2019年4月22日1時(shí)58分，筠連縣分水嶺煤業(yè)有限公司(原名筠連縣分水嶺煤業(yè)有限公司巡司鎮二煤礦，以下簡(jiǎn)稱(chēng)巡司二煤礦)1803采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失105.1萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會(huì )同筠連縣應急管理局、公安局、人社局、總工會(huì )等單位組成筠連縣分水嶺煤業(yè)有限公司“4·22”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)對事故進(jìn)行了調查，并邀請筠連縣紀委監委派員參加事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

巡司二煤礦位于四川省宜賓市筠連縣巡司鎮土房村一組境內，鄉鎮煤礦，核定生產(chǎn)能力21萬(wàn)噸/年，采礦許可證(證號C5100002009051120018879)有效日期至2019年6月，安全生產(chǎn)許可證(證號(川)MK安許證字〔2019〕5115271814B)有效期至2020年3月，高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。安全生產(chǎn)標準化等級為三級。

煤礦設置有“五長(cháng)五科五隊”機構。配備礦級管理人員8人(礦長(cháng)、總工程師、生產(chǎn)礦長(cháng)、安全礦長(cháng)、機電礦長(cháng)、分管采煤生產(chǎn)副礦長(cháng)、分管掘進(jìn)生產(chǎn)副礦長(cháng)、分管安全副礦長(cháng)各1人)；配備副總工程師5人(采煤、掘進(jìn)、機電、通風(fēng)、地測防治水副總工程師各1人)；設置有安監科、通防科、調度室、生產(chǎn)技術(shù)科、機運科等安全生產(chǎn)機構；設置采煤隊、掘進(jìn)隊、機電隊、通防隊、運輸隊各1個(gè)。特種作業(yè)人員配備68人：井下爆破工11人、瓦斯檢查工21人、安全檢查工12人、防突工2人、監測監控操作工3人、提升絞車(chē)操作工4人、井下監測電工2人、井下電工5人、探放水工4人、瓦斯抽采工3人。

煤礦建立了崗位責任制、安全生產(chǎn)責任制、應急救援管理、隱患排查等各類(lèi)安全管理制度。

礦井許可開(kāi)采2、7、8號煤層，目前僅開(kāi)采2、8號煤層，煤層均不易自燃，煤塵均無(wú)爆炸性。2號(平均厚0.98m，與3號煤層層間距平均5.55m)、3號(平均厚小于0.6m，一般0—0.5m，與7號煤層層間距平均18.00m)、7號上(平均厚1.30m，與7號下煤層層間距0—3.30m)、7號下(平均厚1.24m，與8號煤層層間距平均2.51m)、8號(平均厚2.43m，與9號煤層層間距平均2.43m)，目前僅開(kāi)采2、8號煤層，2號煤層平均厚0.98m，8號煤層平均厚2.43m，煤層傾角為15°～23°。礦井采用平硐開(kāi)拓，布置有5個(gè)井筒：主斜井、副平硐、一采區回風(fēng)井、排矸斜井、二采區回風(fēng)井(主斜井井口標高+718m、風(fēng)井口標高+720m)。全礦井劃分為兩個(gè)水平+600m以上為一水平分兩個(gè)采區一、三采區，+550m至+600m為二水平分為二、四采區?，F生產(chǎn)水平為+600m一水平一、二采區，事故點(diǎn)為一采區1803采煤工作面。礦井布置有1個(gè)采煤工作面(1803采煤工作面)、1個(gè)備采面(1805采煤工作面)，布置了3個(gè)掘進(jìn)工作面，即：2201運輸巷掘進(jìn)工作面、2801運輸巷掘進(jìn)工作面、2801回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。采煤工藝為放炮落煤，支護方式為單體液壓支柱(型號：DW25-300/100)配金屬鉸接頂梁(型號：DJB-1200)支護頂板，最大控頂距4.8m，最小控頂距3.6m，采用全部跨落法管控頂板。掘進(jìn)方法為鉆爆法，采用人工出矸，巷道采用工字鋼架棚支護。由于1803采煤工作面機尾段遇地質(zhì)構造，現階段只安排早、夜班作業(yè)，早班是7時(shí)30分左右入井，夜班是19時(shí)30分左右入井。礦井采用中央分區式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法。主要通風(fēng)機為一采區配備2臺FBCDZ№18#軸流式風(fēng)機，配套電機2×55kw，二采區配備2臺FBCDZ№14#軸流式風(fēng)機，配套電機2×45kw，3個(gè)進(jìn)風(fēng)井2個(gè)回風(fēng)井。采煤工作面采用“U”型通風(fēng)，一進(jìn)一回。礦井地面建有永久瓦斯抽采系統，安裝兩臺2BE—303型水環(huán)式真空抽放泵。

礦井采用雙回路供電。大巷采用CTY-5型蓄電池機車(chē)運輸。排矸斜井采用型號為JTP-1.6×1.5提升絞車(chē)串車(chē)提升運輸材料、設備，采煤工作面采用SGB420/30/30kw刮板運輸機，機巷采用SGB420/30/30kw刮板運輸機。

礦井安全避險“六大”系統齊全。建有KJ90NB型安全監控系統，安裝監控分站10臺，安裝各類(lèi)傳感器72臺(甲烷傳感器30臺，風(fēng)速傳感器6臺，溫度傳感器8臺，風(fēng)機開(kāi)停傳感器10臺，風(fēng)門(mén)開(kāi)停傳感器9臺，一氧化碳傳感器6臺，氧氣傳感器1臺，負壓傳感器2臺)；安裝了KJ251型人員位置監測系統，設人員定位分站5臺、讀卡器14臺、識別卡200張；調度室中心機房設置了1套64門(mén)的數字程控交換機，在調度臺上設置有調度操作鍵盤(pán)和電腦錄音系統各1套，形成礦井井下生產(chǎn)調度指揮通信系統。建有壓風(fēng)自救系統，主斜井井口地面附近安設2臺型號為DSR-150A的固定壓風(fēng)機。礦井分別在地面風(fēng)井工業(yè)廣場(chǎng)(+760m水池容量為400m3)和分水嶺(+835m水池容量為200m3)設置了2個(gè)水池，能滿(mǎn)足礦井防塵、消防灑水、供水施救系統的需要。礦井采用平硐水溝自流排水。在+600m一采區井底車(chē)場(chǎng)建有一個(gè)可容納60人的永久避難硐室。

(二)事故地點(diǎn)情況

事故地點(diǎn)位于1803采煤工作面下出口往上16m處。1803采煤工作面斜長(cháng)70m，開(kāi)采8號煤層，煤厚1.4m～2.4m，留底煤開(kāi)采，采高1.8m，傾角17°，采用走向長(cháng)壁后退式采煤方法，DW25-300/100型單體液壓支柱配1200mm金屬鉸接頂梁支護，老頂灰色中厚層狀粉砂巖，夾生物碎屑灰巖，厚度4.5m；直接頂為泥質(zhì)砂巖，灰色、粉砂結構，手觸之有輕微粗糙感，厚度0.5m；偽頂為高嶺石黏土巖，耐火度高，中、低可塑性，厚度0.2m；直接底為泥巖，灰色中厚層狀，大小均一，砂粒分選型好，磨圓度高，厚度0.2m，老底為泥質(zhì)砂巖，灰色、粉砂結構，厚度2m，手觸之有輕微粗糙感。作業(yè)規程規定采用“三、四”排支柱控頂，支柱柱距0.8m，排距1.2m，最大控頂距4.8m，最小控頂距3.6m，放頂步距1.2m，全部垮落法管理采空區。1803采煤工作面布置在一采區，北為1801采煤工作面采空區，南為1805備采工作面，西為二采區薄化帶，東為采區回風(fēng)上山；上覆為已開(kāi)采1201采煤工作面采空區，距上覆采空區垂距28m。

現場(chǎng)勘查情況：事故地點(diǎn)為1803采煤工作面下出口往上16m處的采場(chǎng)內，位于煤壁與第一排支柱之間，工作面煤層遇地質(zhì)構造，煤層有夾矸厚0.4m～0.9m，冒落巖石區域為：長(cháng)(7m)×寬(2.4m)×厚(1.2m)的散落巖石，堵斷工作面行人；現場(chǎng)保留三排支柱，支柱頂板上用竹笆背頂，支柱底板上穿木方鞋?；刂c(diǎn)密集支柱沒(méi)垮，以上7米左右密集、2、3排支柱頂板漏頂，支柱東倒西歪。據施救人員現場(chǎng)介紹，傷者在刮板輸送機靠煤壁側，鉸接頂梁壓住其腰下部至左腿，頭朝向采空區，身體呈卷曲狀；傷者鼻孔有血跡，身上有擦傷痕跡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

4月21日15時(shí)20分，分管采煤的生產(chǎn)副礦長(cháng)鄧申洪組織肖召勛班組召開(kāi)夜班班前會(huì )，安排夜班的主要工作任務(wù)是對1803采煤工作面回柱放頂和加強支護，同時(shí)將機尾段煤幫刷直，并強調了當班的安全注意事項。19時(shí)30分，肖召勛帶領(lǐng)副班長(cháng)胡如才、班員林啟方、林啟財、張宗寶等10人入井，20時(shí)到達1803采煤工作面，其中5人(3人等待開(kāi)刮板運輸機，2人在裝煤點(diǎn)等待裝煤)，另外肖召勛、胡如才等5人進(jìn)入工作面機尾段，肖召勛先組織敲幫問(wèn)頂，檢查安全后由肖召勛、張宗寶、林啟方3人進(jìn)行打眼、裝藥、放炮，并由張宗寶在工作面回風(fēng)巷負責警戒。22日0時(shí)左右放完第4次炮(前3次放炮是由瓦斯檢查工陳正陶操作，第4次是瓦斯檢查工羅付全操作，放炮距離規定：過(guò)構造帶每次不超過(guò)5m，前三次每次約3m，后一次2m)，出完煤后進(jìn)行移溜回柱。肖召勛和胡如才兩人便從工作面機頭往上10m處開(kāi)始往機尾方向回撤密集支柱，胡如才使用卸壓手柄回柱，肖召勛現場(chǎng)監護(距胡如才3m靠煤壁處)。2時(shí)左右，兩人往機尾回撤6m段密集支柱(下出口往上16m處)時(shí)，往機尾方向頂板突然漏頂引起大面積頂板垮落，肖召勛負責監護，撤離及時(shí)，幸免受傷，胡如才負責操作，來(lái)不及撤離，被冒落的煤矸掩埋。肖召勛及時(shí)跑到工作面機巷打電話(huà)給調度室報告冒頂情況，隨后又返回工作面和班組人員開(kāi)展施救。

(二)應急救援情況

22日2時(shí)左右，調度室接到井下肖召勛事故報告后，立即報告礦長(cháng)唐聞及在礦管理人員。2時(shí)30分，唐聞立即帶領(lǐng)有關(guān)管理人員趕到現場(chǎng)和現場(chǎng)人員一道，用掏扒、煤鏟、支護材料等工具施救。6時(shí)30分，將胡如才救出，未發(fā)現明顯外傷，感覺(jué)有微弱心跳，立即將其轉運出地面，由120急救車(chē)送往筠連縣人民醫院搶救。9時(shí)17分，胡如才經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(三)事故報告情況

事故發(fā)生后，巡司二煤礦礦長(cháng)唐聞?dòng)?019年4月22日8時(shí)7分先后上報巡司鎮、筠連縣應急管理局，筠連縣應急管理局及時(shí)向四川煤礦安全監察局川南監察分局及相關(guān)單位報告了事故情況。

(四)善后處理情況

2019年5月7日，善后工作已處理完畢，礦區秩序穩定。死者胡如才：采煤工，男，45歲，初中學(xué)歷，身份證號碼：512532197403062110，家住筠連縣武德鄉童家村7組24號。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

地質(zhì)構造帶未采取加強頂板控制措施，作業(yè)人員在有地質(zhì)構造、頂板破碎地段進(jìn)行回柱作業(yè)，未按規程要求回柱前對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境認真檢查和加固支護，頂板垮落，煤矸將作業(yè)人員掩埋造成事故。

(二)間接原因

1.安全管理不到位。一是在明知工作面出現地質(zhì)構造、安全上存在隱患的情況下，未引起重視，從技術(shù)、現場(chǎng)和安全管理上沒(méi)有采取特殊措施；二是特種作業(yè)人員管理不到位，瓦斯檢查員操作放炮作業(yè)，對瓦斯檢查員放炮違章行為未予以制止；三是隱患排查整治不到位，對現場(chǎng)支護質(zhì)量差未及時(shí)排查整改。

2.現場(chǎng)管理不到位。一是頂板出現地質(zhì)構造后，對現場(chǎng)的頂板管理風(fēng)險的研判和管控不足，現場(chǎng)的支護質(zhì)量差；二是作業(yè)規程的現場(chǎng)落實(shí)不到位，回柱前未事先進(jìn)行觀(guān)察和加強支護；三是現場(chǎng)監督不到位，直到出事故，當班跟班隊長(cháng)、安全員未到過(guò)現場(chǎng)，隊長(cháng)的監護職責履行不到位。

3.技術(shù)管理不到位。一是作為特殊地段的回采，其安全技術(shù)措施不完善、針對性不強，而且在明知出現地質(zhì)構造的情況下，未進(jìn)一步研究采取針對性安全措施；二是支護方式的選擇缺乏有效依據或不合理，未有效控制頂板。

4.職工安全教育培訓不到位。作業(yè)人員安全意識差，執行規程措施不力，應知應會(huì )能力差，自主保安、互助保安和風(fēng)險辨識能力不足。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，此次事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關(guān)責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

(一)對相關(guān)責任人員的責任認定及處理建議

1.胡如才，男，采煤工。在有地質(zhì)構造、頂板破碎且支護質(zhì)量差的地段進(jìn)行回柱作業(yè)，未按規程要求回柱前對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境認真檢查和加固支護，漏頂引起大面積頂板垮冒，煤矸將其掩埋造成事故，對本次事故負有責任。鑒于其已在事故