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安全總監、安全部負責人、安全助理一鍋端|開(kāi)封6.26較大燃爆事故調查報告發(fā)布

2019年6月26日,河南開(kāi)封旭梅公司天然香料提取車(chē)間發(fā)生一起燃爆事故,造成7人死亡,4人受傷,直接經(jīng)濟損失約2000余萬(wàn)元。 

近日,河南省應急管理廳公布了尉氏縣旭梅(開(kāi)封)生物科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“開(kāi)封旭梅公司”) “6·26”較大燃爆事故調查報告。事故調查組認定,該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。根據事故調查報告,7人已被司法機關(guān)采取措施,另外還有2名相關(guān)企業(yè)責任人被建議處理(1人被建議移交司法部門(mén)處理;1人被建議公安機關(guān)對其立案調查處理)。




事故經(jīng)過(guò)




2019年6月26日19時(shí)45分許,開(kāi)封旭梅公司天然香料提取車(chē)間提取工段開(kāi)始交接班(正常換班時(shí)間為20點(diǎn),一般提前15分鐘開(kāi)始交接)。

交班人員5人:張小旗、霍建坡、賈夢(mèng)洋、張改柱、王國建;

接班人員6人:賈子浩、張國軍、王利偉、高武進(jìn)、霍飛亞和董紅陽(yáng)。

交接班的主要內容是交代本班中尚未完成的工序,以便下一班繼續工作。

據調查,交接班時(shí)有工人發(fā)現1號提取罐底部有泄漏,幾名工人隨即上前封堵。在封堵過(guò)程中,19時(shí)53分許,由于提取罐的破真空閥和冷凝器接收罐下部閥門(mén)都沒(méi)有打開(kāi),對罐內物料的加熱使得罐內壓力不斷升高,罐內物料從罐底泄漏,直至將提取罐底部的快開(kāi)式卸料口放料蓋爆開(kāi)。罐內約1000千克乙醇240千克紅棗從罐底泄漏后,被靜電引燃,揮發(fā)的乙醇氣體遇明火發(fā)生爆炸(高溫液體乙醇快速揮發(fā)成乙醇蒸汽,與車(chē)間內空氣形成爆炸性混合物),西墻窗下存放的約1200千克桶裝乙醇以及裝置區周邊存放的提取液又被引燃,火勢進(jìn)一步擴大和蔓延,造成7人死亡、4人受傷的較大事故。



救援情況




2019年6月26日19時(shí)55分,尉氏縣消防救援大隊接到報警后,立即調集2個(gè)中隊、6輛消防車(chē)、36名指戰員趕赴現場(chǎng)。尉氏縣委、縣政府立即啟動(dòng)應急預案,組織縣公安局80余人、莊頭鎮政府40余人、縣應急管理局12人、醫護人員26名、救護車(chē)8輛前往救援。事故現場(chǎng)成立了由尉氏縣委書(shū)記梁東雁任政委、縣長(cháng)張鋒任指揮長(cháng)的“6·26”事故應急指揮部,設綜合協(xié)調、現場(chǎng)處置、醫療救援、交通管制、善后處理、事故調查和輿情處置7個(gè)工作組展開(kāi)事故救援工作。

接到事故報告后,開(kāi)封市政府副市長(cháng)、公安局長(cháng)馬中虎、副市長(cháng)王秋杰、市應急管理局局長(cháng)鄭連成第一時(shí)間趕赴現場(chǎng),指揮協(xié)調市縣兩級政府和有關(guān)部門(mén)進(jìn)行應急救援、事故調查和善后處置工作。

21時(shí),事故現場(chǎng)明火被撲滅。截至21時(shí)27分,先后有6名被困人員被救出,21時(shí)30分,指揮部對事故現場(chǎng)進(jìn)行二次搜索,確認無(wú)被困人員和復燃可能,完成了事故現場(chǎng)清理工作,并如實(shí)發(fā)布了事故信息。此次事故救援響應迅速、處置得當,無(wú)次生事故發(fā)生。



事故原因




事故直接原因:

由于工人錯誤操作,使常壓設備帶壓運行以及開(kāi)封旭梅公司擅自變更設備工藝和用途是此次事故發(fā)生的直接原因。 

1.工人錯誤操作,使應該常壓運行的設備帶壓運行。制造廠(chǎng)商在《2000升茶葉提取設備使用說(shuō)明》中規定“本設備的整個(gè)提取過(guò)程是在密閉的循環(huán)系統內常壓狀態(tài)完成提取”,事故發(fā)生時(shí),工人在沒(méi)有開(kāi)啟1號提取罐上部破真空閥門(mén),同時(shí)也沒(méi)有開(kāi)啟冷凝接收罐下部閥門(mén)的情況下,加熱罐內物料乙醇和紅棗進(jìn)行棗子酊提取操作,致使罐內超壓,放料蓋爆開(kāi),高溫乙醇液體從罐內大量泄出被靜電引燃,揮發(fā)的乙醇氣體遇明火發(fā)生爆炸,車(chē)間裝置附近存放的乙醇及含乙醇提取液造成火勢進(jìn)一步擴大和蔓延。 

2.開(kāi)封旭梅公司擅自變更設備工藝和用途。1號提取罐是開(kāi)封旭梅公司定制設備,采購合同和出廠(chǎng)合格證上的名稱(chēng)均為“茶葉提取罐”,《2000升茶葉提取設備使用說(shuō)明》中規定“此提取罐為定制設備,專(zhuān)為茶葉提取設計并優(yōu)化的生產(chǎn)設備”。經(jīng)專(zhuān)家論證,該提取罐不適用于乙醇提取工藝(詳見(jiàn)專(zhuān)家論證報告)。2019年4月份,開(kāi)封旭梅公司開(kāi)始使用1號茶葉提取罐制作紅茶提取液(試生產(chǎn)),6月24日,又將該茶葉提取設備作為棗子酊提取設備,擅自把水提工藝(溶媒為水)更改為醇提工藝(溶媒為乙醇)。

間接原因:

1.技術(shù)方面

(1)開(kāi)封旭梅公司未及時(shí)排除事故隱患:在事故發(fā)生前一輪的生產(chǎn)過(guò)程中,當班工人發(fā)現1號提取罐罐底部有泄漏現象,企業(yè)未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)消除事故隱患,在隱患未被排除的情況下繼續使用該設備。

(2)張家港亙揚智能設備有限公司在設備設計和制造方面存在問(wèn)題:河南省市場(chǎng)監督管理局委派河南省鍋爐壓力容器安全檢測研究院3名專(zhuān)家對1號提取罐分析論證后認為,該罐訂貨合同約定要按照《鋼制壓力容器》制作,但制造單位提供的圖紙顯示內容明顯不符合《鋼制壓力容器》的有關(guān)規定,如夾套厚度、耐壓試驗壓力、無(wú)損探傷規定等重要技術(shù)要求,均不符合訂貨合同約定和有關(guān)標準的規定。另外,制造單位所提供圖紙采用的 5個(gè)“制作規范”中,有4個(gè)是已被廢止的規范標準。 

2.管理方面

(1)開(kāi)封旭梅公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

①企業(yè)主要負責人法律意識、安全意識淡??;公司主要負責人(董事長(cháng))、總經(jīng)理長(cháng)期不在位;安全管理機構長(cháng)期沒(méi)有負責人,公司安全生產(chǎn)工作缺乏統一領(lǐng)導;公司組織架構發(fā)生重大改變后,未及時(shí)調整負責人;管理體制存在重大缺陷;公司從上至下不清楚自己的職責,安全生產(chǎn)工作抓什么、怎么抓、抓到什么程度不清楚。

②企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不嚴格。規章制度缺項漏項,不符合相關(guān)規定;安全檢查、隱患排查治理、特殊作業(yè)管理等規章制度落實(shí)存在嚴重不足、缺乏監督;安全生產(chǎn)教育培訓流于形式,員工的安全生產(chǎn)培訓時(shí)間縮水嚴重、內容簡(jiǎn)單、針對性不強;公司相關(guān)部門(mén)、車(chē)間負責人調整后,沒(méi)有任命文件,安全管理出現空檔。

③應急預案缺乏針對性、應急處置方案缺失、應急培訓不落實(shí)、應急演練流于形式、針對性不強;員工沒(méi)有應急處置和避險意識。

(2)莊頭鎮安監辦監管人員安全生產(chǎn)工作職責不清,不具備開(kāi)展工作的基本業(yè)務(wù)知識;履行安全生產(chǎn)監管職責不到位,監督檢查、隱患排查治理圖形式、走過(guò)場(chǎng);安全檢查計劃性不強、隨意性大。

(3)尉氏縣科工信局作為行業(yè)主管部門(mén)安全監管職責不清,履行安全生產(chǎn)監管職責不到位,對所屬工業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)監督檢查不到位、失管、漏管;履行行業(yè)主管部門(mén)職責不力。

(4)尉氏縣市場(chǎng)監管局貫徹落實(shí)國家有關(guān)食品安全法律法規不嚴格、不到位;監管人員未依據法律法規規定的職責對食品生產(chǎn)企業(yè)的許可事項進(jìn)行監督檢查,疏于日常監管、履行監管職責不到位,。

(5)尉氏縣應急管理局貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規政策不力,執法監察工作不細致、不認真,未能及時(shí)發(fā)現開(kāi)封旭梅公司在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任中存在的問(wèn)題,未能及時(shí)發(fā)現和制止開(kāi)封旭梅公司存在的重大安全隱患、擅自更改生產(chǎn)工藝等問(wèn)題。

(6)莊頭鎮黨委、政府貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和上級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署不力;安全生產(chǎn)屬地管理職責落實(shí)不到位,對開(kāi)封旭梅公司在生產(chǎn)中存在的重大安全隱患和擅自更改生產(chǎn)工藝等問(wèn)題排查不到位;對鎮政府有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管職責監督指導、檢查不力;安全生產(chǎn)教育培訓不到位,監管人員不懂、不會(huì )的問(wèn)題突出。

(7)尉氏縣縣委、縣人民政府貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和上級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署不到位,流于形式,組織、領(lǐng)導、督促指導縣直有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”要求不到位,不深入;督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)管理責任制不得力。



司法機關(guān)已采取措施人員




1.李鎮洲,男,開(kāi)封旭梅公司董事長(cháng)、法人代表,涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,因其本人在臺灣,尉氏縣公安局于7月30日對其采取邊控措施。

2.李廷軒,男,開(kāi)封旭梅公司總經(jīng)理,涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,因其本人在臺灣,尉氏縣公安局于7月30日對其采取邊控措施。

3.張繼承,男,開(kāi)封旭梅公司總經(jīng)理助理,為公司安全生產(chǎn)主要負責人,因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,7月11日以涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被尉氏縣檢察院批準逮捕。

4.張靜,男,開(kāi)封旭梅公司生產(chǎn)三課負責人、天然車(chē)間主管,因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,7月11日以涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被尉氏縣檢察院批準逮捕。

5.韋茂山,男,開(kāi)封旭梅公司生產(chǎn)部經(jīng)理,因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,7月11日以涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被尉氏縣檢察院批準逮捕。

6.劉志佳,男,開(kāi)封旭梅公司安全部助理,因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,7月11日以涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被尉氏縣檢察院批準逮捕。

7.劉真,女,開(kāi)封旭梅公司安全部負責人,因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,因在哺乳期被變更強制措施取保候審。


對相關(guān)企業(yè)責任人員處理建議




1.郭列軍,男,上海旭梅食品科技股份有限公司質(zhì)量安全部總監,涉嫌生產(chǎn)安全事故犯罪,建議移交司法部門(mén)處理。

2.楊東,男,張家港亙揚智能設備有限公司總經(jīng)理。該公司為開(kāi)封旭梅公司制造的設備不符合現行國家標準,存在缺陷,并且在簽訂設備采購合同前,該公司技術(shù)人員表示可以在該設備上使用醇提工藝,事故發(fā)生后,又出具該設備理論上可以使用醇提工藝的證明,建議公安機關(guān)對其立案調查處理。


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