太原煤氣化公司嘉樂(lè )泉煤礦“8.27”頂板死亡事故
2004年8月27日14時(shí)50分許，嘉樂(lè )泉煤礦2416掘進(jìn)工作面開(kāi)口處，在架設開(kāi)口抬棚時(shí)發(fā)生一起頂板冒頂死亡事故，死亡2人,受傷2人。直接經(jīng)濟損失16.5萬(wàn)元。
統計屬別：原煤生產(chǎn)
發(fā)生地點(diǎn)：嘉樂(lè )泉煤礦二采區運輸下山2416掘進(jìn)工作面開(kāi)口處
事故類(lèi)別：頂板
嚴重級別：一般事故
經(jīng)濟損失：直接經(jīng)濟損失16.5萬(wàn)元
死者簡(jiǎn)況：岳某，男，48歲，初中，支護工，本工種工齡24年，全民固定工，三級安全教育
高某，男，28歲，初中，班長(cháng)兼安全員，本工種工齡6年，輪換工，三級安全教育
一、事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)在嘉樂(lè )泉煤礦二采區運輸下山2416掘進(jìn)工作面開(kāi)口處，此處正進(jìn)行開(kāi)口前的準備工作。運輸下山巷道支護為梯形工字鋼棚，棚距為0.8米，巷道凈高2.5米，凈寬3.2米。
現場(chǎng)可見(jiàn)垮落段沿下山方向長(cháng)度約3.0米，4架棚梁靠開(kāi)口側垮下，另一側仍支在原棚腿上，在棚梁下架有木垛(搶救時(shí)所加)，從木垛與棚腿間0.7米，不能正常行人，人員可爬行通過(guò)。往外兩根棚梁開(kāi)口側棚腿已回，梁下分別打有3根和2根點(diǎn)柱(其中有搶救時(shí)所加)。開(kāi)口處有兩根已脫落的抬棚梁(4.2米)，左側兩根棚腿,靠里的一根空載，親口已變形，另一根支在抬棚外的棚梁下(搶救時(shí)支)。在距開(kāi)口側巷幫約0.5米處沿下山鋪有一部T40型刮板運輸機溜槽，未安裝刮板及大鏈。距開(kāi)口處左側約1.5米為存矸石巷道，巷口單抬棚支護，棚梁下有支木。
二、事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)況
2004年8月27日6時(shí)30分，隊長(cháng)王學(xué)平主持召開(kāi)了班前會(huì )，班前會(huì )上學(xué)習貫徹了《2416工作面運輸巷開(kāi)口措施》，隨后隊長(cháng)王學(xué)平具體安排了各項工作，強調了安全注意事項，著(zhù)重講了2416工作面的工作及架抬棚的安全要求，并強調頂板壓力大，要維護好支架，打好點(diǎn)柱等。
隨后，班組長(cháng)兼安全員高某帶領(lǐng)岳某、杜開(kāi)明、薛永明3人和機電副隊長(cháng)韓來(lái)保于7點(diǎn)15分乘坐人車(chē)來(lái)到二采區，大約8點(diǎn)來(lái)到2416工作面,班長(cháng)等4人去軌道下山把一個(gè)裝有圓木和鐵梁的架子車(chē)用絞車(chē)運到施工地點(diǎn)，然后4人開(kāi)始清理周?chē)s物。此時(shí)隊長(cháng)王學(xué)平來(lái)到施工地點(diǎn)，和施工人員把圓木和鐵梁等卸下車(chē)，并且安排了下一步的工作，強調了要打好點(diǎn)柱，然后去了2405皮帶巷工作面。高某、岳某、杜開(kāi)明、薛永明等4人回掉開(kāi)口側水泥背幫板，高和岳兩人打點(diǎn)柱，其它兩人挖抬棚柱窩。共打了2根點(diǎn)柱，其中1根下面墊的背板，有1根是打在溜槽上。先回了1根棚腿，挖好柱窩后，利用回掉的一根棚腿，和從溜子機頭料場(chǎng)處抬來(lái)的一根棚腿及棚梁，支起了第一架抬棚(副抬棚)，并用木楔把抬棚背緊，用鐵絲綁好。接著(zhù)回了最上面的一根棚腿，挖好主抬棚的兩個(gè)柱窩，又回了一根腿子作為主抬棚的棚腿，支好了主抬棚上側的腿子，最后將剩下的3根棚腿回收后，開(kāi)始上主抬棚梁。在上梁時(shí)喊上了在附近安裝設備的跟班機電副隊長(cháng)韓來(lái)保，5人一起上梁，杜開(kāi)明在右側，韓來(lái)保在其左側，岳和高分別與兩人相鄰，薛永明居中，在上梁過(guò)程中頂板突然冒落，摧垮副抬棚，將高和岳埋住，韓來(lái)保半身被壓住，杜開(kāi)明受了輕傷，未被壓住，薛永明未被壓住，從地上爬起來(lái)后，立即給隊里打電話(huà)進(jìn)行了匯報。此時(shí)大約14時(shí)50分左右，隊里正在開(kāi)班前會(huì )，隊長(cháng)王學(xué)平立即安排薛永明到采二隊工作面叫人進(jìn)行事故搶救，馬上電話(huà)匯報了礦調度，請礦調度電話(huà)安排采二隊進(jìn)行搶救。王學(xué)平帶領(lǐng)二班人員下井趕到出事地點(diǎn)進(jìn)行搶救，到21點(diǎn)左右二人先后被挖出，隨即送往井上，到公司第二醫院，經(jīng)診斷二人已死亡。
三、事故原因
(一)事故直接原因
作業(yè)人員未按規定進(jìn)行支護作業(yè)，頂板冒落，摧垮副抬棚，將人員埋壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。
(二)事故間接原因
1、現場(chǎng)管理差，未嚴格執行已批準的開(kāi)口措施，未嚴格執行敲幫問(wèn)頂制度，也沒(méi)有安排專(zhuān)人觀(guān)測頂板，作業(yè)人員違章冒險進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因。
2、礦安全監督管理有漏洞，無(wú)專(zhuān)職安全員對作業(yè)隊組進(jìn)行安全監管，也未能及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章作業(yè)行為，也是事故發(fā)生的主要原因之一。
3、作業(yè)規程和開(kāi)口措施對加強臨時(shí)支護和替柱作業(yè)規定不完善，不具體，致使現場(chǎng)不能做到規范的臨時(shí)支護，也是事故發(fā)生的重要原因。
4、對職工安全教育不夠，職工自?；ケＲ庾R差，也是事故發(fā)生的又一原因。
四、責任認定及處理建議
(一)責任認定事實(shí)及法律依據
1、高某，帶班長(cháng)兼安全員，未按規定進(jìn)行支護作業(yè)，未能發(fā)現和消除現場(chǎng)存在的事故隱患，違章作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第49條、第50條，對事故應負直接責任。
2、岳某，當班作業(yè)人員，未按規定進(jìn)行支護作業(yè)且在現場(chǎng)事故隱患未消除的情況下，違章冒險作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第49條、第50條，對事故應負直接責任。
3、機電副隊長(cháng)，當班跟班隊長(cháng)，未認真履行跟班隊長(cháng)崗位職責，未能及時(shí)發(fā)現和消除作業(yè)地點(diǎn)安全隱患，也未能及時(shí)發(fā)現和有效制止工人的違章行為，違反《安全生產(chǎn)法》第38條， 對事故應負主要責任。
4、掘進(jìn)隊隊長(cháng)，未認真履行崗位職責，對開(kāi)口施工組織安排不當，現場(chǎng)管理不力，對職工安全教育不夠，違反《安全生產(chǎn)法》第38條，對事故應負主要領(lǐng)導責任。
5、掘進(jìn)隊技術(shù)副隊長(cháng)，未認真履行崗位職責，編制開(kāi)口措施不完善，違反《安全生產(chǎn)法》第20條，對事故應負一定責任。
6、礦安全科長(cháng)，未認真履行崗位職責，工作不嚴不細，未妥善安排安全檢查人員對開(kāi)口作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，及時(shí)制止違章作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第38條，對事故負一定責任。
7、礦生產(chǎn)技術(shù)科長(cháng)，未認真履行崗位職責，對作業(yè)規程、措施審批把關(guān)不嚴，違反《安全生產(chǎn)法》第17條，對事故負一定責任。
8、礦總工程師，當日值班礦領(lǐng)導，對技術(shù)管理工作審批把關(guān)不嚴，違反《安全生產(chǎn)法》第38條，對事故負領(lǐng)導責任。
(二)事故責任追究和處理
1、高某,帶班長(cháng)兼安全員。因已死亡，不予追究。
2、岳某，當班作業(yè)人員。因已死亡，不予追究。
3、機電副隊長(cháng)，當班跟班隊長(cháng)。依據《山西省勞動(dòng)保護暫行條例》第44條第1款第3項，給予行政處罰人民幣1000元。
4、掘進(jìn)隊隊長(cháng)。依據《山西省勞動(dòng)保護暫行條例》第44條第1款第3項，給予行政記大過(guò)。
5、掘進(jìn)隊技術(shù)副隊長(cháng)。依據《山西省勞動(dòng)保護暫行條例》第44條第1款第3項，給予行政處罰人民幣1000元。
6、礦安全科長(cháng)，依據《山西省勞動(dòng)保護暫行條例》第44條第2款，給予行政警告處分并給予行政處罰人民幣500元。
7、礦生產(chǎn)技術(shù)科長(cháng)，依據《山西省勞動(dòng)保護暫行條例》第44條第2款，給予行政警告處分并給予行政處罰人民幣500元。
8、礦總工程師，當日值班礦領(lǐng)導。依據《山西省勞動(dòng)保護暫行條例》第44條第2款，給予行政警告處分。
9、嘉樂(lè )泉煤礦向太原煤炭氣化(集團)有限責任公司做出深刻書(shū)面檢查。
10、依據《山西省勞動(dòng)保護暫行條例》第44條第1款第三項，《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第52條，給予嘉樂(lè )泉煤礦行政處罰人民幣30000元。
五、防范措施
(一)健全安全管理機構，配備足夠的、專(zhuān)職安全管理人員，強化日常安全監督檢查。
(二)加強對重大工程施工作業(yè)的現場(chǎng)管理，嚴格執行作業(yè)規程、措施規定。
(三)完善規程、措施的編制、審批工作，并嚴格貫徹執行。
(四)加強對職工的安全教育，增強職工自?；ケＲ庾R，提高作業(yè)人員素質(zhì)，杜絕違章行為。