2019 年 3 月 15 日 10 時(shí) 10 分左右，恩平萬(wàn)達?；び邢薰?司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“萬(wàn)達福公司”）在試生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生一起一般閃爆 事故，造成 1 名員工劉洪杰（廣東省江門(mén)市新會(huì )區睦洲鎮人， 男，28 歲）死亡，直接經(jīng)濟損失 446 萬(wàn)元。

 一、基本情況 

（一）事故企業(yè)情況 

1. 基本情況。萬(wàn)達福公司成立于 2006 年 1 月，統一社會(huì )信 用代碼是：914407007838970368，注冊地址是恩平市大槐鎮六 家松工業(yè)功能區；法定代表人是文健楨；注冊資金為 2320 萬(wàn)元；公司類(lèi)型是有限責任公司。萬(wàn)達福公司現有員工 17 名，已取得安全生產(chǎn)管理資格的專(zhuān)職安全管理人員有 2 人，另外聘請了四 川北方硝化棉股份有限公司吳定軍（有注冊安全工程師證件） 作為公司的安全（技術(shù)）顧問(wèn)。

2. 證照情況。萬(wàn)達福公司持有由原江門(mén)市安全生產(chǎn)監督管 理局于 2017 年 12 月 1 日核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》［編號：（粵 江）WH 安許證字〔2014〕0067］，許可生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍（許可品 種和生產(chǎn)能力）是：含易燃溶劑的合成樹(shù)脂、油漆、輔助材料、 涂料等制品［閉杯閃點(diǎn)≤60℃］（2828，涂料用稀釋劑）350 噸/ 年、硝化纖維素溶液［含氮量≤12.6%，含硝化纖維素≤55%］ （2208）85000 噸/年。

      萬(wàn)達福公司現在屬于試生產(chǎn)階段，持有 原江門(mén)市安全生產(chǎn)監督管理局分別于 2018 年 6 月 20 日、9 月 13 日、12 月 13 日頒發(fā)的《危險化學(xué)品建設項目安全審查意見(jiàn) 書(shū)》（江?；椖堪矖l審字﹝2018﹞002 號）、《危險化學(xué)品建設 項目安全設施設計審查意見(jiàn)書(shū)》（江?；椖堪苍O審字﹝2018﹞ 第 001 號）、《危險化學(xué)品建設項目試生產(chǎn)（使用）方案備案回 執》（江安?；椖總渥帧?018〕001 號），試生產(chǎn)（使用）期限 為 2018 年 12 月 18 日至 2019 年 6 月 8 日。

      萬(wàn)達福公司硝化棉 溶液 8.5 萬(wàn)噸/年和稀釋劑 350 噸/年生產(chǎn)線(xiàn)升級改造項目一期工 程安全設施竣工驗收日期是 2019 年 1 月 22 日。目前，萬(wàn)達福 公司在試生產(chǎn)階段的產(chǎn)能是 30~50 噸/月。

（二）事故廠(chǎng)房情況 

1. 建筑情況。事故廠(chǎng)房為萬(wàn)達福公司廠(chǎng)區的 1#甲類(lèi)廠(chǎng)房， 建于 2018 年 11 月，為混凝土柱墻輕鋼屋面結構，建筑耐火等級為二級。事故廠(chǎng)房占地面積 1140 平方米，建筑面積約 1715 平方 米，建筑層數為地上兩層，建筑高度 9.7 米，二層距地面高度 4.5 米。1#甲類(lèi)廠(chǎng)房分為附屬用房和生產(chǎn)車(chē)間。附屬用房首層功 能為生產(chǎn)車(chē)間專(zhuān)用電房、空壓機房，二層功能為中控室和理化 分析室。生產(chǎn)車(chē)間坐東朝西，主要用于生產(chǎn)硝化棉溶液和稀釋 劑，其中，首層為成品罐裝區，二層為硝化棉投料作業(yè)區。

2. 工藝布局。生產(chǎn)車(chē)間中間為生產(chǎn)用液壓升降平臺，升降 平臺兩側各布局 5 個(gè)分散釜，分散釜貫穿首層和二層，首層為 罐裝區，二層為投料區。其中，北側從南至北依次布局 B1#分散 釜（10 立方米）、B2#分散釜（10 立方米）、B3#分散釜（5 立方 米）、B4#分散釜（5 立方米）、B5#分散釜（2 立方米），南側從 北至南依次布局 W1#分散釜（10 立方米）、W2#分散釜（10 立 方米）、W3#分散釜（5 立方米）、W4#分散釜（5 立方米）、W5# 分散釜（2 立方米）。事故發(fā)生在二層硝化棉投料作業(yè)區的 B4# 分散釜。

（三）事故設備供應商情況 

事故設備 B4#分散釜［注：設備型號為 SFFS-75，由上海索 維機電設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“索維公司”）生產(chǎn)］是萬(wàn)達福公 司于 2018 年 9 月從上海壹維機電設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“壹維 公司”）采購獲得。事故設備 B4#分散釜的運輸、安裝工作由壹 維公司負責。

1. 企業(yè)登記情況。壹維公司和索維公司都依法持有《營(yíng)業(yè) 執照》從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。壹維公司成立于 2007 年 2 月 1 日，有效期至 2027 年 1 月 31 日，注冊資本 1000 萬(wàn)元，法定代表人謝紅輝，企業(yè)登記住所 上海市寶山區蘊川路 5300 弄 2 號 2 幢，經(jīng)營(yíng)范圍包括機電設備 批兼零、代銷(xiāo)代購，機電設備加工、制造、安裝、調試，普通 機電設備安裝工程，機電設備工程等。索維公司成立于 2001 年 10 月 31 日，有效期至 2031 年 10 月 30 日，注冊資本 100 萬(wàn)元，法定代表人王海龍，企業(yè)登記住 所上海市寶山區月羅路 310 號 A411 室，經(jīng)營(yíng)范圍包括機電設備 批兼零、代銷(xiāo)代購，機電設備制造，機電設備的安裝、調試等。

2. 產(chǎn)品資質(zhì)情況。事故設備 B4#分散釜屬于非標產(chǎn)品，不是特種設備，不需要經(jīng)市場(chǎng)監督管理部門(mén)或者其他有關(guān)政府部 門(mén)作其他任何專(zhuān)項審批或者取得其他任何許可。產(chǎn)品經(jīng)索維公 司內部質(zhì)檢合格后，即可出廠(chǎng)。

（四）有關(guān)中介服務(wù)機構情況 

1 廣東華晟安全職業(yè)評價(jià)有限公司負責萬(wàn)達福公司硝化棉 溶液 8.5 萬(wàn)噸/年和稀釋劑 350 噸/年生產(chǎn)線(xiàn)設計改造項目一期工 程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該項目”）可行性研究階段的安全評價(jià)工作，其出 具的《安全評價(jià)報告》存在疏漏和質(zhì)量問(wèn)題?！栋踩u價(jià)報告》 對企業(yè)周邊環(huán)境、硝化棉溶液日常儲量、主要建筑防火分區、 消防水池、事故水池，以及物料危險因素辨識、重點(diǎn)監管危險 化學(xué)品辨識、重大危險源辨識等描述分析不準確、不全面。如：對各物料的年用量與項目生產(chǎn)規模之間描述有誤，存在較大的 物料差額；硝化棉溶液儲存量前后不一致，在項目生產(chǎn)、儲存規模表中，產(chǎn)品硝化棉溶液的最大儲存量為 800t，但在重大危 險源辨識計算中，卻按儲存量為 200t 計算；在重點(diǎn)監管危險化 學(xué)品辨識中未辨識出硝化棉；在物料固有的危險有害因素分析 中對物料易燃性分析時(shí)，只描寫(xiě)了易燃液體的危險性，缺少原 料硝化棉易燃固體的危險性辨識內容；對重大危險源的辨識時(shí)， 辨識乙酸正丁酯臨界量為 5000t，計算分析該項目未構成重大危 險源，但按照乙酸正丁酯閃點(diǎn)為 22℃、其臨界量為 1000t 計算， 該項目構成重大危險源。對生產(chǎn)工藝自控儀表描述不詳。開(kāi)展 定性定量分析有誤，選址安全檢查表、總平面布置安全檢查表， 檢查內容與檢查依據的法規（標準）條款均不對應。對萬(wàn)達福 公司儲存、使用硝化棉未提出針對性安全對策。

2. 深圳天陽(yáng)工程設計有限公司負責該項目安全設施設計， 其出具的《安全設施設計專(zhuān)篇》存在疏漏和質(zhì)量問(wèn)題?！栋踩O 施設計專(zhuān)篇》對項目情況描述不準確，缺少對室內消火栓、泡 沫滅火系統、室內自動(dòng)滅火系統、生產(chǎn)線(xiàn)自動(dòng)化控制、遠傳系 統等內容的描述。如：該項目本無(wú)乙類(lèi)倉庫，卻在專(zhuān)篇中描述 有乙類(lèi)倉庫；企業(yè)沒(méi)有使用苯乙烯，卻在專(zhuān)篇中描述苯乙烯泄 漏；各物料的年用量與項目生產(chǎn)規模之間的評價(jià)存在較大的物 料差額。對物料危險性辨識、重點(diǎn)監管危險化學(xué)品辨識、易制 爆危險化學(xué)品辨識不全面，存在遺漏。如：硝化棉溶液儲存量 前后不一致，在項目生產(chǎn)、儲存規模表中，產(chǎn)品硝化棉溶液的 最大儲存量為 800t，但在重大危險源辨識計算中，卻按儲存量 為 200t 計算；對重大危險源的辨識，按照乙酸正丁酯臨界量為 —— 8 —— 5000t 計算分析得出該項目未構成重大危險源，實(shí)際上按照乙酸 正丁酯閃點(diǎn)為 22℃、其臨界量為 1000t 計算，該項目已構成重 大危險源。開(kāi)展定性定量分析有誤，選址安全檢查表、總平面 布置安全檢查表，檢查內容與檢查依據的法規（標準）條款均 不對應。

3. 江門(mén)市安興職業(yè)安全事務(wù)有限公司負責該項目的試生產(chǎn) 方案論證、試生產(chǎn)前安全檢查，以及安全驗收工作，其出具的 《試生產(chǎn)前檢查報告》和《竣工驗收報告》存在疏漏和質(zhì)量問(wèn) 題?！对嚿a(chǎn)前檢查報告》和《竣工驗收報告》對項目描述有誤 或者不全。如：原輔材料與產(chǎn)品物料不守恒，各物料的年用量 與項目生產(chǎn)規模之間存在較大的物料差額；硝化棉溶液儲存量 前后不一致，在項目生產(chǎn)、儲存規模表中，產(chǎn)品硝化棉溶液的 日常儲存量為 800t，但在重大危險源辨識計算中，卻按儲存量 為 200t 計算。生產(chǎn)工藝自控儀表描述不詳。對危險有害因素辨 識不全。如：在物料固有的危險有害因素分析中對物料易燃性 分析時(shí)，只描寫(xiě)了易燃液體的危險性，缺少原料硝化棉易燃固 體的危險性辨識內容；對重大危險源的辨識時(shí)，辨識乙酸正丁 酯臨界量為 5000t，計算分析該項目未構成重大危險源，但按照 乙酸正丁酯閃點(diǎn)為 22℃、其臨界量為 1000t 計算，該項目構成 重大危險源。提出安全對策不全面。如：《竣工驗收報告》對重 點(diǎn)監管危險化學(xué)品乙酸乙酯的監控措施分析，缺少對儲罐等容 器和設備應設置液位計、溫度計、帶液位、溫度遠傳記錄和報 警功能的安全裝置檢查分析；未根據《易制爆危險化學(xué)品儲存  場(chǎng)所治安防范要求》，對企業(yè)易制爆化學(xué)品涉及硝化棉、硝化棉 溶液，進(jìn)行分析檢查和提出對策措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

       2019 年 3 月 15 日 9 時(shí)左右，恩平萬(wàn)達?；び邢薰静僮?工廖衛明和員工劉洪杰，開(kāi)始了 B4#分散釜硝化棉溶液的生產(chǎn)工 作。首先是通過(guò)管道加料系統向分散釜內分別加入四種溶劑：丁酯 1380kg，乙酯 460kg，甲苯 50kg，正丁醇 50kg，之后又通 過(guò)分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉 25 袋（每袋 20kg）， 每袋分三次加入釜內。在加料過(guò)程中隨時(shí)用竹竿將漂浮在溶劑 上面的硝化棉浸入溶劑中，加料工作完成后，在分散釜攪拌約 十分鐘后，突然從分散釜加料口竄出火焰（時(shí)間大概是 10 時(shí) 10 分左右），引燃存放在分散釜附近的 10 袋硝化棉（每袋 20kg）。

      被引燃的 10 袋硝化棉燃燒產(chǎn)生的高溫致使 B2#分散釜釜內溫度 上升（釜內裝有約 5t 成品硝化棉溶液），B2#分散釜內的壓力升 高，易燃易爆氣體從分散釜加料口竄出發(fā)生閃爆，閃爆的沖擊 波將上部約 15 平方米的輕型鐵板屋面掀開(kāi)。大火致使員工劉洪 杰墜落一樓，當時(shí)在場(chǎng)的另一名操作工廖衛明及時(shí)從安全通道 逃生。大火（明火）經(jīng)大槐鎮專(zhuān)職消防隊和企業(yè)員工全力撲救， 于 10 時(shí) 30 分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒(méi) 有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺過(guò)火面積約 20 平方米，屋 面部分燒損，部分可燃的除塵管路和電控部件燒損。

（二）事故信息接報和應急處置情況

       2019 年 3 月 15 日 10 時(shí) 15 分左右，江門(mén) 119 指揮中心接到 群眾報警，并于 10 時(shí) 17 分通知大槐鎮專(zhuān)職消防隊出警。接到 江門(mén) 119 指揮中心出動(dòng)命令后，大槐鎮專(zhuān)職消防隊于 10 時(shí) 23 分到達事故現場(chǎng)，10 時(shí) 26 分控制火勢，10 時(shí) 30 分左右全面撲 滅明火。10 時(shí) 32 分恩平市消防大隊到達，接著(zhù)對事故車(chē)間內分 散釜用水進(jìn)行降溫處理，持續時(shí)間約 1 小時(shí)。11 時(shí) 30 分左右， 現場(chǎng)醫護人員確認 1 名人員死亡，無(wú)其他傷亡情況發(fā)生。同時(shí)， 恩平市公安刑偵部門(mén)也對事故現場(chǎng)作了勘查。13 時(shí)左右，恩平 市殯儀館工作人員到達現場(chǎng)，完成遇難者遺體收殮。本次事故未對周邊環(huán)境造成污染，消防事故水已收集至萬(wàn) 達福公司事故水池處理，沒(méi)有流入周邊區域，沒(méi)有發(fā)生水體污 染等次生事故。

（三）地方政府和相關(guān)部門(mén)單位應急響應情況

     恩平市委市政府接到事故信息報告后，立即啟動(dòng)應急響應， 迅速組織相關(guān)部門(mén)趕到現場(chǎng)支援應急處置，全力做好救援工作。江門(mén)市委市政府領(lǐng)導、江門(mén)市應急管理局負責同志和省應急管 理廳調查小組也迅速趕赴現場(chǎng)指導事故應急救援工作。經(jīng)評估，恩平萬(wàn)達?；び邢薰尽?·15”閃爆事故中涉及的 企業(yè)、大槐鎮政府和恩平市有關(guān)部門(mén)的應急救援處置工作無(wú)不 當之處。在事故應急救援處置中無(wú)次生災害、衍生事故及疫情 發(fā)生。

（四）善后處置情況 

      事故發(fā)生后，在大槐鎮政府相關(guān)部門(mén)的協(xié)調下，萬(wàn)達福公司積極與劉洪杰（死者）家屬溝通，認真配合做好善后處置工 作。截至 4 月 11 日，各項善后處置和理賠工作已經(jīng)完成。

三、事故原因和性質(zhì) 

    根據現場(chǎng)勘查、對事故設備拆檢和對有關(guān)人員的調查分析， 造成這次事故的原因是：

（一）直接原因 經(jīng)過(guò)對事故設備 B4#分散釜攪拌系統的拆解檢查，認為發(fā)生 事故的 B4#分散釜存在結構上的缺陷是本次事故的直接原因。在分散釜傳動(dòng)軸承下方有寬度為 22-38mm 的圓盤(pán)平臺，積 存了燃燒后的殘留物（已收集封存），經(jīng)判定為硝化棉燃燒后的 殘留物。通過(guò)對該部分設備結構和加料工藝分析，在按照正常 操作程序加入硝化棉的過(guò)程中，存在著(zhù)硝化棉粉塵在釜內飛揚 的狀態(tài)，部分硝化棉粉塵容易積存在這個(gè)圓盤(pán)平臺位置。B4#分 散釜已經(jīng)試生產(chǎn) 10 次，積存的硝化棉基本干燥，在軸承溫度的 影響下發(fā)生自燃，引燃釜內溶劑蒸發(fā)的易燃易爆氣體發(fā)生閃爆， 閃爆的高溫氣體造成存放在 B4#分散釜附近的 10 袋硝化棉（每 袋 20kg）劇烈燃燒。閃爆的高溫氣體和硝化棉的劇烈燃燒，造 成 B2#分散釜內壓力升高，B2#分散釜內的易燃易爆氣體掀開(kāi)加 料口上蓋（上蓋沒(méi)有鎖定）從加料口竄出發(fā)生閃爆。

（二）間接原因 

1. 萬(wàn)達福公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全管理混亂， 責任體系不健全。萬(wàn)達福公司的主要負責人未經(jīng)安全生產(chǎn)考核 持證，未履行安全生產(chǎn)職責，雖然委托其他管理員考取主要負 責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，但未在任命文書(shū)上 明確該管理員為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人，安全管理職責不清。事故發(fā)生前，萬(wàn)達福公司的安全生產(chǎn)管理機構（安委會(huì )）不完 善，組長(cháng)是由公司請來(lái)的技術(shù)顧問(wèn)掛名擔任，沒(méi)有實(shí)際參與企 業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。安全生產(chǎn)責任未覆蓋公司全員、全崗 位，安全生產(chǎn)責任書(shū)的簽訂沒(méi)有覆蓋安委會(huì )各組員和公司各崗 位，導致本次事故涉及的相關(guān)企業(yè)責任人員在事發(fā)前沒(méi)有樹(shù)立 牢固的安全責任意識和防范意識，落實(shí)各項事故預防和安全保 障措施，防范事故發(fā)生。

2. 萬(wàn)達福公司安全管理制度和操作規程不完善，執行不到 位。萬(wàn)達福公司的安全管理制度存在內容與實(shí)際情況不符，缺 乏針對性和可操作性以及執行落實(shí)不到位等問(wèn)題。萬(wàn)達福公司 落實(shí)安全生產(chǎn)會(huì )議制度不到位，沒(méi)有及時(shí)整理會(huì )議記錄；新入 職員工三級安全培訓教育流于形式，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育 和培訓的時(shí)間、考核結果等情況（如劉洪杰（死者）于 3 月 12 日入職。根據培訓資料顯示，劉洪杰（死者）在 12 日~15 日期 間，只接受過(guò) 1 次共 4 學(xué)時(shí)的安全培訓教育。但是公司三級安 全教育卡卻記錄其于 3 月 13 日已完成超過(guò) 24 學(xué)時(shí)的培訓教育， 明顯不符合實(shí)際），存在培訓學(xué)時(shí)不足等問(wèn)題；隱患排查治理和 風(fēng)險管控工作落實(shí)不力，公司節后復工復產(chǎn)安全工作不重視， 沒(méi)有按要求落實(shí)，存在“走過(guò)場(chǎng)”，不細致等問(wèn)題；操作規程制訂 不完善、不規范，公司對硝化棉的危險性認識不足，缺少明確 的硝化棉貯存、使用安全操作規程，沒(méi)有嚴格按照相關(guān)規范要求進(jìn)行貯存和使用，且操作人員沒(méi)有嚴格執行公司制度，作業(yè) 行為不規范。在本次事故中，正是因為操作人員違規在事故設 備 B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火災擴大。

3. 萬(wàn)達福公司對用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設備認識不足。在 選購生產(chǎn)硝化棉溶液的機器設備之前，萬(wàn)達福公司沒(méi)有結合硝 化棉的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進(jìn)行科學(xué)、充分、合理的研究 和分析，選購的分散釜存在給硝化棉粉塵提供積存的間隙，不 適用于進(jìn)行硝化棉溶液生產(chǎn)，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。4. 萬(wàn)達福公司安全隱患排查整改不到位。在試生產(chǎn)過(guò)程中， 無(wú)論是對大槐鎮安監局檢查指出的存在問(wèn)題，還是對萬(wàn)達福公 司自身發(fā)現的隱患問(wèn)題，萬(wàn)達福公司都沒(méi)有給予足夠重視，未 能?chē)兰臃婪?，落?shí)隱患整改措施。在本次事故發(fā)生前，生產(chǎn)硝 化棉溶液的分散釜在運行過(guò)程中曾發(fā)生過(guò)分散軸軸承高溫燒損 的情況（溫度達 300℃以上才有可能造成該燒損情況），但是企 業(yè)既沒(méi)有給予該情況足夠的重視，也沒(méi)有對同類(lèi)設備可能存在 缺陷的情況給予足夠的重視，只是簡(jiǎn)單的更換軸承，沒(méi)有對同 類(lèi)設備進(jìn)行深入的風(fēng)險辨識和分析，在沒(méi)有制訂針對性安全防 范措施的情況下繼續進(jìn)行試生產(chǎn)，最終致使事故發(fā)生。

5. 恩平市應急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”閃 爆事故發(fā)生后，存在以文件落實(shí)文件、節后復工復產(chǎn)“五個(gè)一” 督促檢查不夠細致、存在漏洞和盲區的問(wèn)題。

6. 大槐鎮政府安全生產(chǎn)監督管理職責落實(shí)不細不實(shí)，未能?chē)栏癜凑铡吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條1和《轉發(fā)關(guān)于 中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故情況的通報的通知》 （恩應急〔2019〕3 號）、《轉發(fā)關(guān)于全力做好化工和危險化學(xué)品 企業(yè)節后復產(chǎn)復工安全工作的通知》（恩應急〔2019〕4 號）等 文件的要求，對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位（尤其是化工和危 險化學(xué)品企業(yè)）的安全生產(chǎn)狀況開(kāi)展全面、深入的監督檢查。部署安全生產(chǎn)工作（尤其是化工和危險化學(xué)品企業(yè)節后復產(chǎn)復 工安全工作）針對性不強，監督檢查力度薄弱，對事發(fā)企業(yè)監 管不力。

（三）事故性質(zhì) 

經(jīng)調查認定，恩平萬(wàn)達?；び邢薰?“3·15”閃爆事故是 一起一般等級生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故相關(guān)責任單位及責任人員的處理建議 

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告 和調查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）、《安全評價(jià)機構管理規 定》（原國家安全監管總局令第 22 號）和《中國共產(chǎn)黨紀律處 分條例》及《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行 辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30 號）等規定，現就事故單位和負有相 關(guān)責任的單位、人員作出如下責任劃分和處理建議：（一）對萬(wàn)達福公司的處理建議 萬(wàn)達福公司未能認真貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全管 理混亂、責任體系不健全，安全管理制度和操作規程不完善， 執行不到位，以及安全隱患排查整改不到位。以上行為違反了 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條2、第二十二條3、第二 十三條4、第二十四條5、第二十五條6、第二十六條7、第四十一 條8有關(guān)規定，萬(wàn)達福公司對本次事故負有主要責任。因此，建 議恩平市應急管理局根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之（一） 9的規定，對萬(wàn)達福公司處以二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。（二）對事故單位相關(guān)責任人的處理建議 1. 吳定軍，萬(wàn)達福公司安全管理委員會(huì )組長(cháng)（事故發(fā)生前）， 安全生產(chǎn)直接責任人。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制，安全生 產(chǎn)工作不扎實(shí)，安全生產(chǎn)管理工作不到位，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對本次事故負有監督管理責任。建議萬(wàn)達福 公司按照企業(yè)內部管理制度的規定和與四川北方硝化棉股份有 限公司簽訂合同的相關(guān)規定，對其給予相應處分，并通報給四 川北方硝化棉股份有限公司。另外，本次事故造成 1 人死亡， 吳定軍涉嫌重大責任事故罪，建議恩平市公安局對其立案調查。2. 廖衛明，萬(wàn)達福公司生產(chǎn)主管。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn) 責任制，執行公司安全管理制度不到位，作業(yè)行為不規范，違 反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條10，在新入職員工（死者）未按 要求完成三級安全教育培訓的情況下，貿然安排他進(jìn)入車(chē)間配 合操作，對本次事故負有直接責任。建議萬(wàn)達福公司按照企業(yè) 內部管理制度的規定，結合經(jīng)濟處罰和其他處分措施，一并對 其作出處罰。另外，本次事故造成 1 人死亡，廖衛明涉嫌重大 責任事故罪，建議恩平市公安局對其立案調查。3. 文健楨，萬(wàn)達福公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人。沒(méi)有落實(shí)好本單位安全生產(chǎn)主體責任，安全監管、教育培訓等 工作不到位，對本次事故負有直接領(lǐng)導責任，違反了《安全生 產(chǎn)法》第五條11、第十八條12的有關(guān)規定。建議恩平市應急管理 局依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條之（一）13和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條之（一）14的規定，對其處以 上一年年收入 30%的罰款。4. 陸建國，萬(wàn)達福公司總工，主管安全兼重要設備的管理。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)管理工作不到位，未 切實(shí)落實(shí)本單位車(chē)間設備的安全隱患排查工作，對本次事故負 有監督管理責任。建議萬(wàn)達福公司按照企業(yè)內部管理制度的規 定給予處分。5. 劉洪杰，萬(wàn)達福公司員工。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任 制，安全意識淡薄，思想麻痹大意，在未按要求完成三級安全 教育培訓的情況下，貿然跟生產(chǎn)主管進(jìn)入車(chē)間配合操作，對本 次事故負有直接責任。但鑒于其本人已在事故中死亡，故不作 處理。（三）對有關(guān)中介服務(wù)機構的處理建議 廣東華晟安全職業(yè)評價(jià)有限公司和江門(mén)市安興職業(yè)安全事 務(wù)有限公司出具的《安全評價(jià)報告》、《試生產(chǎn)前檢查報告》 和《竣工驗收報告》存在疏漏和質(zhì)量問(wèn)題，違反了《安全評價(jià) 機構管理規定》（原國家安全監管總局令第 22 號）第三十六條 15等規定；深圳天陽(yáng)工程設計有限公司出具的《安全設施設計專(zhuān) 篇》存在疏漏和質(zhì)量問(wèn)題，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第 393 號）第五十六條16、《建設工程勘察設計 管理條例》（國務(wù)院令第 293 號）第四十條17的規定，建議分別 提請有關(guān)發(fā)證機關(guān)核查并依法處理。

（四）對行業(yè)監管部門(mén)和屬地政府及相關(guān)責任人的問(wèn)責建議

 黎歡明作為恩平市應急管理局分管危險化學(xué)品行業(yè)企業(yè) 等安全監督管理工作的局領(lǐng)導，對分管的危險化學(xué)品行業(yè)企業(yè) 安全生產(chǎn)監督管理工作重要性和緊迫性認識不足，未能充分督 促、指導分管的監督管理股充分履行職責，在相關(guān)工作中以抽 查檢查代替全面排查。對此，黎歡明應負主要領(lǐng)導責任，建議 由恩平市紀委對其進(jìn)行批評教育。2. 周榮壯作為恩平市應急管理局監督管理股股長(cháng)、陳觀(guān)僑 作為副股長(cháng)，負責對危險化學(xué)品行業(yè)企業(yè)的日常綜合監督管理 工作，未能貫徹落實(shí)上級部署要求，在對危險化學(xué)品行業(yè)企業(yè) 安全生產(chǎn)監督管理工作中，未能充分履行職責，缺乏實(shí)際行動(dòng) 和具體措施，在檢查督查工作中以抽查檢查代替全面排查，在 督促檢查萬(wàn)達福公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任工作中不細不 實(shí)，在股室調整職能分工后未能及時(shí)完成工作交接。對此，周 榮壯、陳觀(guān)僑應負直接責任，建議由恩平市紀委監委駐恩平市 16 《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第 393 號）第五十六條 違反本條例的規定，勘察單位、設計單位 有下列行為之一的，責令限期改正，處 10 萬(wàn)元以上 30 萬(wàn)元以下的罰款；情節嚴重的，責令停業(yè)整頓，降低資質(zhì) 等級，直至吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)；造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責 任；造成損失的，依法承擔賠償責任：（一）未按照法律、法規和工程建設強制性標準進(jìn)行勘察、設計的；（二） 采用新結構、新材料、新工藝的建設工程和特殊結構的建設工程，設計單位未在設計中提出保障施工作業(yè)人員安 全和預防生產(chǎn)安全事故的措施建議的。17 《建設工程勘察設計管理條例》（國務(wù)院令第 293 號）第四十條 違反本條例規定，勘察、設計單位未依據項 目批準文件，城鄉規劃及專(zhuān)業(yè)規劃，國家規定的建設工程勘察、設計深度要求編制建設工程勘察、設計文件的， 責令限期改正；逾期不改正的，處 10 萬(wàn)元以上 30 萬(wàn)元以下的罰款；造成工程質(zhì)量事故或者環(huán)境污染和生態(tài)破壞 的，責令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級；情節嚴重的，吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)；造成損失的，依法承擔賠償責任。交通局紀檢監察組對周榮壯、陳觀(guān)僑予以誡勉談話(huà)。3. 李軍寧作為大槐鎮政府分管安全生產(chǎn)工作的鎮領(lǐng)導，未 能及時(shí)指導督促鎮安監局充分履行職責，該局在對萬(wàn)達福公司 安全生產(chǎn)狀況的監督檢查過(guò)程中，落實(shí)工作部署不細不實(shí)，未 按要求對該公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任等問(wèn)題進(jìn)行深入檢查， 未對萬(wàn)達福公司隱患問(wèn)題整改落實(shí)情況及時(shí)進(jìn)行跟蹤、督促， 存在檢查走過(guò)場(chǎng)、流于形式的問(wèn)題。對此，李軍寧應負主要領(lǐng) 導責任，建議由恩平市紀委對其進(jìn)行批評教育。4. 李長(cháng)榮作為大槐鎮安監局局長(cháng)，在對萬(wàn)達福公司安全生 產(chǎn)狀況的監督檢查過(guò)程中，落實(shí)工作部署不細不實(shí)，未按要求 對該公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任等問(wèn)題進(jìn)行深入檢查，未對萬(wàn) 達福公司隱患問(wèn)題整改落實(shí)情況及時(shí)進(jìn)行跟蹤、督促，存在檢 查走過(guò)場(chǎng)、流于形式的問(wèn)題。對此，李長(cháng)榮應負直接責任，建 議由大槐鎮黨委對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。5. 建議責成恩平市應急管理局向恩平市政府作深刻書(shū)面檢 查。6. 建議責成大槐鎮黨委、鎮政府向恩平市委市政府作深刻 書(shū)面檢查。

五、事故暴露的突出問(wèn)題及防范和整改措施 

（一）事故暴露的突出問(wèn)題 恩平萬(wàn)達?；び邢薰尽?·15”閃爆事故教訓十分深刻，充 分暴露了企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全管理混亂， 責任體系不健全、安全管理制度不健全和操作規程制訂不規范，執行不到位，安全隱患排查整改不到位，安全培訓不到位，對 用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設備認識不足等問(wèn)題。有關(guān)中介服務(wù)機 構未嚴格依照國家標準和行業(yè)標準的規定，認真開(kāi)展中介服務(wù) 工作，客觀(guān)、如實(shí)反映服務(wù)對象的實(shí)際情況。行業(yè)監管部門(mén)和 屬地政府也存在貫徹執行上級部署工作不細不實(shí)，排查檢查存 在漏洞和盲區的問(wèn)題。

（二）事故防范和整改措施 各級各部門(mén)和企業(yè)必須警醒和高度重視，舉一反三，切實(shí) 加強領(lǐng)導，采取有力措施，強化日常安全生產(chǎn)檢查和監督管理， 落實(shí)隱患整改措施，堅決遏制同類(lèi)事故發(fā)生。1. 組織同類(lèi)企業(yè)深刻吸取事故教訓。相關(guān)部門(mén)要迅速將本 起事故情況對轄區同類(lèi)企業(yè)進(jìn)行通報，相關(guān)企業(yè)要迅速組織召 開(kāi)全體員工大會(huì )，通報事故有關(guān)情況，深刻吸取事故教訓。切 實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，認真執行本單位安全生產(chǎn)管理規章 制度，落實(shí)各項安全防范措施，提高員工安全意識。強化日常 安全巡查，加強生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理，要求員工認真遵守各項操 作規程，杜絕各類(lèi)違章作業(yè)行為。同時(shí)，提高對生產(chǎn)設備工藝 結構和安全風(fēng)險的認識，在選購前，結合生產(chǎn)涉及的危險化學(xué) 品的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進(jìn)行必要的研究分析。2. 認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查。各級各部門(mén)要督促本地區、 本行業(yè)企業(yè)在近期組織開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改 安全隱患。要健全各項安全管理制度和操作規程，建立安全生 產(chǎn)監督管理長(cháng)效機制。要經(jīng)常開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現場(chǎng)巡查，及時(shí)排查整治突出隱患問(wèn)題和更換存在安全隱患的設備設 施。3. 扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)知識教育培訓。各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要 嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（原國家安全監管總局 令第 3 號）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善安全教育 培訓和考核制度，落實(shí)新工人和轉崗換崗工人、特種作業(yè)人員 等人員的安全知識、操作技能培訓，切實(shí)增強全體員工的安全 生產(chǎn)意識，提高安全生產(chǎn)技能。4. 切實(shí)加強中介服務(wù)機構監督管理。各有關(guān)部門(mén)要督促有 關(guān)中介服務(wù)機構嚴格依照法律、法規、規章、國家標準和行業(yè) 標準的規定，遵守執業(yè)準則，恪守職業(yè)道德，加強中介服務(wù)全 過(guò)程管理，認真開(kāi)展中介服務(wù)工作，客觀(guān)、如實(shí)反映服務(wù)對象 的實(shí)際情況。5. 進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)行業(yè)監管和屬地監管。各級各部門(mén) 必須深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，切實(shí)加強安全生產(chǎn)工 作的領(lǐng)導，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生 產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總要求和“安全第一、預防為主、綜合治理” 的方針，強化危險化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營(yíng)、運輸、使用和 廢棄處置各環(huán)節安全監管，突出化工和危險化學(xué)品重點(diǎn)行業(yè)（領(lǐng) 域）、重點(diǎn)區域、重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)部位，依法嚴厲打擊各類(lèi)非法 違法行為。同時(shí)，繼續扎實(shí)做好其他各項安全監管工作，以實(shí) 際行動(dòng)樹(shù)牢“四個(gè)意識”、堅定“四個(gè)自信”、堅決做到“兩個(gè)維護”， 堅決遏制較大以上安全事故發(fā)生。恩平市安委辦要將本次事故在全市范圍內進(jìn)行通報，督促各鎮（街）和各部門(mén)單位深刻吸 取事故教訓，嚴格落實(shí)屬地監管責任和行業(yè)監管責任，切實(shí)做 好安全生產(chǎn)工作。大槐鎮要將本次事故通報全鎮轄下企業(yè)，督 促企業(yè)認真學(xué)習安全生產(chǎn)法律法規，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責 任，做好各項安全生產(chǎn)工作。

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