2019年3月23日18時(shí)53分許，位于大理市上關(guān)鎮大營(yíng)村，由中建五局第三建設有限公司承建的截污工程二標段W3-74號沉井在運營(yíng)期間進(jìn)行檢測維護作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起氣體燃爆事故，造成3人死亡、5人受傷，直接經(jīng)濟損失413.52萬(wàn)元。

一、事故基本情況

（一）事故經(jīng)過(guò)及救援情況

事發(fā)前一周，為了對截污工程項目二標段W3-74號沉井進(jìn)行檢測維護，中建五局第三建設有限公司項目部潛水員潛入井下，在井水中先用高壓氣囊封堵沉井進(jìn)出水井管后，在水下砌磚封堵進(jìn)出水井管的管口，為下步抽排水、清淤堵漏做準備。

3月23日，當地天氣情況正常，無(wú)雷暴天氣。8時(shí)許，該項目部使用位于W3-74號沉井內的供電電壓220V的潛水泵抽排沉井內污水，潛水泵發(fā)電機組及控制開(kāi)關(guān)設在地面。14時(shí)許，該項目部使用地面上距沉井約10m、供電電壓380V的鼓風(fēng)機，在沉井蓋板未打開(kāi)的情況下，將風(fēng)管通過(guò)沉井蓋板上的檢查孔深入沉井向沉井內強制送風(fēng)約半小時(shí)后，作業(yè)人員對有毒有害氣體進(jìn)行檢測，認為滿(mǎn)足施工作業(yè)要求，該項目部安全負責人徐江川和監理員胡均對有限空間作業(yè)進(jìn)行了審批；16時(shí)許，清淤堵漏工人趙子雄、李亮材和隨身攜帶“JMHFP-41nl復合式氣體檢測儀”（二級報警設備）的施工管理員劉耀鵬從檢查孔下井作業(yè)。沉井內有供電電壓220V的 LED照明行燈（帶鐵絲護罩）1個(gè)，用于為清淤堵漏作業(yè)提供照明；拖地式膠插座1個(gè)從檢查孔懸掛入沉井內約1m處，用于為L(cháng)ED照明行燈供電；沉井內存放金屬外殼的小型醫用吸氧器7瓶，用于作業(yè)人員應急供氧。清淤堵漏作業(yè)的過(guò)程中趙子雄、李亮材、劉耀鵬等3人多次通過(guò)檢查孔上下沉井；18時(shí)53分許，趙子雄、李亮材、劉耀鵬等3人在沉井內作業(yè)時(shí)，蘇子澤、杜正平、李錦和、蘇軍、曾令奎等5人在沉井蓋板上方作業(yè)，董志堅、王文芳在沉井蓋板外圍作業(yè)。突然，沉井發(fā)生燃爆，瞬間將沉井蓋板及覆土層（總重約54t）掀起移位，導致沉井蓋板上方的蘇子澤、杜正平、李錦和等3人隨東側蓋板和中間蓋板及覆土一并傾翻墜入井內，蘇軍、曾令奎2人被掀出摔倒在農田里。

事故發(fā)生后該項目部立即開(kāi)展救援，及時(shí)將事發(fā)時(shí)在沉井內作業(yè)的劉耀鵬和燃爆后墜入沉井內的杜正平、李錦和等3人救出，并與在地面受傷的蘇軍、董志堅等共5人一同送醫院救治。同時(shí)，該項目部向相關(guān)部門(mén)報告事故并安排人員向110報警。屬地人民政府接報后，立即啟動(dòng)事故應急預案，相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導立即趕赴事故現場(chǎng)組織救援力量，指揮救援工作。經(jīng)全力救援，3月24日凌晨2時(shí)50分許，被困于沉井內的趙子雄、李亮材、蘇子澤等3人被找到，經(jīng)現場(chǎng)醫務(wù)人員確認3人已死亡。

（二）建設項目基本情況

該項目建設單位大理洱海生態(tài)環(huán)境治理有限公司通過(guò)公開(kāi)招投標程序于2016年3月22日確定由中建五局第三建設有限公司負責項目二標段的建設任務(wù)，并于2016年4月6日簽訂總承包合同，建設內容包括18.1km截污主干管，20.7 km河道截污管，3.0km尾水管工程，以及一座污水處理廠(chǎng)和兩個(gè)泵站。2018年6月30日，建設項目完工并開(kāi)始試運營(yíng)。

（三）截污管網(wǎng)檢測維護工作情況

截污管網(wǎng)試運營(yíng)期間，因部分管段發(fā)生淤堵、破裂、滲漏等問(wèn)題，2018年10月22日，大理州洱海保護“七大行動(dòng)”指揮部下發(fā)《關(guān)于盡快開(kāi)展洱海流域截污治污工程體系污水收集管網(wǎng)檢測排查工作的交辦通知》（大州洱指交〔2018〕9號），要求建設單位委托有資質(zhì)的檢測機構采用CCTV管道鏡探測技術(shù)對污水收集管網(wǎng)開(kāi)展系統全面檢測。建設單位按照大州洱指交〔2018〕9號文件要求，于2018年12月10日下發(fā)《關(guān)于大理洱海環(huán)湖截污管道CCTV檢測相關(guān)要求的通知》（洱環(huán)治發(fā)〔2018〕28號）要求截污工程各施工總包單位、監理單位開(kāi)展截污管網(wǎng)檢測維護工作。此次截污管網(wǎng)檢測維護工作包含抽取20口沉井進(jìn)行檢測維護，其中5口沉井位于項目二標段，由中建五局第三建設有限公司項目部負責。該項目部根據安排，編制了《大理市上關(guān)片區沉井檢測安全防護方案》，方案包括編制說(shuō)明、工程概述、施工準備及部署、沉井檢測安全防護方案、施工周?chē)谋Ｗo、工程應急措施等六項內容。方案按規定經(jīng)監理單位審核后報建設單位及大理市環(huán)湖截污PPP項目建設指揮部備案。截至2019年3月22日，該項目部已完成3口沉井的檢測維護工作。

事發(fā)的W3-74號沉井位于大理市上關(guān)鎮大營(yíng)村舊河口田間。沉井深度5.8m，內徑5.0m，井壁厚0.5m；采用預制鋼筋混凝土蓋板，分為三塊。中間蓋板GB-1寬2.0m，長(cháng)6.0m，重8t，北端設有直徑0.7m的檢查孔，檢查孔采用磚砌井圈加高，設圓形井蓋，內設鋁合金爬梯上下。東、西兩側蓋板GB-2為弓形，弦高2.0m，重6t。蓋板總重20t。蓋板上有厚度約0.8m的農田覆土，覆土總重約34t。沉井內設東西向進(jìn)出水井管，管徑0.8m，用于污水流通。

（四）事故相關(guān)單位基本情況

1. 施工單位：中建五局第三建設有限公司。經(jīng)營(yíng)范圍包括市政公用工程施工總承包壹級等。資質(zhì)有效。負責承建截污工程項目二標段并組建該工程項目部。

2. 勞務(wù)派遣單位：湖南海雄建筑勞務(wù)有限公司。經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑勞務(wù)分包、市政公用工程施工、工程排水施工等。資質(zhì)有效。2017年8月5日，湖南海雄建筑勞務(wù)有限公司與中建五局第三建設有限公司簽訂勞務(wù)分包合同，由湖南海雄建筑勞務(wù)有限公司招聘勞務(wù)派遣人員納入截污工程二標段項目部統一管理，由該項目部負責對勞務(wù)派遣人員進(jìn)行培訓。建設工程于2018年6月30日完工初驗并開(kāi)始試運營(yíng)后，由于建設單位安排進(jìn)行管網(wǎng)檢測維護工作，雙方于2019年2月28日簽訂了勞務(wù)分包合同補充協(xié)議，由湖南海雄建筑勞務(wù)有限公司提供勞務(wù)派遣人員參加該項目部管網(wǎng)檢測維護工作。

3. 監理單位：云南新迪建設咨詢(xún)監理有限公司。資質(zhì)等級：房屋建設工程甲級、市政公用工程甲級。資質(zhì)有效。2016年3月25日與建設單位簽訂監理合同，負責對整個(gè)項目建設過(guò)程實(shí)施監理。編制了《監理規劃》、《安全監理方案》、《安全監理實(shí)施細則》、《沉井安全監理實(shí)施細則》，并明確各個(gè)監理人員的分工。按照建設單位要求在管網(wǎng)檢測維護工作中負責審批管網(wǎng)缺陷整改方案、現場(chǎng)旁站、管網(wǎng)復檢等工作。

4. 建設單位：大理洱海生態(tài)環(huán)境治理有限公司。該公司于2015年9月由大理洱海投資公司代表大理州、市政府與中信水務(wù)公司合資設立，負責項目的實(shí)施和運營(yíng)管理。建設工程于2018年6月30日完工初驗后，該公司污水處理廠(chǎng)開(kāi)始試運營(yíng)。2018年12月10日，該公司下發(fā)《關(guān)于大理洱海環(huán)湖截污管道CCTV檢測相關(guān)要求的通知》（洱環(huán)治發(fā)〔2018〕28號）要求建設工程各施工總包單位、監理單位開(kāi)展截污管道檢測維護工作。

（五）相關(guān)職能部門(mén)履職情況

1. 上關(guān)鎮人民政府，事故屬地人民政府。上關(guān)鎮政府在項目建設過(guò)程中，由上關(guān)鎮洱保中心按照分工定期對轄區內的建設項目安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查。事故發(fā)生后，鎮政府領(lǐng)導班子成員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，參與救援工作，并積極協(xié)助相關(guān)部門(mén)做好死者善后以及家屬安撫工作。

2. 大理市住建局。工程建設期間負責對建設工程施工的安全監管。2019年1月11日，大理市住建局批復大理洱海生態(tài)治理有限公司污水處理廠(chǎng)正式投入運營(yíng)。2019年2月25日，根據《云南省房屋建筑和市政基礎設施工程安全監督機構及人員管理和考核辦法》第二十三條的規定，大理市住建局對大理洱海生態(tài)治理有限公司下達了《工程終止安全監管告知書(shū)》。

3. 大理市環(huán)湖截污PPP項目建設指揮部，是大理市政府具體負責環(huán)湖截污工程建設推進(jìn)工作的機構。建設期間對該項目部的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行過(guò)檢查。2018年6月30日，污水處理廠(chǎng)開(kāi)始試運營(yíng)后，主要負責協(xié)調項目驗收的相關(guān)工作。接到事故報告后，指揮部相關(guān)負責同志趕赴事故現場(chǎng)參與了救援工作。

二、事故原因

（一）直接原因

W3-74號污水沉井內作業(yè)屬于有限空間作業(yè)，污水中的有機物分解產(chǎn)生有毒、有害及可燃氣體（如沼氣、氨氣、硫化氫等）。中建五局第三建設有限公司項目部在管網(wǎng)檢測維護時(shí)對W3-74號沉井采用強制送風(fēng)，未將沉井蓋板打開(kāi)，進(jìn)、出氣孔均為沉井蓋板上的直徑0.7m的檢查孔。未采用敞開(kāi)式通風(fēng)的方式，導致沉井內排風(fēng)不暢。沉井內淤泥清理過(guò)程中散發(fā)可燃氣體，以及上下游管道封堵不嚴密，管道中的可燃氣體向W3-74號沉井排風(fēng)口逐步聚積形成爆炸性氣體環(huán)境。

該項目部對W3-74號沉井有限空間爆炸性氣體環(huán)境危險源辨識不足，在爆炸性氣體環(huán)境作業(yè)時(shí)使用的氣體分析儀器為二級報警設備，未按規定采用一級報警設備，使用的電氣設備設施及照明燈具的防爆安全要求不符合《爆炸性環(huán)境第一部分：設備通用要求》（GB3836.1）等國家標準或者行業(yè)標準，在施工作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生電氣火源，與爆炸性氣體環(huán)境接觸，導致燃爆事故的發(fā)生。

（二）間接原因

中建五局第三建設有限公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位。一是現場(chǎng)安全管理不到位。該公司項目部編制并經(jīng)監理單位審核的《大理市上關(guān)片區沉井檢測安全防護方案》規定了在存在爆炸危險的有限空間作業(yè)，嚴禁攜帶使用明火，電氣設備、照明用具需滿(mǎn)足防爆要求以及有限空間作業(yè)氣體檢測設備應定期檢定等要求，但在3月23日對W3-74號沉井檢測維護作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)班組未嚴格按照《大理市上關(guān)片區沉井檢測安全防護方案》執行。該公司項目部在組織作業(yè)時(shí)，進(jìn)行了火源管控，對現場(chǎng)人員的明火進(jìn)行了收繳，但作業(yè)中使用的氣體檢測儀、電氣設備、照明燈、作業(yè)工具均不符合爆炸性環(huán)境的防爆要求，氣體檢測儀無(wú)檢定記錄；二是培訓教育不到位。該公司項目部對作業(yè)人員的崗位安全操作規程和安全操作技能教育培訓不到位，疏忽大意，對被派遣勞動(dòng)者的安全教育內容僅為“作業(yè)時(shí)要注意安全”，未專(zhuān)門(mén)就有限空間作業(yè)危險有害因素對作業(yè)人員進(jìn)行培訓，導致作業(yè)人員對沉井檢測維護作業(yè)的安全防護知識僅限于“作業(yè)現場(chǎng)不能吸煙”、“下井作業(yè)要攜帶氧氣瓶”，對有限空間作業(yè)工具設備防爆要求、有限空間作業(yè)的安全操作規范均不了解。

三、事故性質(zhì)

經(jīng)現場(chǎng)勘查，對痕跡物證進(jìn)行檢驗鑒定、技術(shù)分析、調查取證及對事故原因進(jìn)行分析，認定這是一起管網(wǎng)運營(yíng)過(guò)程中進(jìn)行檢測維護作業(yè)時(shí)發(fā)生的生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

1. 中建五局第三建設有限公司。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應當將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統一管理，對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程”、第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用”之規定，對此事故的發(fā)生負有主要責任。根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定，建議由大理州應急管理局對其處五十萬(wàn)元的罰款。

2. 何異，中建五局第三建設有限公司項目部執行經(jīng)理。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”，對此事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條之規定，建議由大理州應急管理局對其處上一年年收入百分之四十的罰款，責成中建五局第三建設有限公司予其撤職處分。

3. 徐江川，中建五局第三建設有限公司項目部安全負責人。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為”之規定，對此事故的發(fā)生負有直接責任。根據《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定，建議由住房和城鄉建設部門(mén)撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

4. 大理市人民政府。在建設項目完工初步驗收的情況下，對管網(wǎng)運營(yíng)過(guò)程中檢測維護的安全生產(chǎn)工作重視不夠。責成大理市人民政府向大理州人民政府作出深刻書(shū)面檢查；根據《大理州安全生產(chǎn)黨政同責實(shí)施辦法》（大辦通〔2014〕23號）規定，由州安委會(huì )約談大理市人民政府及其相關(guān)部門(mén)。

5. 湖南海雄建筑勞務(wù)有限公司。在本地招聘勞務(wù)派遣人員后直接交由中建五局第三建設有限公司項目部統一管理，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“勞務(wù)派遣單位應當對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓”，但由于沉井檢測維護屬于有限空間作業(yè)，從業(yè)人員需按照項目部專(zhuān)門(mén)編制的安全操作規程進(jìn)行作業(yè)，崗位安全操作技能的教育培訓主要由項目部負責。故勞務(wù)公司未對派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓的違法行為與該起事故發(fā)生無(wú)直接因果關(guān)系。建議由大理州應急管理局對該公司存在的安全生產(chǎn)違法行為另案處理。

6. 責成云南新迪建設咨詢(xún)監理有限公司對現場(chǎng)監理員胡均在旁站監理過(guò)程中監理職責履行不到位的行為，按照企業(yè)規章制度嚴肅處理，處理情況報大理州安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室。

7. 責成中建五局第三建設有限公司對該項目部存在履職不到位的其他人員，按照企業(yè)規章制度嚴肅處理，處理情況報大理州安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室。

8. 如涉及國家機關(guān)及公職人員履職問(wèn)題的，建議由紀委監委另案處理。

五、整改措施

（一）深刻認識安全生產(chǎn)工作的極端重要性

（二）強化落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

要督促施工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。一要強化安全保障措施。提升安全培訓教育、技術(shù)交底的有效性、針對性，確保設備裝備類(lèi)型、量程、精度適用，使用人員能按照標準規范正確操作使用，管理人員能按照使用規定定期檢驗維護和妥善保管，使安全保障、安全生產(chǎn)技術(shù)措施不流于形式；二要加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理。落實(shí)持證上崗制度、作業(yè)審批制度，嚴格按照施工方案組織實(shí)施作業(yè)，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的行為；三要做好應急管理。配齊防護設施和應急裝備并加強風(fēng)險教育和應急技能培訓，定期開(kāi)展有針對性的應急演練，最大限度降低事故造成的損失，從而保障國家和人民生命財產(chǎn)安全。

（三）落實(shí)有限空間作業(yè)安全防范措施

全州各部門(mén)、各行業(yè)領(lǐng)域和各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位凡是涉及有限空間作業(yè)的場(chǎng)所，要強化危險有害因素分類(lèi)安全教育培訓，對有限空間作業(yè)危險有害因素進(jìn)行辨識，落實(shí)有限空間作業(yè)風(fēng)險控制技術(shù)措施和管理措施并對安全風(fēng)險分級、分層、分類(lèi)、分專(zhuān)業(yè)進(jìn)行管理；施工單位、作業(yè)班組要進(jìn)一步細化作業(yè)方案安全技術(shù)措施，并在作業(yè)中嚴格落實(shí)，確保有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)。