大屯公司電業(yè)分公司“1.23”重大坍塌死亡事故

2004年1月23日22時(shí)15分，大屯公司電業(yè)分公司l35MW機組集中控制室發(fā)生一起屋面坍塌傷亡事故，死亡5人，傷3人，直接經(jīng)濟損失約190余萬(wàn)元。

統計類(lèi)別：電力

事故類(lèi)別：坍塌

事故性質(zhì)：因決策失誤、違章指揮造成的重大責任事故

嚴重級別：重大事故

死者簡(jiǎn)況：唐某，男，31歲，汽機運行，大專(zhuān)

張某，男，33歲，汽機運行，中專(zhuān)

王某，男，27歲，電氣運行，中技

鄒某，男，22歲，電氣運行，中技

蔡某，男，36歲，電氣運行，中技

一、事故地點(diǎn)概況

2001年12月26日，大屯公司電業(yè)分公司第一臺(設計為兩臺)135MW機組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)6號機組)開(kāi)工建設，2003年12月22日投入商業(yè)運營(yíng)。事故發(fā)生地點(diǎn)，電業(yè)分公司6號機組集中控制室長(cháng)16米、寬13.5米、高4.9米，面積216平方米，事故坍塌區長(cháng)15.88米、寬119米、面積188.97平方米。該室屋頂標高13.9米。事故發(fā)生時(shí)集中控制室內有13名職工。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)

(一)事故經(jīng)過(guò)

電業(yè)分公司對6號機組進(jìn)行煤倉下煤口改造時(shí)，因對煤倉存煤量估計不足，導致煤倉下煤口意外落煤220余噸，影響了檢修工作。為確保檢修工作正常進(jìn)行，電業(yè)分公司經(jīng)理等5人經(jīng)過(guò)現場(chǎng)察看后，組織人員分東、西兩側同時(shí)清理落煤。東側通過(guò)加裝的兩組風(fēng)筒將燃料煤放至地面的運輸車(chē)輛上倒運至煤場(chǎng)；西側則通過(guò)第二臺l35Mw機組(17.5米層)的除氧器下降管預留孔洞將燃料煤倒至集中控制室屋頂。1月23日22時(shí)l5分，因堆積的燃料煤重量超過(guò)屋面承載力(經(jīng)事故后查實(shí)堆煤為48.8噸，極限承載力為23噸)，6井機組集中控制室屋頂突然發(fā)生大面積坍塌從而造成事故。

(二)搶救情況

事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導對搶救工作非常重視。大屯公司，徐州市領(lǐng)導和省、市、縣有關(guān)職能部門(mén)主要負責同志迅速趕赴現場(chǎng)指導事故搶救工作。大屯公司迅速成立了現場(chǎng)搶救、后勤保障、事故處理、善后處理、恢復生產(chǎn)等五個(gè)專(zhuān)業(yè)小組，制定了搶救方案，組織了350多人全力進(jìn)行搶救工作。至1月24日8時(shí)45分，現場(chǎng)搶救工作結束，集中控制室內13人中，5人跑出，3人受傷，5人死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

集中控制室屋頂堆積的燃料煤重量超過(guò)屋面的承載極限，是造成這起死亡事故的直接原因。

(二)間接原因

1、重效益輕安全。電業(yè)分公司有關(guān)領(lǐng)導重效益輕安全，安全生產(chǎn)意識不強，片面追求工作進(jìn)度忽視了對安全生產(chǎn)工作的管理。

2、決策失誤。電業(yè)分公司有關(guān)領(lǐng)導在既未派人了解屋面結構及承載能力，也未制定安全措施的情況下盲目錯誤決策、違章指揮。

四、防范措施

(一)認真貫徹落實(shí)“安全第一，預防為主’’的方針，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，嚴格執行安全生產(chǎn)的法律、法規、規章，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。從大屯公司到各分公司及各礦都要認真吸取這起事故教訓，認真貫徹國務(wù)院和省政府對安全生產(chǎn)工作的重要指示，采取有效措施，防止重大事故的發(fā)生。

(二)加強安全生產(chǎn)宣傳教育和培訓工作。尤其是要加強對領(lǐng)導干部的安全生產(chǎn)培訓教育工作。企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。領(lǐng)導干部要真正提高安全意識，杜絕違章指揮，杜絕盲目決策。在職工中開(kāi)展學(xué)規程、學(xué)措施、反“三違’’活動(dòng)，提高職工安全意識和自?；ケＤ芰?。

(三)開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。認真吸取事故教訓，舉一反三，要在全集團范圍內開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查對查出的事故隱患要明確責任、落實(shí)到人、限期整改。堅持“三不生產(chǎn)，四不放過(guò)”的原則，一級抓一級，一級對一級負責，真正形成全員、全方位、全過(guò)程抓安全生產(chǎn)的格局，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

(四)加強技術(shù)管理和現場(chǎng)管理。要克服技術(shù)管理上存在的薄弱環(huán)節，當作業(yè)環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，必須進(jìn)行深入細致的調查研究找出存在的問(wèn)題，制定切實(shí)有效的防范措施，并認真落實(shí)。做到“一工程一措施”，要狠抓規程、專(zhuān)項措施的現場(chǎng)落實(shí)兌現，切實(shí)將規程、專(zhuān)項措施在生產(chǎn)現場(chǎng)管理中落到實(shí)處。

五、事故責任及處理

(一)電業(yè)分公司經(jīng)理，違章指揮以致造成事故，對這起事故應負有直接責任。移交司法機關(guān)立案查處。

(二)電業(yè)分公司副經(jīng)理，對這起事故應負有重要責任。給予其行政撤職處分，同時(shí)給予黨內嚴重警告處分。

(三)電業(yè)分公司黨委書(shū)記，對這起事故應負有一定責任。給予其黨內嚴重警告處分。

(四)電業(yè)分公司總工程師，對這起事故應負有一定責任。給予其行政記大過(guò)處分，同時(shí)給予黨內警告處分。