2018年1月18日15時(shí)20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)太平煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失238萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，四川省安全監管局 四川煤監局和攀枝花市委、市政府高度重視，立即指派相關(guān)人員趕赴現場(chǎng)，指導事故搶險救援及善后處理工作。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省人民政府辦公廳轉發(fā)四川煤礦安全監察局等部門(mén)關(guān)于〈煤礦安全監察條例〉實(shí)施意見(jiàn)的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)的相關(guān)規定，成立了由四川煤監局牽頭，四川煤監局攀西分局，攀枝花市監察委員會(huì )、安全監管局、公安局、總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)參與的四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦“1·18”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

太平煤礦為四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司所屬?lài)兄攸c(diǎn)煤礦，原名為渡口礦務(wù)局太平煤礦，于1965年開(kāi)工建設，設計生產(chǎn)能力75萬(wàn)噸/年,1969年10月1日建成投產(chǎn)；1999年更名為攀枝花煤業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)攀煤〈集團〉公司)太平煤礦，2010年更名為四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦，核定生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年。2016年礦井瓦斯鑒定結果為低瓦斯，水文地質(zhì)類(lèi)型屬中等，水患類(lèi)型中等，所有可采煤層自燃傾向性均為不易自燃，煤塵均有爆炸危險性。礦井安全生產(chǎn)標準化等級為二級。

太平煤礦采用平硐+斜井(暗斜井)開(kāi)拓，壓入式通風(fēng)，總進(jìn)風(fēng)量為12238m3/min，總回風(fēng)量為11858m3/min。礦井現有2個(gè)生產(chǎn)水平：+900m水平及+700m水平；3個(gè)生產(chǎn)采區：+900m水平南四采區、+700m水平南一采區和北一采區，2個(gè)準備采區：+700m水平北二采區和南二采區。礦井布置有采煤工作面5個(gè)、掘進(jìn)工作面10個(gè)，其中綜合機械化采煤工作面3個(gè)(3221-21、32241、31112)，柔性掩護支架采煤工作面2個(gè)(27186、27135)，掘進(jìn)工作面均為炮掘機裝。

太平煤礦為礦、隊兩級管理，現有5個(gè)采煤隊、6個(gè)掘進(jìn)隊，設有安全監管科、生產(chǎn)技術(shù)科、機電運輸科、地質(zhì)測量科、調度室、信息化科、通防科等管理機構，全礦在崗職工1973人。

(二)事故地點(diǎn)基本情況

事故地點(diǎn)位于31112綜采工作面。31112綜采工作面開(kāi)采11號煤層，頂板為粉砂巖，煤層平均厚度1.36m，平均傾角44°。工作面平均走向長(cháng)度743m，平均傾斜長(cháng)度131m?！?1112綜采工作面作業(yè)規程》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《作業(yè)規程》)規定：工作面采用走向長(cháng)壁綜合機械化采煤法采煤，仰偽斜布置，仰斜角≤3°，使用MG320/710-WD3型銷(xiāo)軌式電牽引采煤機截割落煤，SGZ730/200型刮板輸送機運煤，ZY3400/09/24Q和ZY3400/10/23Q型兩柱掩護式液壓支架支護頂板，最大控頂距4.18m，最小控頂距3.58m，端面距(支架或支柱頂梁端頭與煤壁間最小距離)≤0.34m，移架步距0.6m。2017年7月開(kāi)始回采，10月初，工作面出現局部煤層變薄(底板底鼓、頂板下沉)現象，10月6日，太平煤礦時(shí)任總工程師胡仲?lài)M織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )，決定對煤層變薄地段的頂板和底板采用松動(dòng)爆破方式處理，并編制了《31112綜采工作面爆破專(zhuān)項安全技術(shù)措施》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《技術(shù)措施》)。至事故發(fā)生時(shí)，該工作面已沿走向推進(jìn)248m。

據現場(chǎng)勘查，31112綜采工作面傾斜長(cháng)度140.8m，安裝有89架液壓支架(從下往上依次編號)。采煤機上滾筒位于距下安全出口138m處(第87號液壓支架)，下滾筒位于距下安全出口126.5m處(第80號液壓支架)。采煤機上滾筒處煤壁與刮板運輸機擋矸板間距3.3m，與支架端面相距1.5m。冒頂區域在距下安全出口122m-126.5m段(第77-79號液壓支架)，此段煤層厚0.8m、傾角42°、采高1.6m，端面距1.3m。冒落部位頂板為粉砂巖，冒落面積長(cháng)約4.5m、寬約1m、厚約0.4m。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年1月18日早上7時(shí)，太平煤礦綜采二隊隊長(cháng)唐建國主持召開(kāi)本隊班前會(huì )，安排當班主要工作是對31112綜采工作面煤層變薄地段的底板采用爆破方式進(jìn)行松動(dòng)，覃建君(班長(cháng))等15人出勤。9時(shí)左右，唐建國帶領(lǐng)作業(yè)人員到達31112綜采工作面，在距下安全出口12m處先對上班發(fā)生故障的采煤機冷卻管路進(jìn)行修理。11時(shí)，礦安監科執法小分隊李海玉到該工作面巡查，發(fā)現工作面從距下安全出口55m處至上安全出口的支架端面距達到2m-2.5m，超過(guò)《作業(yè)規程》規定，便現場(chǎng)下發(fā)《安全隱患整改通知單》，要求唐建國將隱患處理完再生產(chǎn)。11時(shí)21分，李海玉向礦調度室匯報了對31112綜采工作面的檢查和處理情況。

修好采煤機冷卻水管后，唐建國安排工人移架、找頂、打擋矸防墜設施等作業(yè)。班長(cháng)覃建君先將采煤機上行到上滾筒距下安全出口138m處，然后與陳光明(副班長(cháng))、楊方玉(皮帶司機)一起，從第1號液壓支架開(kāi)始往上移架推溜(移架步距0.6m)，當班未對移架后端面距仍然超寬處打設臨時(shí)支護。隨后，陳光明、舒宜偉(采煤工)使用釬桿沿煤壁敲幫問(wèn)頂，在距下安全出口103m處打設一組擋矸設施、73m處打設一組防墜設施，每組擋矸或防墜設施沿走向打設三根單體液壓支柱，用半圓木橫向鋪設在單體液壓支柱上，半圓木上掛金屬網(wǎng)。擋矸防墜設施打好后，唐建國安排覃建君、陳光明等人開(kāi)始打眼作業(yè)，自己往工作面回風(fēng)巷去了。

當日15時(shí)20分，距下安全出口122m-126.5m處的空頂區域突然發(fā)生冒頂。此時(shí)趙成光、王小平、舒宜偉、滿(mǎn)吉利在工作面距下安全出口93m處進(jìn)行打眼作業(yè)，鄧紹書(shū)在距下安全出口63m處給炮眼裝藥，5人均受到不同程度沖擊。

(二)事故搶險救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，在距下安全出口79m附近更換液壓支架水管的覃建君和陳光明，與坐在距下安全出口97m處休息的譚昌倫和楊方玉，以及從回風(fēng)巷下來(lái)的李洪明和楊洪等人一道，立即進(jìn)入液壓支架行人通道往下搜救，在距下安全出口63m處發(fā)現受傷的滿(mǎn)吉利，在距下安全出口31.6m處發(fā)現受傷的鄧紹書(shū)，在工作面下安全出口附近發(fā)現趙成光、王小平、舒宜偉躺在運輸巷刮板運輸機內，身上壓著(zhù)單體液壓支柱、半圓木、巖石等垮落物。陳光明使用聲光組合信號器通知在回風(fēng)巷的隊長(cháng)唐建國，唐建國趕到后組織施救并向礦調度匯報了事故。當日16時(shí)41分，救護隊員和醫生趕到工作面，經(jīng)現場(chǎng)搶救，發(fā)現舒宜偉已無(wú)生命體征。隨后救援人員將傷亡人員陸續運送出井。

出井后，王小平和趙成光因傷勢嚴重，被送往攀枝花市第二人民醫院搶救，滿(mǎn)吉利和鄧紹書(shū)被送往攀煤(集團)公司總醫院治療。王小平經(jīng)搶救無(wú)效于當晚20:03時(shí)死亡。

經(jīng)攀枝花法正司法鑒定中心鑒定：舒宜偉系開(kāi)放性顱腦損傷死亡，王小平系胸腔臟器損傷死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

31112綜采工作面端面距超過(guò)《作業(yè)規程》規定，大面積空頂導致頂板冒落，冒落物沖垮擋矸防墜設施，沖擊到正在下方作業(yè)的人員，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)管理人員違章指揮。事故當班礦安監科執法小分隊發(fā)現31112綜采工作面距下安全出口55m(第35號液壓支架)到上安全出口頂板暴露面積超過(guò)規定等隱患，現場(chǎng)向綜采二隊隊長(cháng)唐建國下發(fā)了《安全隱患整改通知單》，要求隱患處理完再生產(chǎn)。唐建國在工作面支架端面距超過(guò)規定、未采取臨時(shí)支護措施、且未確認擋矸及防墜設施打設強度的情況下，安排人員進(jìn)入煤壁側進(jìn)行打眼等作業(yè)。

2.現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)?，F場(chǎng)作業(yè)人員未落實(shí)《技術(shù)措施》和《作業(yè)規程》的規定。(1)《技術(shù)措施》規定擋矸、防墜設施單體液壓支柱柱距為0.2m，實(shí)際工作面刮板運輸機擋矸板與煤壁間距3m左右，每組防護設施僅打設三根單體液壓支柱，柱距超過(guò)規定，導致?lián)蹴泛头缐嬙O施強度不夠。(2)《技術(shù)措施》規定打眼前將采煤機開(kāi)至作業(yè)點(diǎn)以上不超過(guò)15m處，實(shí)際采煤機與作業(yè)地點(diǎn)之間間距約30m，未起到擋矸作用。(3)《技術(shù)措施》規定嚴禁平行作業(yè)，事故發(fā)生時(shí)，打眼、裝藥平行作業(yè)。(4)事故工作面距下安全出口63m-140.8m段端面距超過(guò)0.34m，未按《作業(yè)規程》規定打設臨時(shí)支護。

3.隱患整改不到位。事故發(fā)生前，礦安監科執法小分隊就發(fā)現事故工作面距下安全出口55m(第35號液壓支架)到上安全出口頂板暴露面積超過(guò)規定等隱患，向該采煤隊下達了《安全隱患整改通知單》，現場(chǎng)勘查時(shí)工作面該段端面距達0.6m-1.5m，且無(wú)臨時(shí)支護。

4.管理人員履職不到位。(1)礦級管理人員在2017年11月和12月期間到31112綜采工作面檢查達29人次，均未及時(shí)發(fā)現和糾正未按規定打設臨時(shí)支護、未按規定打設擋矸及防墜設施的違章行為。(2)31112綜采工作面共安設有17組支架測壓裝置，但從1月14日至18日期間每天有12至13組傳感器不顯示數據，所顯示的數據中，每天僅有1至7個(gè)數據達到《作業(yè)規程》規定的24MPa，未及時(shí)采取措施。

5.安全管理制度執行不到位。(1)《攀枝花煤業(yè)(集團)有限責任公司礦井安全生產(chǎn)隱患分級》將“在支護不可靠或者空頂下作業(yè)”列入A級隱患，按照太平煤礦《事故隱患排查治理制度》規定“公司規定的A級事故隱患由副礦長(cháng)督促責任單位(科室)落實(shí)整改”，但當班31112綜采工作面發(fā)現的A級隱患未按規定向相關(guān)人員報告并建檔督辦，調度室接到A級隱患匯報后，未通知相關(guān)責任人。(2)攀枝花煤業(yè)(集團)有限責任公司《事故隱患排查制度》第二十八條第二款規定，礦井必須每月向公司書(shū)面報告事故隱患的排查、整改情況，實(shí)際礦井只向公司上報《安全工作通報》。(3)太平礦包保管理辦法要求包保組每月參加一次被包保單位的班子會(huì )議，實(shí)際未開(kāi)展此項工作。(4)太平礦2017年4月6日下達了《關(guān)于印發(fā)<互動(dòng)式班前會(huì )制度>等七項制度的通知》，但《安全約談制度》、《安全教育制度》、《安全大課制度》未嚴格執行。

6.安全教育不到位。煤礦對從業(yè)人員的安全教育不力，未讓安全意識入心入腦，導致習慣性違章行為存在。

7.攀煤公司督促煤礦落實(shí)安全管理制度和要求不到位，未深入開(kāi)展安全大整治專(zhuān)項行動(dòng)，對檢查太平煤礦31112綜采工作面反復出現的支架間隙超大、防飛石擋板未常閉、防飛石網(wǎng)連接質(zhì)量差、架間活石浮塊多、缺擋矸網(wǎng)等隱患，未引起足夠重視，沒(méi)有督促煤礦采取有效措施治理。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查組認定，太平煤礦“1·18”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、