1、事故經(jīng)過(guò)

2008年1月13日3時(shí)25分，某申廠(chǎng)輸煤集控調度值班員準備啟動(dòng)306皮帶防凍，通知就地值班員趙xx檢查306皮帶，匯報正常，可以啟動(dòng)，集控調度從微機單啟306皮帶機，微機畫(huà)面顯示306皮帶機啟動(dòng)，集控調度接著(zhù)單獨啟動(dòng)305皮帶機，但未成功，主調安排院外副調、值班員到305就地檢查各個(gè)滾筒軸承凍凝情況。

4時(shí)，電視監屏員調出306皮帶機頭部攝像頭，發(fā)現看不清，以為攝像頭損壞，以前也發(fā)生過(guò)攝像頭損壞事故，就沒(méi)有要就地值班員進(jìn)行核實(shí)。

4時(shí)36分，輸煤集控調度從微機中發(fā)現306皮帶機停機，同時(shí)監屏員從電視監控中發(fā)現0號乙尾部導料槽往下掉火，當時(shí)判斷306皮帶機著(zhù)火了，主調立即安排院外副調、值班員到306.皮帶機頭部滅火。

4時(shí)40分，院外副調到達現場(chǎng)發(fā)現火已經(jīng)著(zhù)到室外，立即匯報集控調度要消防車(chē)。

4時(shí)41分，集控調度給消防隊打電話(huà)報火警，要求立即出警滅火。

4時(shí)47分，消防車(chē)還沒(méi)來(lái)，院外副調又立即匯報集控調度，集控調度再次給消防隊打電話(huà)催促消防隊快出警。隨后，院外副調驅車(chē)到消防隊催促快速出警。

5時(shí)，消防隊3臺消防車(chē)陸續到達現場(chǎng)，同電廠(chǎng)人員共同展開(kāi)撲救，5時(shí)20分，306皮帶機皮帶明火被撲滅，5時(shí)40分，306皮帶機余火全部被撲滅。

2、原因分析

經(jīng)事后調出電視監控錄像和現場(chǎng)察看發(fā)現，3時(shí)25分，輸煤集控調度從微機單獨啟動(dòng)306皮帶機，微機畫(huà)面顯示306皮帶機啟動(dòng)，監控錄像顯示306皮帶機驅動(dòng)滾筒已轉起，而306皮帶沒(méi)有運行。電視監控錄像顯示3時(shí)40分，驅動(dòng)滾筒外冒煙伴有火光，接著(zhù)濃煙滾滾，監視鏡頭無(wú)法看清。

13日晚，最低氣溫為零下38℃，306尾部滾筒和拉緊改向滾筒軸承潤滑采用的是美學(xué)力富220潤滑油脂，推薦使用溫度為一40~180℃，而實(shí)際當環(huán)境溫度降至零下38℃時(shí)，潤滑油脂已凝固，尾部滾筒和拉緊改向滾筒不轉，當電動(dòng)機啟動(dòng)時(shí)只有驅動(dòng)滾筒轉，而皮帶因阻力大轉不起來(lái)。

從306皮帶啟動(dòng)到集控發(fā)現著(zhù)火一個(gè)多小時(shí)的時(shí)間，306皮帶機就地值班員一直在305皮帶機處，他沒(méi)有及時(shí)發(fā)現驅動(dòng)滾筒轉而皮帶不轉及皮帶著(zhù)火這一險情。

電視監屏人員是剛剛上崗的女職工，在306皮帶運行時(shí)調出一次監控畫(huà)面，因當時(shí)畫(huà)面看不清，加之經(jīng)驗不夠豐富，沒(méi)有及時(shí)準確地判斷出火情。

事后與二期露天項目管理處和皮帶廠(chǎng)家咨詢(xún)，輸煤二期選用的皮帶是浙江雙箭耐寒皮帶，不是阻燃皮帶;程控程序設計存在缺陷，程控單獨啟動(dòng)單條皮帶機時(shí)打滑保護不起作用，導致驅動(dòng)滾筒轉、皮帶不轉時(shí)打滑保護沒(méi)有動(dòng)作停機。

消防隊在接到報警后，在電廠(chǎng)人員催促下，20min才到達現場(chǎng)，消防隊到達火災現場(chǎng)諫度慢，延誤了救火時(shí)機，導致了火勢募延擴大。

綜上所述:

造成本次事件的直接原因：

二期輸煤皮帶滾筒軸承選用的潤滑油脂，不符合寒冷地區環(huán)境溫度的需要，導致尾部滾筒、拉緊改向滾筒軸承凍死不轉、皮帶不動(dòng)，只有驅動(dòng)滾筒轉，致使驅動(dòng)滾筒與皮帶干摩擦產(chǎn)生過(guò)熱起火。

1)306皮帶機值班員在皮帶啟動(dòng)時(shí)，沒(méi)有按照規定在現場(chǎng)監視皮帶啟動(dòng)情況，并且從皮帶啟動(dòng)到發(fā)現著(zhù)火，一個(gè)多小時(shí)沒(méi)有對306皮帶機進(jìn)行巡視。

2)電視監屏人員經(jīng)驗少，沒(méi)有及時(shí)準確地判斷出火情。

3)造成該事件擴大的原因。二期輸煤程控程序設計有漏洞，單獨啟動(dòng)一條皮帶時(shí)打滑保護不起作用。皮帶選用的是耐寒非陰燃皮帶。

4）消防隊出警速度緩慢，導致了火勢蔓延擴大。

3、暴露出的問(wèn)題

(1)二期輸煤室外皮帶滾筒軸承選用的潤滑油脂是美孚力富220潤滑油脂，推薦使用溫度為一40~180℃，不符合寒冷環(huán)境溫度的需要，已經(jīng)多次發(fā)生軸承凍死啟動(dòng)不了皮帶現象。

(2)輸煤二期沒(méi)有按照設計規范和《防止電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》規定，選用阻燃皮帶;二期輸煤程控程序設計有漏洞，只有程控流程啟動(dòng)時(shí)才能記錄啟動(dòng)信息，打滑堵塞保護才起作用。而單獨啟動(dòng)一條皮帶沒(méi)有打滑、堵塞保護，不能夠記錄相關(guān)信息

(3)輸煤電視監屏人員剛剛上崗，經(jīng)驗不夠豐富，沒(méi)有見(jiàn)過(guò)火災情景，不能夠及時(shí)準確地判斷出火險。

(4)輸煤巡檢值班員責任心不強，在啟動(dòng)皮帶時(shí)不在現場(chǎng)，沒(méi)有確認皮帶已經(jīng)啟動(dòng)就離開(kāi)，而去做其他工作，沒(méi)有按規定進(jìn)行從視。

(5)電視監控攝像頭位置不當，燈光不足，錄像效果差，給電視監控和事故追憶浩成困難。

(6)輸煤二期部分皮帶機電動(dòng)機申流沒(méi)有顯示，個(gè)別皮帶機電動(dòng)機申流顯示不準確:運行人員無(wú)法監視皮帶電動(dòng)機電流變化情況。

(7)公司消防隊反應遲鈍，出警緩慢，對電廠(chǎng)各個(gè)防火部位不清楚，個(gè)別消防隊員滅火技能有待提高。