（一）事故船舶基本情況。
“金海翔”號貨輪情況。該船于1994年11月18日建造完成，船籍港：福州，船舶登記號：080009000007，IMO：9118824，船舶識別號：CN19946807107，船舶呼號：BVKU。船舶種類(lèi)為散貨船，航區為遠海，總噸35884，凈噸23407，載重噸69121。船舶長(cháng)度224.98米，船舶型寬32.20米，船舶型深18.30米。所有人、經(jīng)營(yíng)人均為福建省海運集團有限責任公司，由中國船級社檢驗入級。船舶法定證書(shū)齊全有效，船員配備符合法定要求。
2019年5月17日，“金海翔”號貨輪通過(guò)招投標進(jìn)入山東西
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霞口修船有限責任公司船塢進(jìn)行維修，計劃修期22天。5月25日，發(fā)生事故。事故發(fā)生時(shí)，“金海翔”號貨輪上共有71人，其中船員23人，山東西霞口修船有限責任公司等維修人員48人。
（二）相關(guān)涉事單位情況。
1．福建省海運集團有限責任公司。該公司成立于1986年2月17日，為福建省交通運輸集團有限責任公司全資子公司，位于福建省福州市馬尾區新民村35號，屬大型國有海運企業(yè)，法定代表人朱勇進(jìn)，注冊資本肆億叁千萬(wàn)元整。該公司持有《國際船舶運輸經(jīng)營(yíng)許可證》(MOC-MT00069)、《國際海運輔助業(yè)經(jīng)營(yíng)資格登記證》（(閩)-MA00037)、《國內水路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》(交閩XK0001)、《國內船舶管理業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證》（閩水CG00068）。公司主要從事國內沿海及長(cháng)江中下游普通船、成品油船、化學(xué)品船，集裝箱班輪運輸，臺灣海峽兩岸間海上散雜貨運輸，國際船舶普通貨物運輸，國內沿海普通貨船海務(wù)等。發(fā)生事故的“金海翔”號貨輪為該公司所有。
2．南通市海鷗救生防護用品有限公司。2019年5月16日，福建省海運集團有限責任公司與南通市海鷗救生防護用品有限公司簽訂《船舶救生消防設備檢驗合作協(xié)議》（有效期一年）。根據協(xié)議，福建省海運集團有限責任公司委托南通市海鷗救生防護用品有限公司對其所經(jīng)營(yíng)范圍內的船舶消防、救生設施進(jìn)行檢測，并出具檢測報告。2019年5月23日，南通市海鷗救生防護用品有限公司業(yè)務(wù)人員進(jìn)入“金海翔”號貨輪對二氧化碳滅火系統進(jìn)行
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了檢測。檢測完成后，檢修人員于當日下午離開(kāi)“金海翔”號貨輪。
3．山東西霞口修船有限責任公司。該公司成立于2009年11月11日，法定代表人田吉大，注冊資本壹億元整，注冊地址：山東省威海市榮成市好運角旅游度假區，主要經(jīng)營(yíng)船舶修理及浮動(dòng)裝置的制造、修理；船舶修理咨詢(xún)服務(wù)；金屬結構制造修理（不含冶煉）；船舶配套設備的制造、安裝、修理、銷(xiāo)售；船舶配件的生產(chǎn)銷(xiāo)售；潛水及水下救撈裝備修理；貨物進(jìn)出口等。公司有職工94人，其中專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員7人，長(cháng)期合作的外協(xié)單位16家，擁有5萬(wàn)噸級、8萬(wàn)噸級干船塢各一座，工作碼頭4個(gè)，2019年5月13日，該公司與福建省海運集團有限責任公司簽訂了“金海翔”號貨輪《船舶修理合同》。
4.中國船級社（CCS）青島分社威海檢驗處。該檢驗處系中國船級社青島分社下屬正科級事業(yè)單位，負責威海市轄區內（不包括石島管理區和人和鎮）的造船檢驗、營(yíng)運船舶檢驗、鑒證檢驗，代理工作，配合政府主管機關(guān)開(kāi)展船舶方面的工作。2019年5月22日，福建省海運集團有限責任公司向該檢驗處就“金海翔”貨輪的初次入級檢驗，提交了《國內航行船舶營(yíng)運檢驗服務(wù)通知單》。該檢驗處當天指派驗船師賀蓓蕾、蔡更先提供服務(wù)。5月24日，賀蓓蕾、蔡更先登輪開(kāi)展檢驗工作。5月25日，賀蓓蕾在本單位制作填寫(xiě)“金海翔”號貨輪《海上船舶檢驗證書(shū)薄》過(guò)程中，電話(huà)安排船上有關(guān)人員核查有關(guān)參數數據時(shí)，發(fā)生事故。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
應福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪由國際航行船舶變更為國內航行船舶申請，為做好“金海翔”號貨輪初次入級檢驗及初次法定檢驗準備工作，2019年5月25日上午，中國船級社青島分社威海辦事處驗船師賀蓓蕾要求福建海運集團有限責任公司船技部機務(wù)主管潘其雄和“金海翔”號貨輪三副李洪振①及有關(guān)船員，提供船上消防栓和水龍帶數量、二氧化碳鋼瓶水壓試驗壓力值、二氧化碳鋼瓶銘牌及二氧化碳鋼瓶數量等信息情況。11時(shí)1分至11時(shí)30分左右，潘其雄通過(guò)微信和電話(huà)聯(lián)系“金海翔”號貨輪船長(cháng)鄭壽云，讓其落實(shí)賀蓓蕾有關(guān)要求。隨后，鄭壽云通過(guò)微信安排船上三副李洪振查看二氧化碳間鋼瓶銘牌有關(guān)參數等情況。

14時(shí)42分，李洪振到二氧化碳間查看鋼瓶頂部銘牌，由于鋼瓶頂部距離二氧化碳間甲板187.5厘米，李洪振看不清楚鋼瓶銘牌（李洪振身高170厘米），于是李洪振腳踏鋼瓶支架，手扳鋼瓶頂部，攀附在鋼瓶（見(jiàn)圖1）上進(jìn)行查看，在此過(guò)程中，李洪振觸碰到瓶頭閥的開(kāi)啟壓柄，意外開(kāi)啟瓶頭閥（見(jiàn)圖2），導致鋼瓶中的二氧化碳氣體進(jìn)入集流管，并發(fā)出氣體釋放聲響，李洪振見(jiàn)狀后將瓶頭閥關(guān)閉（因其不了解瓶頭閥結構，實(shí)際并未關(guān)閉）。此時(shí)，李洪振走出二氧化碳間，向在甲板上工作的船員江海寧等人連續數次尋求幫助，讓其尋找船長(cháng)，但無(wú)人去找船長(cháng)。

14時(shí)43分至15時(shí)6分，李洪振兩次與南通市海鷗救生防護用品有限公司陳宇峰微信通話(huà)聯(lián)系，咨詢(xún)處置措施。陳宇峰告訴李洪振，要用扳手將增壓閥上兩個(gè)驅動(dòng)管（與集流管相通）拆掉，將進(jìn)入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作過(guò)程中，因慌
銘牌鋼印亂誤抓了增壓閥上的壓柄，意外將增壓閥（見(jiàn)圖3、圖4）打開(kāi)，導致集流管內的二氧化碳進(jìn)入驅動(dòng)管路，瞬間將84個(gè)二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機艙的總閥開(kāi)啟（另外16個(gè)二氧化碳鋼瓶沒(méi)有打開(kāi)），大量二氧化碳氣體排放至機艙內。

由于非正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統，沒(méi)有事先預警和人員疏散時(shí)間（正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統有30秒聲光報警），導致機艙內人員瞬間中毒窒息。因機艙內的甲板梯狹窄（60厘米），現場(chǎng)沒(méi)有人員進(jìn)行統一指揮和協(xié)調，造成搶救現場(chǎng)混亂，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(cháng)了機艙維修人員和施救人員在機艙內的時(shí)間，多數救援人員未佩戴有效防護裝備進(jìn)入機艙，擴大了中毒窒息死亡和受傷人員數量。
事故發(fā)生時(shí)，機艙中共有作業(yè)人員38人，其中8人當場(chǎng)死亡，2人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，19人受傷（其中6人是進(jìn)入機艙施救人員）。
船用固定式二氧化碳滅火系統是目前國際上廣泛應用的船載消防設備。主要用于船上機艙、貨艙等發(fā)生火災后，便攜式滅火設備無(wú)法滅火，火勢威脅船舶安全情況下進(jìn)行集中釋放以撲滅火災的系統?！秶H消防安全系統規則》中要求船上固定式二氧化碳滅火系統需在2分鐘內將85%的氣體注入至保護處所。正常操作程序是在需要啟動(dòng)二氧化碳滅火系統釋放二氧化碳時(shí)，必須得到船長(cháng)明確指示，確認所釋放處所人員已全部撤離。

（二）應急處置情況。
15時(shí)06分，船長(cháng)鄭壽云聽(tīng)到警報后立即手提便攜式滅火器到達二氧化碳間查看，聽(tīng)到機艙有人求救，同船上人員王量打開(kāi)機艙艙門(mén)，組織人員施救，分別撥打了120急救電話(huà)和119報警電話(huà)。15時(shí)11分，船上人員進(jìn)入機艙施救，因未佩戴任何有效防護裝備未果。15時(shí)13分，第一名被困人員被救出（位于最上面鍋爐層）。15時(shí)16分至22分，船上人員佩戴緊急逃生呼吸裝置進(jìn)入機艙，第二名傷員被救出，同時(shí)將第三名傷員轉移至鍋爐層一側通風(fēng)處。15時(shí)23分，大量救援人員涌入，救出6名受傷較重人員，另有4名救援人員未佩戴有效防護裝備進(jìn)入機艙，造成受傷人數擴大。
15時(shí)13分，120指揮中心接到急救電話(huà)。15時(shí)22分，榮成市消防119指揮中心接到報警電話(huà)。15時(shí)40分左右，榮成市消防救援隊伍到達現場(chǎng)，接管事故船舶的應急救援工作。15時(shí)48分，消防隊員佩戴呼吸器進(jìn)入機艙，布設臨時(shí)應急管道對機艙底部進(jìn)行通風(fēng)。15時(shí)48分至16時(shí)20分，消防隊員共救出被困人員14名。救援過(guò)程中，發(fā)現8人當場(chǎng)死亡，2人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，19名受傷人員第一時(shí)間被送往醫院救治。16時(shí)30分左右，經(jīng)消防隊伍確認，現場(chǎng)搜救工作基本結束。
接報后，省政府劉強副省長(cháng)帶領(lǐng)省應急廳、省衛生健康委、省工業(yè)和信息化廳等省有關(guān)部門(mén)負責人連夜趕赴事故現場(chǎng)，指導救援工作。威海市、榮成市政府及有關(guān)部門(mén)立即啟動(dòng)應急預案，迅速趕赴事故現場(chǎng)，展開(kāi)救援工作。威海市委、市政府成立了由王魯明書(shū)記、張海波市長(cháng)任組長(cháng)的事故救援領(lǐng)導小組，下設醫療救護、先期處置、善后處置、環(huán)保監測、輿情、綜合協(xié)調、安全保障七個(gè)專(zhuān)項工作組，全力做好傷員救治、現場(chǎng)管控、后勤保障、對外協(xié)調、善后處置、環(huán)境監測、輿情應對等工作。此次事故救援，共投入專(zhuān)家、公安干警、機關(guān)干部、消防隊員、醫護人員、職工等213余人，調動(dòng)車(chē)輛20余臺，出動(dòng)救護車(chē)14輛，消防車(chē)6輛。經(jīng)檢測，該事故對周邊生態(tài)環(huán)境未造成影響。

（一）人員傷亡。該起事故共造成現場(chǎng)維修人員和船員10人中毒窒息死亡，19人被送往醫院救治。死亡人員中，2人為“金海翔”號貨輪船員，8人為山東西霞口修船有限責任公司從事維修作業(yè)人員。
（二）經(jīng)濟損失。此次事故共造成直接經(jīng)濟損失1903萬(wàn)元。

（一）直接原因。
三副李洪振在攀附二氧化碳鋼瓶查看相關(guān)參數時(shí)，意外碰觸打開(kāi)鋼瓶瓶頭閥，導致鋼瓶?jì)榷趸細怏w進(jìn)入管道系統。為防止管道內二氧化碳氣體進(jìn)入機艙，李洪振在不熟悉意外釋放應急處置措施情況下，按照陳宇鋒電話(huà)指導，試圖將二氧化碳氣體泄放掉。李洪振拆卸過(guò)程中，因慌亂誤抓打開(kāi)了增壓閥，由于南通市海鷗救生設備有限公司檢修人員在船用二氧化碳滅火系統檢修過(guò)程未結束的情況下，將二氧化碳氣瓶接入到機艙總管路，致使84個(gè)鋼瓶二氧化碳氣體釋放入機艙，造成人員中毒窒息。
（二）間接原因。
1.福建省海運集團有限責任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。
一是“金海翔”號貨輪。
（1）安全生產(chǎn)規章制度不落實(shí)。未嚴格落實(shí)公司安全質(zhì)量管理體系要求，船長(cháng)安排三副進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)未通報船上其他可能受到影響的單位；三副誤操作導致二氧化碳釋放后，未及時(shí)向船長(cháng)報告，未通報其他單位。
（2）安全生產(chǎn)教育培訓不到位。船上安全日常教育培訓，尤其是對新上船人員實(shí)際操作培訓流于形式，船長(cháng)、大副、前三副等人員對三副李洪振的二氧化碳滅火系統現場(chǎng)實(shí)際操作培訓不到位，三副對職責范圍內的消防救生重點(diǎn)設施使用、管理和風(fēng)險處置能力欠缺；三副不掌握二氧化碳滅火系統原理、操作規程，也無(wú)法正確處置二氧化碳瓶頭閥意外開(kāi)啟。
（3）船舶滅火設備違規操作。三副獨自進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)、違規從氣瓶釋放二氧化碳氣體進(jìn)入機艙總管路，違反了福建省海運集團有限責任公司《二氧化碳間作業(yè)安全管理規定》中的“嚴禁單人進(jìn)倉作業(yè)，作業(yè)人員之間相互監護”和“除試航、交接船項目組安排外，禁止氣瓶接入總管路”等有關(guān)規定，未落實(shí)《二氧化碳間作業(yè)簽字登記表》制度。三副在南通市海鷗救生防護用品有限公司陳宇鋒指導下對二氧化碳滅火系統驅動(dòng)管進(jìn)行的拆卸作業(yè)，屬于中國船級社《供方資格認可指南》規定的船舶消防設備的專(zhuān)業(yè)拆裝作業(yè)，應當由持有中國船級社資格認可的船用滅火設備和系統檢測與維護保養操作員進(jìn)行，三副不具備該資格，屬于無(wú)證操作。

（4）風(fēng)險意識淡薄。多名船員風(fēng)險警惕意識和防控能力不足。水手長(cháng)江海寧、水手張立群在二氧化碳間遇到緊急情況時(shí)，面對三副多次提出的報告船長(cháng)的緊急救援指令，在十多分鐘的時(shí)間里無(wú)動(dòng)于衷、置若罔聞，違反了福建省海運集團有限責任公司《不符合、事故和險情報告分析程序》（編碼：SQP0901FJ）4.2規定“所有人員均有上報、糾正缺陷、不符合、事故和險情的權利和義務(wù)”和5.2規定“體系內所有人員對發(fā)現的安全隱患、安全風(fēng)險或者外部發(fā)生可能影響安全的突發(fā)情況等都有報告的義務(wù)；可以逐級上報，也可以越級上報”的有關(guān)規定，錯過(guò)了有效制止事故發(fā)生的最佳時(shí)機。
（5）違反修船安全協(xié)議。在船舶修理期間，船方未通知修船廠(chǎng)及其主管，自行安排三副進(jìn)入二氧化碳間進(jìn)行作業(yè)，致使修船廠(chǎng)大量修船工人在不知情、無(wú)防范狀況下進(jìn)入高度危險境地并導致事故發(fā)生，違反了船舶與山東西霞口修船責任公司簽訂的《修船安全環(huán)保協(xié)議》中的“屬船方自修工程或船方包給其他單位修理的工程范圍內的消防安全由船方負責，并須接受廠(chǎng)方的安全監督”和“船方如果自行打開(kāi)道門(mén)（危險艙室、甲板平面上的有人員墜落可能的），必須通知修船主管”等有關(guān)規定。
（6）應急救援能力不足。二氧化碳釋放至機艙后，船方未有效履行《修船安全環(huán)保協(xié)議書(shū)》中的“由于船方疏忽而導致的一切消防、安全事故，船方對事故后果負責”的責任和義務(wù)，船舶應急救援現場(chǎng)組織混亂，未有效協(xié)調組織開(kāi)展逃生和救援，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(cháng)了受傷和搶救人員在機艙內的時(shí)間，未能及時(shí)采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內及底層甲板進(jìn)行施救，導致人員受傷后果擴大。
二是福建省海運集團有限責任公司。
（1）安全教育培訓缺位。未將船載固定二氧化碳消防設施發(fā)生異常狀況的處置措施列入培訓計劃，培訓缺少船載固定二氧化碳消防設施發(fā)生突發(fā)狀況處置措施內容。安全教育培訓走過(guò)場(chǎng)，未按照STCW公約《海員培訓、發(fā)證和值班標準國際公約》、SOLAS公約《國際人命安全公約》、MAPAL公約及公司安全質(zhì)量管理體系要求的其他內容進(jìn)行培訓，生產(chǎn)操作技能培訓不深入，部分操作人員崗位技能差，不了解船載二氧化碳消防設施的工作原理、操作流程及使用方法，不清楚崗位安全風(fēng)險，異常狀況處理能力差。
（2）安全質(zhì)量管理體系落實(shí)不到位。相關(guān)管理人員對體系規定的崗位職責不熟悉；未制定船舶修理期間船方交叉作業(yè)管理制度；船技部未按照《岸基機關(guān)安全質(zhì)量管理職責》規定的“負責船舶安全管理具體實(shí)施，季度性防范布置、檢查、落實(shí)”職責落實(shí)一崗雙責，開(kāi)展季度安全檢查等船舶安全管理工作；未按照規定督促船上人員落實(shí)應急處置程序等體系規定。

（3）應急管理不到位。應急預案體系不健全，缺少船載二氧化碳消防設施意外釋放處置措施，未建立船舶修理期間多個(gè)單位應急救援統一指揮機制；通過(guò)遠程監控CCTV系統對“金海翔”號貨輪維修期間從事可能影響多個(gè)單位的作業(yè)活動(dòng)未及時(shí)發(fā)現，未及時(shí)制止。
（4）風(fēng)險分級管控和隱患排查治理機制不健全。未對所轄的“金海翔”號等貨輪進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識，未充分認識到船載二氧化碳消防設施意外釋放所帶來(lái)的潛在重大安全風(fēng)險，未制定和落實(shí)專(zhuān)門(mén)的風(fēng)險管控措施，并有針對性的開(kāi)展隱患排查治理。
2.南通市海鷗救生防護用品有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。
（1）安全管理和檢查不到位。未建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，主要負責人及有關(guān)人員對安全管理制度、操作規程和崗位職責不熟悉。安全檢查流于形式，主要負責人未按規定組織開(kāi)展安全檢查，存在補簽安全生產(chǎn)有關(guān)檢查記錄的情形。對外派作業(yè)隊伍安全管理松散，未對外派隊伍作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查和隱患排查。
（2）安全教育培訓不到位。未按規定制定安全生產(chǎn)教育培訓工作計劃。未組織開(kāi)展專(zhuān)題安全教育培訓，以會(huì )代訓，僅在工作例會(huì )上強調安全注意事項。對外派從業(yè)人員只通過(guò)微信推送檢測檢驗相關(guān)規范要求自主學(xué)習。公司提供的固定式二氧化碳系統證書(shū)變更事宜學(xué)習記錄上，學(xué)習人員簽名多為代簽。
（3）未按規定派遣檢測人員。安排到“金海翔”號貨輪進(jìn)行救生消防設備檢測的3名作業(yè)人員中，僅陳宇鋒1人取得了由中國船級社核發(fā)的船用滅火設備和系統檢測與維護保養操作員證書(shū)。違反了中國船級社《供方資格認可指南》第四章“從事船舶滅火設備和系統檢查維護的公司”要求的“船舶滅火設備和系統檢查維護服務(wù)人員（操作員和監督員）應經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓，并持有CCS或CCS接受的培訓證書(shū)”和第五章“從事氣脹式救生筏、氣脹式救生衣/浸水保溫服、靜水壓力釋放器、氣脹式救助艇和海上撤離系統維修的公司”要求的“檢測維修人員應經(jīng)CCS培訓或CCS接受的培訓，并獲得培訓證書(shū)”的規定以及該公司《高壓二氧化碳系統檢測維修作業(yè)指導書(shū)》“船上施工應由經(jīng)培訓合格的二人以上方可進(jìn)行，未經(jīng)培訓及沒(méi)有從事過(guò)該項工作的人員不能單獨進(jìn)行”的規定。

（4）現場(chǎng)作業(yè)管理不規范。未履行該公司與福建省海運集團有限責任公司（甲方）簽訂的《船舶救生消防設備檢驗合作協(xié)議》中“遵守安全操作規程規定，遵守甲方有關(guān)安全要求”的條款，離開(kāi)二氧化碳間作業(yè)現場(chǎng)時(shí)，未按照甲方“禁止氣瓶接入總管路”的規定，斷開(kāi)二氧化碳氣瓶和總管路連接，導致事故發(fā)生時(shí)泄漏的二氧化碳進(jìn)入機艙。按照《船舶救生消防設備檢驗合作協(xié)議》中“三、檢測執行和認定方法：2.乙方在甲方指派人員的配合下，完成規定的檢測項目，乙方取得檢測報告后，應給予甲方指定人員簽字確認”的規定，該公司在未出具完工單和檢測報告仍處于檢測期間，其檢測人員離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)未采取安全警示提醒、安全警示標志設置等現場(chǎng)管控措施。
（5）應急處置不當。陳宇鋒接到“金海翔”號貨輪三副李洪振求助信息后，明知對方不具備二氧化碳間消防設施排險處置能力，未告知李洪振第一時(shí)間通知機艙人員立即全部撤離，未告知應由專(zhuān)業(yè)人員處置，就擅自遠程指揮三副對風(fēng)險系數高、操作難度大的消防設施關(guān)鍵部位進(jìn)行緊急排險處置，指導非專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行了應當由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行的管道拆解操作，直至事故發(fā)生。未針對長(cháng)期專(zhuān)業(yè)從事的二氧化碳系統檢測高風(fēng)險項目，制定專(zhuān)項事故應急救援預案。
3.山東西霞口修船有限責任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。
（1）應急處置能力不足。事故應急預案針對性、可操作性不強，應急演練流于形式。二氧化碳釋放到機艙后，未有效組織外協(xié)隊伍與船方協(xié)同開(kāi)展應急救援。事發(fā)現場(chǎng)沒(méi)有人員進(jìn)行統一指揮和協(xié)調，搶救現場(chǎng)無(wú)序；甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(cháng)了受傷和搶救人員在機艙內的時(shí)間，未能及時(shí)采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內及底層甲板進(jìn)行施救，導致人員受傷后果擴大。
（2）現場(chǎng)安全管理不規范。未按公司規定進(jìn)行派工管理，派工單填寫(xiě)不規范，缺少人員登船記錄。專(zhuān)業(yè)安全管理人員能力不足，派駐“金海翔”號貨輪安全員履行現場(chǎng)安全巡查檢查職責不到位。
（3）安全教育培訓不到位。安全培訓覆蓋面不足，力度不夠。全員安全教育培訓落實(shí)不到位，培訓內容針對性不強，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓情況。對南通市海鷗救生防護用品有限公司檢測人員進(jìn)入廠(chǎng)區作業(yè)安全培訓不到位。
（4）外協(xié)隊伍管理不到位。對長(cháng)期大量使用外協(xié)隊伍實(shí)施立體交叉作業(yè)的場(chǎng)所，存在的系統性、體系性安全風(fēng)險管理不到位。未全面掌握當日在“金海翔”號貨輪上從事維修作業(yè)的外協(xié)隊伍詳細情況，增加了救援難度。
4.福建省有關(guān)職能部門(mén)、單位履行對福建省海運集團有限責任公司的安全生產(chǎn)監管職責不到位。
5.江蘇省有關(guān)職能部門(mén)、單位履行對南通市海鷗救生防護用品有限公司的安全生產(chǎn)監管職責不到位。

6.中國船級社青島分社威海檢驗處履行船舶檢驗職責不到位。
疏于管理，對驗船師開(kāi)展船舶檢驗活動(dòng)監督不力。在對“金海翔”號貨輪開(kāi)展國內航行海船初次入級檢驗活動(dòng)過(guò)程中，所屬驗船師賀蓓蕾在錄入《海上船舶檢驗證書(shū)簿》的參數時(shí)，違反執業(yè)道德將應由自己現場(chǎng)核查的大量參數安排船方核查，并要求三副核查二氧化碳間有關(guān)設備參數，三副操作失誤導致事故發(fā)生。
7.榮成市工業(yè)和信息化局履行船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查職責不到位。
工作不力，貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級安排部署不到位，沒(méi)有按照“管行業(yè)必須管安全”要求，未依法履行船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查職責，未認真落實(shí)修造船安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作牽頭職責，未督促船舶企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。
8.地方黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管職責不到位。
（1）榮成市好運角旅游度假區成山鎮黨委、政府。履行安全生產(chǎn)屬地監管責任不力，督促船舶工業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作開(kāi)展不全面。
（2）榮成市好運角旅游度假區黨工委、管委會(huì )。督促指導旅游度假區經(jīng)貿旅游等機構及成山鎮黨委、政府履職不力，修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作開(kāi)展不全面，督促船舶工業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。
（3）榮成市黨委、政府。督促指導有關(guān)職能部門(mén)落實(shí)船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查及修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作不力，督促指導好運角旅游度假區黨工委、管委會(huì )落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管職責不到位。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調查認定，威海榮成市福建海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪“5·25”二氧化碳中毒窒息事故，是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

（一）著(zhù)力防范和化解造修船重大安全風(fēng)險。威海市造修船企業(yè)多，安全風(fēng)險大。在造修船過(guò)程中，多種作業(yè)同時(shí)交叉進(jìn)行，作業(yè)現場(chǎng)存在油、氣及液氨、二氧化碳等易燃易爆、有毒有害物質(zhì)，加上作業(yè)人員流動(dòng)、變更頻繁，極易發(fā)生安全事故。要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作系列重要指示批示精神，壓實(shí)各級黨委政府屬地責任、部門(mén)監管責任和企業(yè)主體責任，堅持底線(xiàn)思維，著(zhù)力防范化解重大安全風(fēng)險。堅持問(wèn)題導向，組織專(zhuān)業(yè)力量，全面排查造修船行業(yè)的重大安全風(fēng)險，按照“一個(gè)風(fēng)險點(diǎn)、一個(gè)專(zhuān)班、一套方案、一攬子措施”要求，努力做到在最早時(shí)間、從最低層級，用相對最小的成本，解決最大的關(guān)鍵問(wèn)題，爭取綜合效益最佳。要督促造修船企業(yè)全面排查辨識本企業(yè)的安全風(fēng)險點(diǎn)，針對排查確認的每一處風(fēng)險點(diǎn)，從工程技術(shù)、管理、制度、培訓教育、個(gè)體防護、應急處置等各個(gè)方面落實(shí)安全監控措施，確保萬(wàn)無(wú)一失。
（二）督促造修船企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。威海市各級造修船行業(yè)管理部門(mén)要認真落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加大行業(yè)安全管理力度，督促造修船企業(yè)落實(shí)安全主體責任，嚴格執行造修船行業(yè)安全管理法律法規、規程標準和規章制度。船舶入塢修理時(shí)，修船企業(yè)必須與船東公司簽訂安全管理協(xié)議，強化現場(chǎng)安全管理，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為。督促造修船企業(yè)強化作業(yè)現場(chǎng)滅火系統、吊裝設施、涂裝設施、交叉作業(yè)、有限空間、特種作業(yè)人員等重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人員的管理，該實(shí)施審批的作業(yè)必須嚴格審批并落實(shí)應急防護措施。監督企業(yè)加強對二氧化碳間的安全管理，進(jìn)入二氧化碳間必須經(jīng)過(guò)船長(cháng)批準，并通知修船企業(yè)，嚴格按規定不能單人進(jìn)入。要督促企業(yè)將外協(xié)隊伍納入統一管理，堅決杜絕“以包代管”。督促企業(yè)切實(shí)加強全員安全教育培訓，嚴格落實(shí)安全管理制度和崗位安全操作規程，確保特種作業(yè)崗位必須做到持證上崗。對存在問(wèn)題、隱患、違法違規行為的，要發(fā)揮工信、船檢、海事、交通、海洋漁業(yè)、應急、公安、市場(chǎng)監管等職能部門(mén)作用，綜合運用法律、行政、經(jīng)濟等手段，加大對企業(yè)違法行為處罰和失信懲戒力度，倒逼企業(yè)落實(shí)安全主體責任。

（三）切實(shí)加強造修船企業(yè)生產(chǎn)安全事故應急救援體系建設。各級各部門(mén)和造修船企業(yè)要牢固樹(shù)立應急管理是安全生產(chǎn)最后一道防線(xiàn)的意識。一是切實(shí)加強企業(yè)應急預案的管理。企業(yè)要制定、及時(shí)修訂和實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案，根據不同崗位特點(diǎn)和危害等，制定切實(shí)可行的專(zhuān)項預案、現場(chǎng)處置方案，并與所在地政府預案相銜接，并定期開(kāi)展演練。二是切實(shí)加強企業(yè)救援人員的應急處置技能培訓。一旦遇到險情，第一時(shí)間下達停產(chǎn)撤人命令并疏導人員安全撤離現場(chǎng)，同時(shí)迅速報告險情。通過(guò)培訓、演練等措施，確保救援人員選擇切實(shí)有效的防護裝備，提高救援人員正確使用應急救援物資和裝備的能力，掌握風(fēng)險防范技能和事故應急措施，不斷提高應急處置水平。三是切實(shí)加強造修船企業(yè)應急救援物資裝備的管理，加大應急救援隊伍人員的裝備、物資儲備和資金保障投入。配齊應急救援各種監測、監控設備和防護裝備，加強日常檢修維護和保養，確保應急救援物資裝備日常情況下的完好有效。四是進(jìn)一步加強企業(yè)生產(chǎn)安全事故的應急處置工作。各級政府、部門(mén)和企業(yè)要嚴格落實(shí)《國務(wù)院安委會(huì )關(guān)于進(jìn)一步加強生產(chǎn)安全事故應急處置工作的通知》（安委〔2013〕8號）精神，加強生產(chǎn)安全事故應急處置工作。在事故處置中，應針對事故具體情況，組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行分析判斷，科學(xué)、安全、有效處置，避免因事故處置不當導致事態(tài)擴大。完善事故應急救援處置總結和評估制度，深刻汲取事故應急處置經(jīng)驗教訓，強化應急準備各項工作，不斷提高各級政府和有關(guān)部門(mén)單位應急處置能力。
（四）深刻吸取事故教訓，深入開(kāi)展安全專(zhuān)項整治行動(dòng)。威海市各級各部門(mén)和企業(yè)單位要吸取“5·25”重大中毒窒息事故教訓，舉一反三，按照省政府和省政府安全生產(chǎn)委員會(huì )及各專(zhuān)業(yè)委員會(huì )的部署要求，深入開(kāi)展迎接新中國成立70周年安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)。聚焦重點(diǎn)區域、重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域、重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)環(huán)節和工序，突出造修船、水路運輸、港口、海洋漁業(yè)、旅游、特種設備、各類(lèi)園區和危險化學(xué)品等行業(yè)領(lǐng)域。一是從嚴從細組織實(shí)施風(fēng)險隱患排查整治，各行業(yè)主管部門(mén)要制定本行業(yè)領(lǐng)域的風(fēng)險隱患排查整治指導目錄，明確排查檢查的重點(diǎn)內容、檢查方法、問(wèn)題表現、處置依據等具體事項，實(shí)施精準整治。二是嚴格落實(shí)企業(yè)法定職責和法規規程，監督企業(yè)全面落實(shí)安全承諾、全員安全職責、風(fēng)險隱患管控清單、安全操作標準規程“四個(gè)公開(kāi)”。凡是發(fā)現安全承諾不履行、安全責任不落實(shí)、風(fēng)險隱患排查管控不到位、存在“三違”行為的，對崗位人員和企業(yè)負責人一并進(jìn)行處罰。三是對企業(yè)安全教育培訓進(jìn)行專(zhuān)項檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)是否按照法律法規規定開(kāi)展全員培訓考核，現場(chǎng)抽測崗位作業(yè)人員實(shí)操能力和應急處置能力是否合格。對安全教育培訓落實(shí)不到位的企業(yè)，一律責令整改直至停產(chǎn)整改。四是實(shí)施更加嚴格的執法檢查。對檢查發(fā)現的違法違規行為必須立案查處、公開(kāi)執法結果并跟蹤整改形成閉環(huán)，涉及刑事犯罪的必須移交司法機關(guān)。五是嚴肅事故調查處理和責任追究。對造成死亡一人、重傷三人或者造成直接經(jīng)濟損失一百萬(wàn)元以上的事故，提請司法機關(guān)依法追究對生產(chǎn)、作業(yè)負有組織、指揮或者管理職責的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負責人、管理人員、實(shí)際控制人以及直接從事生產(chǎn)、作業(yè)人員的刑事責任。六是深入開(kāi)展“打非治違”。落實(shí)縣鄉屬地“打非”責任，對存在非法企業(yè)沒(méi)有采取有效制止措施的，執行省委、省政府關(guān)于“鄉鎮轄區一個(gè)月內發(fā)現1處、縣級轄區一個(gè)月內發(fā)現2處非法企業(yè)且沒(méi)有采取有效制止措施的，對鄉鎮、縣級政府主要負責人和分管負責人一律撤職”的規定，從重處理。通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)，堅決防止重特大事故發(fā)生，確保全市安全形勢穩定。
（五）夯實(shí)安全基礎，實(shí)現本質(zhì)安全。一是建議在設備間安裝監控系統，在控制室或駕駛室等有人員值班場(chǎng)所加裝二氧化碳間進(jìn)入報警裝置，加強消防設備操作及維護等專(zhuān)業(yè)技能培訓。二是建議航運企業(yè)合理調整船員崗位職責，將船舶二氧化碳系統日常維護保養職責由三副調整為輪機長(cháng)。三是建議航運企業(yè)將船舶二氧化碳系統的異常排放標識為應急情況，建立公司岸基和船舶應急預案并定期組織外協(xié)單位和船方開(kāi)展綜合性應急救援演練。四是建議盡快修訂完善船用二氧化碳滅火系統釋放操作技術(shù)標準，堅決淘汰改造落后不安全的設施設備。五是建議盡快制定造修船產(chǎn)業(yè)安全發(fā)展規劃、行業(yè)安全標準和安全管理規范，確保造修船產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。