADON)煤礦新副井井筒及工業(yè)廣場(chǎng)內
事故類(lèi)別:瓦斯爆炸
事故性質(zhì):這是一起因管理混亂、忽視安全、違章指揮、違章作業(yè)造成的重大責任事故
嚴重級別：重大事故
經(jīng)濟損失：直接經(jīng)濟損失151萬(wàn)元
死者簡(jiǎn)況：陳某，男，42歲，技師，項目部副經(jīng)理，三級安全教育
季某，男，38歲，技工，三級安全教育
黃某，男，34歲，技工，三級安全教育
楊某，男，32歲，技工，三級安全教育
劉某，男，31歲，技工，三級安全教育
一、事故經(jīng)過(guò)
2004年3月2日井筒施工到底，9日開(kāi)始拆除井內管路并提升吊盤(pán)，11日8時(shí)，由于井筒上部鐵質(zhì)風(fēng)筒彎頭影響吊盤(pán)上提，于是將鐵彎頭割破，致使整個(gè)井筒無(wú)法進(jìn)行正常通風(fēng)，并且之后一直未安排予以恢復。
16日8時(shí)班，在現場(chǎng)井口外圍工作的人員有：機加班7人、除銹刷漆班9人、纏繩班9人，另有11人在井架上改裝天輪平臺。9時(shí)50分左右，完成井架天輪平臺改造后，楊某、吳連興、潘有明、賈國占4人下到離地面15m高的翻矸臺準備切割橫梁，劉某、尹德寶2位電工在翻矸臺接照明燈，張乃秋副經(jīng)理帶領(lǐng)其余人員回到地面。約10時(shí)30分，楊某開(kāi)始切割橫梁，氣割產(chǎn)生的熔渣穿過(guò)鋪蓋在井口的鋼管縫隙落入井下，引起井筒內積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸，氣浪掀起井口的鋼管及井架上的部分鐵護板，此時(shí)井架上的吳連興、潘有明、賈國占、尹德寶等4人分別抱住身邊固定物件而幸免于難；楊某、劉某則被沖擊波拋出井架平臺，井筒附近的陳某、季某、黃某等3人躲閃不及也被砸、被壓，該5人被迅速送往醫院，經(jīng)醫治無(wú)效先后死亡。
(一)直接原因
井筒停風(fēng)以致瓦斯積聚超限，氧氣切割井架二層平臺橫梁時(shí)，熔渣落入井下，導致井筒內部發(fā)生瓦斯爆炸。
(二)間接原因
1、在礦建與安裝工序的轉換中，缺乏應有的安全技術(shù)措施，安全責任制不落實(shí)。
2、干部違章指揮，不講科學(xué)，盲目安排生產(chǎn)。
3、工程接近后期，工人在國外施工長(cháng)達兩年，第一批20人已于3月12日回國，歸家心切，工作積極性高，放松了安全警惕。
4、通風(fēng)瓦斯管理工作不到位,管理制度不健全不落實(shí)。項目部未設專(zhuān)職瓦斯檢查員，由跟班隊長(cháng)兼職，但均為無(wú)證上崗；瓦斯檢查次數與地點(diǎn)、使用儀器種類(lèi)均有不 符合規程要求, 并且也未建立和執行瓦斯日報制度； 項目施工至今已近兩年,仍未能掌握煤層瓦斯涌出量、通風(fēng)機實(shí)際供風(fēng)量等技術(shù)數據；地面設置的建井用通風(fēng)機未設專(zhuān)職人員進(jìn)行管理，并不按規定進(jìn)行開(kāi)、停操作,通風(fēng)機無(wú)實(shí)際運行記錄臺賬。該井筒在2003年4月16日爆破作業(yè)時(shí)曾發(fā)生過(guò)一次瓦斯燃燒事故，幸未傷及現場(chǎng)人員。但事故追查處理不徹底，制定的防范措施不力；2004年3月11日8時(shí)班切割井口處鐵質(zhì)風(fēng)簡(jiǎn)彎頭沒(méi)有事先制定技術(shù)措施，事后也沒(méi)有組織恢復井筒通風(fēng)工作,造成從11日8時(shí)班至16日事故發(fā)生時(shí)井筒長(cháng)時(shí)間停風(fēng),是瓦斯積聚的主要原因。
5、機電管理工作存在嚴重漏洞。在安裝準備期間未執行井口用火、金屬切割和焊接作業(yè)請示、審批制度,部分金屬切割和焊接作業(yè)人員不具備規定資格，在明知井筒長(cháng)時(shí)間停風(fēng)的情況下,違章指揮,組織安排楊某(已遇難)等人從事切割二層平臺橫梁作業(yè),且未按規程要求采取安全防護技術(shù)措施,導致熔渣掉入井下引爆高濃度瓦斯發(fā)生事故。
6、無(wú)安全技術(shù)措施。未根據《煤礦安全規程》和《安裝施工組織設計》組織編寫(xiě)安裝作業(yè)規程與安全技術(shù)措施、未按規定進(jìn)行全員安裝培訓,安排掘進(jìn)工從事與安裝有關(guān)的多項準備作業(yè)。
7、該項目安全生產(chǎn)組織管理松懈,安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。
一是通風(fēng)、瓦斯、機電三方面的安全管理不到位,存在相互扯皮現象；二是對跟班安全檢查員未曾組織其進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓學(xué)習，也未曾提出過(guò)明確的工作要求；三是安裝準備期間管理缺位,主要負責人未行使全面管理職能。這是隱患得不到及時(shí)、徹底消除的主要原因。
8、重生產(chǎn)輕安全，安全意識不強。在井筒施工從掘進(jìn)到安裝的工程轉換之時(shí)，項目部干部職工因長(cháng)期在外急于回國,爭時(shí)間搶進(jìn)度，導致安全意識淡薄。在沒(méi)有制定任何安全技術(shù)措施的情況下違章指揮、違章操作現象嚴重。項目部干部安全意識極其淡漠,以致失去了避免此次事故的多次機會(huì )。
9、各級管理部門(mén)對于國外項目的困難和特殊性認識不足、未能組織研究制訂專(zhuān)門(mén)有效的安全管理辦法。安全生產(chǎn)宣傳教育和安全生產(chǎn)監督管理力度嚴重不夠,措施不力,也是造成本起事故的原因之一。
(一)要認真吸取這次重大瓦斯爆炸事故教訓,提高認識,牢固樹(shù)立安全責任重于泰山的觀(guān)念,嚴格執行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規。
(二)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,加強項目的安全生產(chǎn)管理。將各項安全技術(shù)措施落到實(shí)處；對各類(lèi)隱患進(jìn)行及時(shí)認真整改，加強現場(chǎng)管理；嚴格勞動(dòng)組織，三個(gè)安裝班要設立專(zhuān)職安監員跟班監督檢查,并及時(shí)匯報當班安全狀況,杜絕交叉作業(yè)和安全責任制不落實(shí)的現象發(fā)生；嚴格按作業(yè)規程進(jìn)行作業(yè)。
(三)加強技術(shù)管理，堅持一工程一措施。嚴格按照《三大規程》編制安全技術(shù)措施，做好審批和貫徹，嚴格履行簽字手續。特別要注重開(kāi)、峻工和工程(隊伍、人員)轉換階段的安全管理工作，重點(diǎn)環(huán)節必須有專(zhuān)職安全管理人員盯在施工現場(chǎng)。
(四)加強機電管理，落實(shí)機電管理責任制。井口及井下“動(dòng)火”要嚴格制定安全技術(shù)措施,并認真執行。
(五)加強通風(fēng)、瓦斯管理。完善通風(fēng)、瓦斯管理制度，定期監測瓦斯狀況、準確填寫(xiě)瓦斯和通風(fēng)報表、履行簽字手續。認真分析瓦斯活動(dòng)規律，發(fā)現異常情況，及時(shí)進(jìn)行分析做出準確的判斷,采取積極的防范措施,杜絕事故的發(fā)生。
(六)加強職工安全教育和培訓。一是把握職工的思想動(dòng)態(tài),正確處理工作熱情與安全生產(chǎn)的關(guān)系,教育廣大職工提高安全生產(chǎn)意識；二是加強作業(yè)規程措施的培訓，要使每個(gè)作業(yè)人員做到應知應會(huì ),培訓后要進(jìn)行考核,合格后方可上崗。三、特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的培訓，具備相應特種作業(yè)的安全技術(shù)知識，經(jīng)安全技術(shù)理論考核和實(shí)際操作技能考核均合格取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)，方可上崗作業(yè)。
(七)堅持隱患排查制度。以通風(fēng)瓦斯、立井防墜、防水為重點(diǎn),對可能造成重大事故的隱患必須堅持認真排查,制定切實(shí)可行的措施,防止重大事故的發(fā)生。
(一)當班班長(cháng)，安裝班電工。無(wú)電焊工資格證,違章進(jìn)行氧氣切割,熔渣落入井下,導致井筒內部發(fā)生瓦斯爆炸，對事故的發(fā)生負有直接責任。因其已在事故中死亡,不再追究責任。
(二)項目部黨支部書(shū)記,機電(維修)副經(jīng)理，項目安裝領(lǐng)導小組機電副組長(cháng)。安全教育工作不力，機電管理工作不到位,對無(wú)證上崗、不按規定從事焊接與切割作業(yè)、通風(fēng)機管理不善問(wèn)題監督管理不力。在明知煤層瓦斯含量高、井筒長(cháng)時(shí)間沒(méi)有通風(fēng)且未采取任何安全技術(shù)措施的情況下，違反《煤礦安全規程》第223條等有關(guān)規定,違章指揮工人在井架平臺上切割橫梁,對此次事故發(fā)生負有直接責任。給予行政開(kāi)除留用一年，留黨察看一年處分。
(三)項目部生產(chǎn)安全副經(jīng)理，項目安裝領(lǐng)導小組安全副組長(cháng)在日常安全生產(chǎn)和通風(fēng)瓦斯管理工作中疏于管理、未盡到工作職責。對3月11-16日井筒無(wú)計劃長(cháng)期停風(fēng)的嚴重問(wèn)題,既沒(méi)有追查原因,也沒(méi)有及時(shí)采取措施恢復通風(fēng),對在井口未采取任何安全措施從事焊接與切割作業(yè)的違章行為視而不見(jiàn),對此次