2019 年3 月23 日凌晨，海寧市許村工業(yè)區新豐路1 號海寧市海隆鑫紡織有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1 名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟損失109.6 萬(wàn)元。死者：吳某某，男，身份證號：330419********223X，家庭住址：浙江省海寧市某某鎮某某村某某8 號，系海寧市海隆鑫紡織有限公司起毛車(chē)間出布工。

一、事故單位概況

海寧市海隆鑫紡織有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海隆鑫公司）成立于2003 年8 月12 日，有限責任公司（中外合資），注冊地址位于海寧市許村工業(yè)區新豐路1 號，法定代表人朱某某，注冊資本156 萬(wàn)美元。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷(xiāo)售針紡織面料、皮革制品、室內縫紉制品；化纖絲、棉紗混紡織加工。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

3 月23 日凌晨1 時(shí)20 分左右，海隆鑫公司起毛車(chē)間縫頭工李某某發(fā)現出布工吳某某上半身和右手穿過(guò)防護欄卷在起毛機出布滾筒和針桶中間，馬上就去喊在4 號機調試機器的操作工徐某某，徐某某關(guān)停了機器，并打電話(huà)給班長(cháng)劉某某，劉某某趕到后撥打了120，和徐某某兩個(gè)人剪斷皮條把吳某某從起毛機中拉了出來(lái)。過(guò)了10 分鐘左右救護車(chē)趕到，醫護人員檢查其已無(wú)生

命體征，死亡原因為顱腦損傷。隨后車(chē)間主任顧某某撥打了110，凌晨4 點(diǎn)左右，殯葬車(chē)拉走了吳某某。死者吳某某系海隆鑫公司起毛車(chē)間出布工，是海隆鑫公司今年招聘的新員工，合同簽訂不到一個(gè)月時(shí)間。

     事故發(fā)生區域位于海隆鑫公司車(chē)間一2 樓起毛車(chē)間2 號流水線(xiàn)7 號機出布口，吳某某的主要工序是將經(jīng)過(guò)起毛機出來(lái)的布裝車(chē)和剪頭，并將處理完的布送到一樓定型車(chē)間。

三、事故原因

（一）直接原因

1、出布工吳某某，未遵守操作規程，存在違章作業(yè)行為。

根據對相關(guān)人員調查，明確如下事實(shí)：出布工吳某某在上夜班時(shí)手被出布口起毛滾筒卷入，隨后上半身也被卷入，并撞彎了護欄的鋼管，最終頭部被卡在起毛滾筒（主動(dòng)輪）和針滾筒（從動(dòng)輪）中間導致死亡。違反了海隆鑫公司《起毛機安全操作規程》第三條“機器運轉時(shí)，任何人不得用手觸摸轉動(dòng)部分”的規定。

2、另外根據李某某筆錄，上班前聽(tīng)吳某某說(shuō)起過(guò)“白天只睡了2 小時(shí)，感覺(jué)人有點(diǎn)累”。吳某某當天有疲勞作業(yè)嫌疑。

（二）間接原因

1、海隆鑫公司教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不力，新進(jìn)員工崗前安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素以及機器的操作規程不夠了解，員工發(fā)現他人疲勞作業(yè)的事故隱患后沒(méi)有及時(shí)向上級匯報，員工發(fā)現事故后沒(méi)有第一時(shí)間去按急停按鈕，應急處置不當。

四、事故級別及性質(zhì)

一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故類(lèi)別

機械傷害事故。

六、事故責任認定

1、吳某某違反安全操作規程規定作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負有直接責任。

2、海隆鑫公司教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不力，新進(jìn)員工崗前安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對本起事故的發(fā)生負有責任。

3、海隆鑫公司法定代表人朱某某作為海隆鑫公司的主要負責人，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，對本起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

七、處理建議

（一）鑒于吳某某在本起事故中死亡，其責任不再予以追究。

（二）建議海寧市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規，分別對海隆鑫公司及其法定代表人朱某某進(jìn)行行政處罰。

（三）責成海隆鑫公司對本事故中相關(guān)責任人員作出處理，處理結果報海寧市應急管理局。

八、事故防范措施建議

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，按法定要求落實(shí)對從業(yè)人員的安全教育工作，并加強日常生產(chǎn)現場(chǎng)安全監督管理，加大各類(lèi)安全隱患排查的力度，加強防護措施，督促從業(yè)人員按照規定佩戴、使用勞動(dòng)防護用品，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。

（二）建議許村鎮人民政府將本起事故在轄區內進(jìn)行通報，提醒企業(yè)吸取本起事故教訓，積極落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度、安全操作規程，落實(shí)生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)監管及監護，防止類(lèi)似事故再發(fā)生。

附件：

海寧市海隆鑫紡織有限公司“3.23”機械傷害死亡事故調查報告管理專(zhuān)篇

一、安全管理臺賬情況

事故單位海寧市海隆鑫紡織有限公司安全生產(chǎn)規章制度、相關(guān)崗位操作規程基本建立，安全生產(chǎn)管理機構已設置，法定代表人朱某某任安全生產(chǎn)領(lǐng)導班子組長(cháng)，郭某某任公司專(zhuān)職安全員。企業(yè)與員工逐級簽訂了安全生產(chǎn)承諾書(shū)（死者吳某某已簽），建立了職工三級安全教育卡（死者吳某某教育卡已建立）。企業(yè)安全生產(chǎn)培訓制度基本建立，相關(guān)培訓計劃、記錄、效果評價(jià)、簽到比較健全（有死者吳某某的培訓記錄）。企業(yè)日常檢查記錄基本健全。

二、涉事故設備情況

涉事故的起毛機出廠(chǎng)裝有防護欄，具備產(chǎn)品合格證書(shū)和廠(chǎng)方出具的設備檢驗報告，設備日常的維護、保養有記錄。

三、現場(chǎng)安全情況

安全警示標志情況：現場(chǎng)安全警示標志較為齊全，車(chē)間貼有安全風(fēng)險空間分布四色圖，現場(chǎng)貼有安全風(fēng)險告知卡，現場(chǎng)貼有起毛機安全操作規程，起毛機上貼有機械傷人的警示牌。

防護欄情況：起毛機防護欄為出廠(chǎng)安裝，間隙較大，為方便拆卸，固定方式比較簡(jiǎn)單，中間的圓形鋼管伸入兩側孔內不足1 公分，受力容易被拉出。