（一）齊魯天和惠世制藥有限公司基本情況

齊魯天和惠世制藥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天和公司）成立于2006年，公司類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；公司地址：濟南市歷城區董家鎮849號；注冊資本61250萬(wàn)元，固定資產(chǎn)13.8億元，現有員工2360人，法定代表人李保勇。公司內設4個(gè)化學(xué)合成車(chē)間、1個(gè)回收車(chē)間和6個(gè)凍干車(chē)間，以及6個(gè)生產(chǎn)輔助部門(mén)。

天和公司主要生產(chǎn)抗生素類(lèi)原料藥、抗腫瘤類(lèi)原料藥、心腦血管類(lèi)原料藥、精神系統類(lèi)原料藥、β-內酰胺類(lèi)原料藥、制劑以及藥用中間體。主要產(chǎn)品有他唑巴坦、羥基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑侖、硫酸阿米卡星等。其中，一車(chē)間生產(chǎn)硫酸阿米卡星的副產(chǎn)物六甲基二硅醚，屬于危險化學(xué)品?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：魯WH安許證字〔2018〕010192；許可范圍：六甲基二硅醚1080噸/年；有效期至2019年9月28日。

1.事故車(chē)間基本情況：事故發(fā)生在四車(chē)間地下室，正在進(jìn)行-15℃冷媒系統管道改造；事故發(fā)生時(shí)，四車(chē)間正常生產(chǎn)。

（1）車(chē)間建設情況。四車(chē)間為凍干無(wú)菌車(chē)間，建設時(shí)的登記備案名稱(chēng)為凍干車(chē)間GMP擴產(chǎn)改造項目， 2008年1月建成投產(chǎn)。生產(chǎn)“邦達”（哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉）凍干原粉20噸/年、凍干制劑6200萬(wàn)支/年（1.125g/支）。設計單位：山東省醫藥工業(yè)設計院；施工單位：江蘇省建工集團有限公司；監理單位：濟南市歷城區建設工程監理服務(wù)中心。2006年11月15日取得濟南市發(fā)展和改革委員會(huì )頒發(fā)的《建設項目登記備案證明》（濟發(fā)改工交備〔2006〕53號）；2006年11月16日取得濟南市歷城區建設委員會(huì )頒發(fā)的《建設工程規劃許可證》（〔2006〕年第0902號）；2008年1月7日由濟南市公安消防分局出具《消防驗收合格意見(jiàn)書(shū)》（濟公消（建驗）字〔2008〕第00017號）；2010年12月31日取得濟南市環(huán)境保護局出具的驗收意見(jiàn)（濟環(huán)建驗〔2010〕51號）。

（2）生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述。將哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氫鈉加入反應罐內在低溫下進(jìn)行成鹽反應，配置成溶液；溶液經(jīng)除菌過(guò)濾，灌裝至凍干盤(pán)，在凍干機內進(jìn)行凍干，凍干完畢后整粒，真空轉移至混粉機，經(jīng)混粉后使用自動(dòng)分裝機分裝入鋁桶（凍干原粉）/玻璃瓶（凍干制劑）。

反應罐夾套使用的冷媒為-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入緩蝕劑等添加劑，起到防腐蝕、防結垢等作用，循環(huán)使用，定期補加。

2.管道改造基本情況：管道改造位于四車(chē)間地下室，為負一層，主要分走廊、外室、內室三個(gè)區域，總面積約1370㎡, 內室約1500886㎡,。從車(chē)間外南側地坪沿樓梯向下進(jìn)入地下室，通過(guò)寬2.4m、長(cháng)15m的南北向走廊進(jìn)入外室，布置有循環(huán)水泵、制冷機、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等設備；再向東通過(guò)一道內門(mén)進(jìn)入內室，布置有冷媒槽、清水槽、循環(huán)水槽、低濃水槽、冷媒泵等，設備及管道較多。事故發(fā)生時(shí)的作業(yè)區域為地下室的內室。

為解決現有兩臺冷媒槽（1號、2號，-15℃冷媒）長(cháng)時(shí)間運行后出現的滲漏問(wèn)題，天和公司擬對-15℃冷媒系統進(jìn)行管道改造，把2號清水槽與1號、2號冷媒槽互換使用功能。改造實(shí)施內容包括3臺立式離心泵移位、相應管道移位焊接、水箱及管道保溫，不涉及壓力管道。項目預算45000元。

該次管道改造已履行《天和公司技改零修項目申請流程（50萬(wàn)以下）》；2019年4月12日，公司技改處下發(fā)《天和公司零活工程派工單》，計劃完成時(shí)間2019年4月20日，施工單位為信邦建設集團有限公司。

為補充緩蝕劑等添加劑，天和公司購入朝陽(yáng)光達化工有限公司生產(chǎn)的208袋LMZ冷媒增效劑（袋裝、25kg/袋，購貨發(fā)票及采購合同中名稱(chēng)為乙二醇冷熱媒抗蝕劑，作為添加劑應用于冷卻系統緩蝕，企業(yè)員工日常稱(chēng)之為冷媒緩蝕劑），其中48袋由四車(chē)間領(lǐng)用后放置在四車(chē)間南側與六車(chē)間之間的過(guò)道內。2019年春節前，四車(chē)間副主任組織員工將冷媒增效劑搬運到地下室內室，放置在1號、2號冷媒槽附近的塑料托盤(pán)上。

（二）信邦建設集團有限公司基本情況

信邦建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)信邦公司）成立于1993年3月16日，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；公司地址：泰安市肥城市儀陽(yáng)街道辦事處儀興街6號；法定代表人苗慶明，注冊資本15000萬(wàn)元，安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年10月25日。具有機電工程施工總承包壹級、建筑工程施工總承包貳級、石油化工工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級等資質(zhì)。公司代表人孔凡強于2019年1月1日與天和公司簽訂《承包商EHS管理協(xié)議書(shū)》，天和公司2019年1月18日制定的《安裝承包商分配方案》中明確：信邦公司為2018年引進(jìn)的新承包商，負責無(wú)菌車(chē)間和處室部門(mén)50萬(wàn)以下的一般項目和零修項目的施工。

2019年2月13日、15日、25日、3月13日，天和公司對包括信邦公司人員在內的外來(lái)施工人員進(jìn)行了安全管理制度及高危作業(yè)管理培訓，并考核合格。事故中死亡的7名外來(lái)施工人員中，有1人未參加培訓考核。

（三）朝陽(yáng)光達化工有限公司基本情況

LMZ冷媒增效劑供應商為朝陽(yáng)光達化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)光達公司），成立于2007年8月24日，登記住所：遼寧省朝陽(yáng)市龍城區文化路五段97號（生產(chǎn)場(chǎng)所：柳城鎮拉拉屯村）；法定代表人白松泉，注冊資本2162.2萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：LM系列冰河冷媒（主要成分為乙醇）、玻璃水、防凍液制造；制冷系統工程設計、安裝、改造；過(guò)濾凈化工程設計、安裝、調試；過(guò)濾凈化材料及設備設計、制造、銷(xiāo)售。鋰電池制造；鋰電池電解液制造；復合過(guò)濾膜（板）制造。具有危險化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（遼）WH安許證字〔2018〕0944；許可范圍：LM系列冰河冷媒；有效期至2021年8月23日。

2018年9月18日，天和公司與光達公司簽訂《采購合同》。光達公司于2018年11月1日將208袋LMZ冷媒增效劑送到天和公司辦理入庫手續。從2014年12月12日始至本次事故發(fā)生前，天和公司未從其它廠(chǎng)家購買(mǎi)該類(lèi)物質(zhì)。光達公司按合同約定送貨到天和公司時(shí)，未提供LMZ冷媒增效劑的化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)、安全標簽等。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月15日，天和公司安排對四車(chē)間地下室-15℃冷媒管道系統進(jìn)行改造。

上午8點(diǎn)30分左右，公司技改處安排信邦公司施工負責人姬國忠帶領(lǐng)施工人員到達四車(chē)間地下室。攜帶工器具主要有臨時(shí)用電配電箱一個(gè)、便攜式小型電焊機兩臺、手持式電動(dòng)切割機兩臺、沖擊電鉆一臺，、以及扳手、鉗子、錘頭等。8點(diǎn)50分左右，四車(chē)間副主任王云重、自動(dòng)化控制工程師劉明鵬到現場(chǎng)，向姬國忠等施工人員口頭交代具體改造工作，之后，王云重、劉明鵬、姬國忠陸續離開(kāi)現場(chǎng)。9點(diǎn)左右，四車(chē)間工段長(cháng)李建全填寫(xiě)二級動(dòng)火證和臨時(shí)用電許可證，二級動(dòng)火證經(jīng)四車(chē)間主持工作的副主任杲鑫簽署批準人后，四車(chē)間安全員徐淑坤通知公司EHS辦公室主管人員趙志明一同進(jìn)行現場(chǎng)審核確認。李建全找四車(chē)間電工王桂田辦理臨時(shí)用電許可證，王桂田于9點(diǎn)10分左右確認現場(chǎng)條件后簽字；李建全找王云重簽字批準后，把一式三聯(lián)臨時(shí)用電許可證交給四車(chē)間安排的施工作業(yè)監護人孫希利。9點(diǎn)30分左右，趙志明來(lái)到現場(chǎng)查看，簽署動(dòng)火票后，將一式三聯(lián)動(dòng)火票交與四車(chē)間安全員徐淑坤后離開(kāi)，之后，徐淑坤將動(dòng)火票交給監護人孫希利。趙志明走后，王桂田為施工隊辦理臨時(shí)用電接線(xiàn)取電，施工人員開(kāi)始進(jìn)行拆卸法蘭、切割管道等作業(yè)。11點(diǎn)30分左右，施工人員離開(kāi)施工現場(chǎng)去吃飯。

下午13點(diǎn)20分左右，施工人員返回施工現場(chǎng)。13點(diǎn)30分左右，劉明鵬和車(chē)間工段長(cháng)王界朋到現場(chǎng)再次口頭交代施工方案，稍后分別離開(kāi)。15點(diǎn)左右，劉明鵬來(lái)到地下室了解改造施工情況，7名施工人員在內室作業(yè)，四車(chē)間監護人孫希利在場(chǎng)，四車(chē)間維修班高星坤、王桂田2人在內室循環(huán)水箱南側進(jìn)行引風(fēng)機風(fēng)道維護作業(yè)，四車(chē)間操作工趙錫盛在內室門(mén)口附近清理地面積水。隨后，姬國忠也來(lái)到作業(yè)現場(chǎng)。15點(diǎn)10分左右，劉明鵬和姬國忠在轉身離開(kāi)地下室內室時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)作業(yè)區域有異常聲音，劉明鵬和趙錫盛看到堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光，隨即產(chǎn)生爆燃，黃色煙霧迅速彌漫。劉明鵬、趙錫盛、姬國忠三人因現場(chǎng)煙霧大、氣味嗆，跑出地下室。

劉明鵬跑出地下室后，立即打電話(huà)向四車(chē)間副主任王云重報告，企業(yè)立即組織應急救援。

（二）應急處置情況

王云重接報后，立即報告四車(chē)間主持工作的副主任杲鑫，杲鑫立即報告公司EHS辦公室副主任鄭亮，并安排人員到其它車(chē)間調用正壓式空氣呼吸器和撥打120急救電話(huà)，開(kāi)始實(shí)施救援。鄭亮即刻報告公司安全總監陳明，陳明報告公司總經(jīng)理李保勇，李保勇向歷城區應急管理局報告事故情況。

王云重安排人員啟動(dòng)另兩臺地下室抽風(fēng)機（施工作業(yè)時(shí)啟動(dòng)了一臺）。鄭亮和生產(chǎn)部副總監曲景靜以及公司領(lǐng)導褚杰、趙旭東、陳明等陸續趕到現場(chǎng)，公司消防隊也帶著(zhù)正壓式空氣呼吸器趕到現場(chǎng)。王云重、王界朋、鄭亮等人佩戴正壓式空氣呼吸器、身綁繩索進(jìn)入作業(yè)區域救援。進(jìn)入作業(yè)區域只見(jiàn)濃煙未見(jiàn)明火，現場(chǎng)煙霧濃重，可見(jiàn)度差，救援人員邊搜救人員邊噴水降溫、稀釋煙氣。15點(diǎn)40分左右救出第一個(gè)人，15點(diǎn)50分左右第一批120救護車(chē)趕到。救援后期，隨著(zhù)地下室煙霧變小，因部分正壓式空氣呼吸器現場(chǎng)使用后氣壓不足，部分救援接應人員佩戴普通防護面具進(jìn)入地下室參與救援。16點(diǎn)半16點(diǎn)30分左右，第十人被搜救出來(lái)。16點(diǎn)40分左右，事故現場(chǎng)基本處置完畢，現場(chǎng)存放的48袋LMZ冷媒增效劑及其底部塑料托盤(pán)全部燒毀，燃燒過(guò)程中引燃或烤焦了部分室內電纜、管道及設備保溫層。

接到報告后，省委、省政府主要領(lǐng)導同志等立即作出批示指示，龔正省長(cháng)和王書(shū)堅、劉強副省長(cháng)立即趕赴事故現場(chǎng)指導救援工作。濟南市委、市政府及歷城區主要領(lǐng)導同志也立即趕到事故現場(chǎng)，啟動(dòng)應急預案，現場(chǎng)成立了由市委書(shū)記王忠林、市長(cháng)孫述濤任組長(cháng)的事故處置領(lǐng)導小組，下設醫療救護、環(huán)境監測、善后處置、輿情引導等七個(gè)專(zhuān)項工作組，有力有序做好事故處置各項工作。應急管理部?；緩埮d林副司長(cháng)一行連夜趕到事故現場(chǎng)，協(xié)調指導事故救援和調查工作。

此次事故應急救援，共投入公安干警、醫護人員等340余人，調動(dòng)車(chē)輛60余臺，出動(dòng)救護車(chē)10車(chē)次，消防車(chē)3輛。被陸續搜救出來(lái)的10人中，8人當場(chǎng)死亡，2人送醫院搶救無(wú)效死亡。12名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫院治療，截至4月22日全部康復出院。經(jīng)環(huán)保部門(mén)連續7天監測，事故對周邊環(huán)境未造成影響，4月22日后停止監測。

（一）人員傷亡：本次事故共造成10人死亡、12人受傷。死亡人員包括天和公司的王桂田、高星坤、孫希利等3名職工和信邦公司的孔強、劉剛、王傳來(lái)、苑咸峰、劉寶、夏慶謙、呂傳禮等7名施工人員。

（二）經(jīng)濟損失：本次事故共造成直接經(jīng)濟損失1867萬(wàn)元。

（一）直接原因

天和公司四車(chē)間地下室管道改造作業(yè)過(guò)程中，違規進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花引燃現場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑（主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉，有機物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產(chǎn)生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現場(chǎng)施工和監護人員中毒窒息死亡。

經(jīng)現場(chǎng)勘察、模擬驗證和論證分析，事故發(fā)生前，地下室管道改造作業(yè)采取了焊接、切割等方式，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花是造成本次事故的點(diǎn)火源。當焊渣或火花跌落或噴濺到現場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑上時(shí)，首先引發(fā)了冷媒增效劑中氧化劑亞硝酸鈉和具有還原性的苯并三氮唑、苯甲酸鈉之間的氧化還原反應，釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；繼而引發(fā)苯并三氮唑和苯甲酸鈉在空氣存在下的燃燒、亞硝酸鈉的熱分解等一系列反應，也釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；劇烈反應產(chǎn)生的熱量來(lái)不及釋放，導致冷媒增效劑物料溫度迅速升高并熔融、反應急劇加速產(chǎn)生爆燃。伴隨氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體大量生成并在有限空間內快速聚集，有限空間內的氧氣參與燃燒反應而迅速減少，造成現場(chǎng)作業(yè)人員中毒窒息死亡。

經(jīng)檢測檢驗，LMZ冷媒增效劑成分為：亞硝酸鈉89.1%、苯甲酸鈉2.5%、苯并三氮唑6.3%、水分1.7%；為危險化學(xué)品。經(jīng)測算，事故現場(chǎng)存放48袋冷媒增效劑，25 Kg/袋，共計1200Kg，僅計算亞硝酸鈉反應和分解，可放出氮氧化物713Kg（折合二氧化氮），地下室內二氧化氮平均濃度可達327371mg/m3，遠高于其直接致害濃度96mg/m3、燃燒地點(diǎn)周邊濃度更高，短時(shí)間接觸容許濃度10mg/m3，這是導致10名現場(chǎng)施工及監護人員死亡、12名參與救援人員中毒嗆傷的原因。

（二）間接原因

1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

（1）風(fēng)險辨識及管控措施不到位。未嚴格按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控體系通則》（DB37/T 2882-2016）和《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理體系通則》（DB37/T2883-2016）開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，特別是對動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有按標準判定風(fēng)險等級，四車(chē)間動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險分級管控JHA記錄表中，將動(dòng)火風(fēng)險全部判定為低風(fēng)險。未按照《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規定，對采購的LMZ冷媒增效劑，進(jìn)一步跟蹤索要相關(guān)資料、了解新材料的組分及其危險性。風(fēng)險管控措施不落實(shí)，負責對此次動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)審核確認及審批的相關(guān)人員，未對作業(yè)現場(chǎng)存放的LMZ冷媒增效劑進(jìn)行風(fēng)險辨識，未督促現場(chǎng)作業(yè)人員及時(shí)移除或采取隔離措施。

（2）對特殊作業(yè)安全管理不到位。未嚴格執行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB 30871-2014)，票證管理混亂，未按規定存放動(dòng)火和臨時(shí)用電特殊作業(yè)票證，未按公司制度在車(chē)間公告展板展示；受限空間管理未結合現場(chǎng)情況的變化重新進(jìn)行辨識，未將作業(yè)條件發(fā)生變化的地下室納入受限空間管理，未辦理受限空間作業(yè)票證；作業(yè)前風(fēng)險分析、現場(chǎng)確認環(huán)節存在重大缺陷，沒(méi)有識別出施工作業(yè)現場(chǎng)存放的48袋LMZ冷媒增效劑的風(fēng)險危害因素；動(dòng)火作業(yè)審批把關(guān)不嚴，安全措施落實(shí)不到位，在未采取LMZ冷媒增效劑移除或隔離防護措施前（僅在動(dòng)火作業(yè)票證中劃掉電焊機作業(yè)，實(shí)際上切割也屬于動(dòng)火作業(yè)），違規將動(dòng)火作業(yè)票證交給現場(chǎng)監護人、作業(yè)人，形成事實(shí)上的審批。

（3）對改造項目管理不規范。負責技術(shù)改造零星維修項目的技改部門(mén)沒(méi)有制定規范的施工方案和安全作業(yè)方案，以任務(wù)派工單代替施工方案，該次施工即既未履行變更管理手續，又無(wú)書(shū)面材料和正規設計圖紙。在管道改造作業(yè)的同時(shí)，四車(chē)間維修班高星坤、王桂田2人在四車(chē)間地下室循環(huán)水箱南側進(jìn)行引風(fēng)機風(fēng)道維護作業(yè)，未明確相關(guān)要求、制定相關(guān)安全防護措施。

（4）對外包施工隊伍管理不到位。對外來(lái)承包施工隊伍安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)審查把關(guān)不嚴，日常管理不到位。施工前培訓考核缺少動(dòng)火、臨時(shí)用電、受限空間作業(yè)等重要內容，本次事故遇難人員中有1名外來(lái)施工人員未接受安全教育培訓，現場(chǎng)監護人員沒(méi)有發(fā)現并阻止其進(jìn)入施工現場(chǎng)。施工隊伍進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)前，未對施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前的安全技術(shù)交底和安全培訓教育。

（5）事故應急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應急救援處置方案；企業(yè)部分救援人員自我保護意識不強，進(jìn)入事故現場(chǎng)時(shí)佩戴空氣呼吸器不規范，在不了解事故現場(chǎng)毒性的情況下，轉移遇難人員時(shí)曾摘下呼吸器請求增加人手，導致12名救援人員中毒嗆傷。

（6）未深刻汲取以往事故教訓，事故防范和整改措施落實(shí)不到位。該企業(yè)2015年至2016年連續發(fā)生了3起火災爆炸事故，2015年“4.30”環(huán)合反應釜爆燃事故暴露出企業(yè)對設備構造和風(fēng)險分析不到位、出現危險因素盲點(diǎn)等問(wèn)題；2016年“8.16”五車(chē)間火災事故暴露出動(dòng)火作業(yè)許可證審批不符合規范要求、車(chē)間作業(yè)票證和現場(chǎng)管理不嚴格、外來(lái)施工人員攜帶非防爆工具進(jìn)行切割作業(yè)、沒(méi)有盡到對外來(lái)施工隊伍管理的職責等問(wèn)題；2016年“10.10”廢水回收車(chē)間爆炸事故暴露企業(yè)存在風(fēng)險辨識不到位、建設項目管理混亂、變更管理不嚴格、操作規程不完善、異常工況處置能力差等問(wèn)題。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問(wèn)題，暴露出企業(yè)安全意識淡薄、整改落實(shí)不徹底，制度執行不到位，導致同類(lèi)事故重復發(fā)生。

2.信邦公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

（1）嚴重違章作業(yè)。施工人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB 30871-2014)要求，未落實(shí)現場(chǎng)作業(yè)安全條件，在未對可燃易燃物采取移除或隔離防護措施的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)；未制定安全作業(yè)方案和應急預案，施工現場(chǎng)未按規定配備應急防護器材；擅自增加現場(chǎng)作業(yè)人員數量，導致事故傷亡人員增加。

（2）安全教育不到位。未嚴格按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條規定開(kāi)展安全教育培訓，未對項目負責人、項目經(jīng)理和施工人員實(shí)行全員培訓，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況；以取得相關(guān)資格證書(shū)代替對公司安全員培訓，以建設單位進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)安全培訓代替公司的安全培訓；對項目部聘用人員以考代培，未開(kāi)展公司級安全教育。

（3）對外派項目部管理嚴重缺位。對部分項目負責人以簽訂“經(jīng)濟承包合同”的形式，以包代管、包而不管。允許部分人員在公司個(gè)人繳納社會(huì )保險，掛靠在公司名下，并作為項目負責人以公司名義承攬工程；對項目負責人孔凡強疏于管理，孔凡強自2018年9月起以公司名義進(jìn)入天和公司承包商名錄后，駐廠(chǎng)從事零星維修工程，對項目施工管理失察。

（4）安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第六條規定，安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有實(shí)現全覆蓋，除公司經(jīng)理、安全生產(chǎn)副經(jīng)理、總工程師、項目負責人、安全處長(cháng)、安全員外，其他崗位和人員均未明確安全職責；未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第十二條規定設置安全總監。

3.光達公司非法生產(chǎn)、銷(xiāo)售危險化學(xué)品。

（1）非法生產(chǎn)危險化學(xué)品。光達公司LMZ冷媒增效劑的主要成分亞硝酸鈉屬于危險化學(xué)品，且含量不小于70%，沒(méi)有辦理危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可手續，已辦理《安全生產(chǎn)許可證》的許可范圍不含LMZ冷媒增效劑，違反了《危險化學(xué)品安全管理條例》第十四條規定，在未取得LMZ冷媒增效劑安全生產(chǎn)許可手續情況下進(jìn)行非法生產(chǎn)。

（2）未將LMZ冷媒增效劑納入危險化學(xué)品管理。未按照《危險化學(xué)品目錄（2015版）實(shí)施指南（試行）》（安監總廳管三〔2015〕80號）要求，將LMZ冷媒增效劑納入危險化學(xué)品管理。未按照《危險化學(xué)品安全管理條例》第六十七條規定辦理危險化學(xué)品登記手續。

（3）未按法規要求提供LMZ冷媒增效劑的“一書(shū)一簽”。光達公司按合同規定送貨到天和公司時(shí)，未提供LMZ冷媒增效劑的安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)，也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學(xué)品安全標簽。

事故發(fā)生后，光達公司提供的《LMZ冷媒增效劑安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)》與其生產(chǎn)的危險化學(xué)品不相符，且不符合《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)內容和項目順序》（GB/T16483）和《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)編制指南》（GB/T17519）編制要求。所提供的企業(yè)標準《LMZ冷媒增效劑》（Q/CGD002-2018）無(wú)LMZ冷媒增效劑的組成成分信息，且介紹“為一般化學(xué)品”。光達公司與天和公司簽訂的《天和公司LMZ冷媒增效劑技術(shù)協(xié)議》中，其危險性概述為無(wú)環(huán)境危害、無(wú)燃爆危險、無(wú)健康危害，消防措施為無(wú)危險特性、無(wú)有害燃燒產(chǎn)物、不燃燒、不需要泄漏應急處理。

4.濟南市歷城區董家街道黨工委、辦事處。未依法認真履行安全生產(chǎn)屬地監管職責，貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”不到位，指導督促天和公司加強安全生產(chǎn)工作不力。

5.濟南市歷城區黨委、政府及相關(guān)部門(mén)。

（1）濟南市歷城區委、區政府。未依法認真履行安全生產(chǎn)屬地監管職責，貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”不到位，督促指導有關(guān)職能部門(mén)和董家街道黨工委、辦事處落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任不到位。

（2）濟南市歷城區應急管理局。未依法認真履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監管職責，監督檢查天和公司貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規情況不到位，對天和公司存在的風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊伍管理不規范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應急教育培訓不到位等問(wèn)題監管失察，未督促事故企業(yè)汲取事故教訓，落實(shí)防范和整改措施不到位，開(kāi)展特殊行業(yè)安全專(zhuān)項整治不到位。

（3）濟南市歷城區工業(yè)和信息化局。未依法認真履行工業(yè)行業(yè)主管部門(mén)職責，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認真履行工業(yè)行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)綜合管理職責，未有效指導督促天和公司加強安全生產(chǎn)管理。

6.濟南市委、市政府及相關(guān)部門(mén)。

（1）濟南市委、市政府。督促指導相關(guān)部門(mén)和歷城區委、區政府落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任不到位。

（2）濟南市應急管理局。履行全市安全生產(chǎn)綜合監督管理職責不力，指導協(xié)調、監督檢查歷城區政府及其應急管理部門(mén)履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監管職責不到位。

（3）濟南市工業(yè)和信息化局。督促指導歷城區工業(yè)和信息化局對天和公司開(kāi)展行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理工作不力。

7.泰安市、肥城市有關(guān)部門(mén)。

（1）肥城市住房和城鄉建設局。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責，未有效指導信邦公司的雙重預防體系建設，對該公司外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位、安全生產(chǎn)責任制不健全等問(wèn)題監管失察。

（2）泰安市住房和城鄉建設局。督促指導肥城市住房和城鄉建設局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監管職責不力。

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理，把監管觸角貫穿全員全過(guò)程全方位，尤其對外包商及對外來(lái)施工、特殊作業(yè)崗位等關(guān)鍵環(huán)節實(shí)現全過(guò)程管控。強化企業(yè)安全風(fēng)險意識，依法開(kāi)展風(fēng)險隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)“誰(shuí)辨識風(fēng)險、誰(shuí)控制風(fēng)險、誰(shuí)對風(fēng)險后果負責”的主體責任。加強從業(yè)人員安全教育培訓，實(shí)施全員安全培訓計劃，嚴格“三項崗位人員”考核，嚴把企業(yè)主要負責人準入門(mén)檻，未經(jīng)培訓合格的職工一律不得上崗，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識、守法意識、職業(yè)技能和反“三違”的自覺(jué)性。

（二）強化動(dòng)火、受限空間等特殊作業(yè)安全監管。持續深入開(kāi)展特殊作業(yè)安全專(zhuān)項整治，組織開(kāi)展動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)安全專(zhuān)項執法檢查，督促企業(yè)充分認識進(jìn)入受限空間、動(dòng)火等特殊作業(yè)過(guò)程的重大安全風(fēng)險，嚴格執行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014），完善并嚴格執行特殊作業(yè)管理制度，強化風(fēng)險辨識和管控，嚴格作業(yè)程序確認和作業(yè)許可審批，有限空間作業(yè)要嚴格控制現場(chǎng)作業(yè)人數，加強現場(chǎng)監督，確保各項安全要求落實(shí)到位。按照《企業(yè)安全生產(chǎn)標準化基本規范》（GB/33000-2016）要求，做好生產(chǎn)現場(chǎng)的規范管理，保持作業(yè)環(huán)境整潔，按要求設置安全通道，并保持通道暢通。

（三）嚴格承包商和外來(lái)施工人員安全管理。督促企業(yè)要把承包方和外來(lái)施工人員納入本單位安全管理，建立健全承包商安全管理制度，簽訂安全協(xié)議，嚴格外來(lái)施工單位資質(zhì)審核；對外來(lái)施工人員進(jìn)行嚴格的入廠(chǎng)安全教育培訓，培訓不合格不得進(jìn)廠(chǎng)作業(yè)。外來(lái)施工人員作業(yè)前，要嚴格審查承包方施工方案，向承包方作業(yè)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全交底，詳細告知作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險、防控辦法、應急措施等，強化施工現場(chǎng)可燃物清理和過(guò)程監督，安排具備監護能力的人員負責作業(yè)全過(guò)程的現場(chǎng)監護。

（四）認真落實(shí)化學(xué)品“一書(shū)一簽”要求。督促危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)按照有關(guān)法律法規規定，嚴格化學(xué)品包裝要求，提供與其生產(chǎn)的危險化學(xué)品相符的、符合國家標準要求的“一書(shū)一簽”，確保向下游用戶(hù)提供合乎包裝要求和準確的化學(xué)品安全信息。督促危險化學(xué)品使用企業(yè)，認真對照化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)，識別風(fēng)險，培訓相關(guān)操作人員，確保其詳細了解化學(xué)品的物化性質(zhì)和危害特性，嚴格按照要求儲存和使用。加大對有關(guān)企業(yè)“一書(shū)一簽”要求落實(shí)情況監督檢查，對于不按要求提供或提供信息與生產(chǎn)的化學(xué)品不相符，甚至刻意隱瞞化學(xué)品危害信息等行為，嚴格依法依規嚴肅查處。

（五）切實(shí)提高企業(yè)應急處置能力。督促企業(yè)在施工方案編制時(shí)，全面分析研判可能發(fā)生事故的各類(lèi)風(fēng)險，有針對性地制定應急處置救援方案，施工作業(yè)前要做好處置預案的交底培訓，并對照預案逐項健全完善應急救援設施。加強日常應急培訓，提高從業(yè)人員事故預防、避險、逃生、自救、互救等知識的掌握，經(jīng)常性開(kāi)展日常應急救援演練，提高從業(yè)人員的應急處置技能，確保一旦發(fā)生異常情況時(shí)，從業(yè)人員在第一時(shí)間有效處置，避免事態(tài)擴大或次生事故發(fā)生，盡可能減少損失。

（六）深入開(kāi)展危險化學(xué)品安全風(fēng)險隱患集中排查整治。深刻吸取天和公司“4·15”重大著(zhù)火中毒事故教訓，督促全省化工和醫藥企業(yè)對增效劑、緩蝕劑、消泡劑等添加劑，特別是涉及亞硝酸鈉等有毒、易燃、易爆危險化學(xué)品的全面排查，全面做好風(fēng)險識別和管控，確保類(lèi)似事故不再發(fā)生。開(kāi)展安全風(fēng)險隱患集中排查整治，突出易爆、易燃、劇毒危險化學(xué)品企業(yè)和動(dòng)火、受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節、部位，組織專(zhuān)家全面督導檢查，強化嚴格執法，提高專(zhuān)業(yè)水準。凡是達不到標準要求的，該停產(chǎn)必須停產(chǎn)、該減產(chǎn)必須減產(chǎn)、該提請關(guān)閉的必須提請關(guān)閉。對存在重大隱患拒不整改、嚴重違法違規導致事故發(fā)生等情形的失信單位納入“黑名單”管理，實(shí)行聯(lián)合懲戒。

（七）凝聚形成齊抓共管危險化學(xué)品安全工作合力。各級各有關(guān)部門(mén)要深刻汲取事故教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念和正確的政績(jì)觀(guān)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，切實(shí)落實(shí)屬地管理責任和部門(mén)監管責任，采取強有力措施，深入推進(jìn)危險化學(xué)品安全綜合治理和化工產(chǎn)業(yè)轉型升級，構建完善企業(yè)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，形成齊抓共管的合力。要在抓推動(dòng)落實(shí)上下更大功夫，對工作不落實(shí)不到位、排查風(fēng)險不認真不徹底、重大隱患問(wèn)題麻木不仁久拖不決、對人民群眾生命安全不負責任的，依法依規嚴肅問(wèn)責。