神華億利能源有限責任公司黃玉川煤礦 2019 年“7·8”瞞報運輸事故調查報告
2019年7月8日19時(shí),神華億利能源有限責任公司黃玉川煤礦 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)黃玉川煤礦)井下發(fā)生一起運輸事故,造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟損失211萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司未向黃玉川煤礦 報告,黃玉川煤礦未按規定向當地人民政府相關(guān)部門(mén)及煤礦安全 監察機構報告,隱瞞了事故。
2020年6月18日,內蒙古煤礦安全監察局鄂爾多斯監察分局 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)鄂爾多斯監察分局)接到鄂爾多斯市紀委監委信訪(fǎng)室 的信訪(fǎng)舉報轉辦材料,舉報材料稱(chēng)“黃玉川煤礦2019年車(chē)隊司機 閆毅鋒(山西省長(cháng)治市人)因車(chē)輛事故在井下死亡,礦上隱瞞不 報”。對此,鄂爾多斯監察分局依據原國家安全監管總局《生產(chǎn) 經(jīng)營(yíng)單位瞞報謊報事故行為查處辦法》和內蒙古煤礦安全監察局 《煤礦生產(chǎn)安全事故舉報案件核查處理辦法》有關(guān)規定,會(huì )同鄂 爾多斯市能源局、公安局組成了事故核查組,于2020年7月9日查 實(shí)了該起事故。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》 《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,2020 年 7 月 15 日,鄂爾多斯監察分局會(huì )同鄂爾多斯市監察委員會(huì )、總工 會(huì ),鄂爾多斯市能源局、公安局、應急管理局等部門(mén),組成事故 調查組,展開(kāi)事故調查工作。調查組先后調查詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員 15 人,制作調查取證筆錄 18 份,收集各種材料 16 份。通過(guò)外圍走 訪(fǎng)、查閱資料、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原 因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況及事故的瞞報過(guò)程,認定了事 故性質(zhì),對事故原因、責任進(jìn)行了分析,提出了對事故責任單位 和事故責任人的處理建議,明確了事故防范和整改措施?,F將調 查結果報告如下:
一、事故單位基本情況
(一)黃玉川煤礦隸屬情況
黃玉川煤礦隸屬于神華億利能源有限責任公司,神華億利能 源有限責任公司由神東電力有限責任公司與億利潔能股份有限 公司按照51:49的比例共同出資建設。
(二)礦井概況
黃玉川煤礦井田位于鄂爾多斯市準格爾煤田中西部,行政區 劃隸屬于鄂爾多斯市準格爾旗薛家灣鎮管轄。井田面積 42.6794km2,煤炭資源儲量1507.31Mt,其中可采儲量926.39Mt??刹擅簩铀膶?,分別為4#、6上#、6#、9#煤層,已開(kāi)采4#、6上#煤 層。礦井為低瓦斯礦井,煤層自燃傾向為Ⅰ類(lèi)容易自燃,煤塵具 有爆炸性,水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。該礦于2007年2月13日由國家發(fā)改委核準,2007年8月28日開(kāi) 工建設,2013年8月建成并開(kāi)始聯(lián)合試運轉。礦井設計生產(chǎn)能力 1000萬(wàn)噸/年,服務(wù)年限為66.2年。采用斜井、立井混合開(kāi)拓方 式,建有4個(gè)井筒,魯家溝工業(yè)場(chǎng)地布置有進(jìn)風(fēng)行人斜井、副立 井和回風(fēng)立井3個(gè)井筒,哈爾烏素場(chǎng)地東側布置1個(gè)外運主斜井。- 2 -全井田按煤組分2個(gè)水平開(kāi)采,即上組煤開(kāi)采4#煤層為第一水平, 下組煤開(kāi)采6上#、6#、9#煤層為二水平。沿煤層布置有主運、輔運、 回風(fēng)三條大巷,回采工作面采用走向長(cháng)壁后退式采煤方法,其中 4#煤層為綜采工作面一次采全高,6上#煤層為綜采放頂煤工作面;掘進(jìn)工作面采用掘錨機作業(yè)一次成巷。礦井實(shí)現了兩回110kV 供 電。中央水泵房安裝3臺 MD280-65×5臥式耐磨多級離心泵,另 外 在 主 排 水 泵 房 內 安 裝 2 臺 應 急 排 水 泵 , 水 泵 型 號 為 BQ725-400/1120。礦井裝備一套 KJ95X 型安全監測監控系統和一 套 KJ139型礦井人員定位及車(chē)輛管理系統。安全避險六大系統均 已安裝到位。礦井通風(fēng)方式為中央并列式,通風(fēng)方法為機械抽出 式。礦井主運輸系統為膠帶運輸,輔助運輸采用防爆無(wú)軌膠輪車(chē)。該礦現有職工824人,勞動(dòng)組織采用“三八制”作業(yè)方式。事故發(fā)生前黃玉川煤礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執照 及礦長(cháng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期范圍內。
(三)常州科研試制中心有限公司概況
常州科研試制中心有限公司主營(yíng)煤礦無(wú)軌運輸、軌道運輸 及架空運輸設計、制造,是從事煤礦輔助運輸設備的專(zhuān)業(yè)研究 單位。2016年常州科研試制中心有限公司成立常州科試技術(shù)服 務(wù)有限公司,負責煤礦輔助運輸設備的整體外包運營(yíng)、大修、 專(zhuān)業(yè)化服務(wù)。常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司總經(jīng)理為顧祖全,負 責全面工作。2017年7月3日,神華億利能源有限責任公司黃玉川煤礦與 常州科研試制中心有限公司簽訂合同,常州科研試制中心有限 公司承擔黃玉川煤礦輔助運輸車(chē)輛的管理、使用、維護及駕駛 員的雇傭和管理等專(zhuān)業(yè)化服務(wù)內容。常州科試技術(shù)服務(wù)有限公 司下設車(chē)隊駐神華億利能源有限責任公司黃玉川煤礦提供服務(wù) (以下簡(jiǎn)稱(chēng)科試黃玉川車(chē)隊),隊長(cháng)為張九安,負責車(chē)隊全面工 作。黃玉川煤礦負責對常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司下設的科試 黃玉川車(chē)隊日常安全監管。
(四)煤礦安全管理機構概況
事故發(fā)生時(shí),煤礦建立了安全管理機構,配備礦長(cháng)1名, 黨委書(shū)記1名,安全、生產(chǎn)、機電副礦長(cháng)各1名,總工程師1名, 副總工程師2名,煤礦設有安環(huán)辦、生產(chǎn)辦、機電辦、生產(chǎn)指揮 中心等安全管理機構,設有綜采隊、掘錨隊、通風(fēng)隊等生產(chǎn)、輔 助區隊。該礦制定并執行了礦領(lǐng)導帶班入井制度,事故發(fā)生當 班由安全副礦長(cháng)王崇平下井帶班。
(五)事故前礦井生產(chǎn)情況
事故發(fā)生前,煤礦布置兩個(gè)綜采工作面,分別是12401綜 采工作面和216上05綜放工作面,布置五個(gè)掘進(jìn)工作面,分別 是12402切眼掘進(jìn)工作面,一水平輔運、膠運大巷掘進(jìn)工作面, 226上01輔運順槽反掘工作面,226上01輔運順槽掘進(jìn)工作面, 二水平輔運大巷掘進(jìn)工作面。
(六)事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在煤礦二水平216上02輔運順槽850米處低洼積水點(diǎn)附近。GH038號吸污車(chē)斜停放著(zhù),車(chē)頭朝向輔運大巷方向,駕 駛室側車(chē)門(mén)掉落在車(chē)頭前,車(chē)頭左前方巷道底板上有一阻車(chē)器, 發(fā)動(dòng)機處于運轉狀態(tài)。
(七)事故發(fā)生前政府部門(mén)管理情況
黃玉川煤礦安全監管工作由鄂爾多斯市能源局負責,能源局 下設綜合執法局對該礦進(jìn)行日常監督檢查。
二、事故發(fā)生、搶救及隱瞞經(jīng)過(guò)
(一)事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2019 年 7 月 8 日 15 時(shí),科試黃玉川車(chē)隊副隊長(cháng)劉建組織召 開(kāi)班前會(huì ),班長(cháng)林國永安排駕駛員閆毅鋒駕駛運人車(chē)運送掘錨隊 工人。15 時(shí) 30 分,開(kāi)始入井作業(yè),閆毅鋒到達井下車(chē)隊值班硐 室進(jìn)行交接班,由于早班吸污車(chē)故障未進(jìn)行吸污作業(yè),早班班長(cháng) 郭志剛就安排閆毅鋒送完掘錨隊工人后駕駛 GH038 號吸污車(chē)到 216 上 02 輔運順槽 850 米處積水點(diǎn)吸污。19 時(shí)左右,駕駛員任 月光與安檢員李潤江駕駛指揮車(chē)進(jìn)入 216 上 02 輔運順槽,行駛 至 800 米左右發(fā)現前方巷道中橫停放著(zhù)一輛車(chē),閆毅鋒搖晃礦 燈,走到指揮車(chē)旁拉開(kāi)車(chē)門(mén)坐到后排,說(shuō)受傷了,趕快升井,任 月光在調車(chē)硐室調頭之駕車(chē)升井。閆毅鋒上車(chē)后,安檢員李潤江用小靈通電話(huà)給調度室匯報駕 駛員閆毅鋒臉部受傷并要求準備罐籠,調度員張凱接到電話(huà)后通 知科試黃玉川車(chē)隊隊長(cháng)張九安要求派人去副井口等待。閆毅鋒升 井后,趕來(lái)救援的科試黃玉川車(chē)隊谷崇崇、張建、李永波駕車(chē)于 - 5 -21 時(shí)將閆毅鋒送至準格爾旗中心醫院進(jìn)行搶救,隨后張九安、 徐都駕車(chē)趕到醫院。準格爾旗中心醫院診斷后建議轉院治療。7 月 9 日凌晨 2 時(shí) 30 分,閆毅鋒被送至內蒙古醫科大學(xué)附屬醫院 搶救,凌晨 4 時(shí),經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(二)善后處理情況
閆毅鋒死亡后,鄂爾多斯市眾擎勞務(wù)服務(wù)有限公司與死者家 屬協(xié)商達成賠償協(xié)議進(jìn)行善后處理。
(三)事故隱瞞過(guò)程
調度員張凱接到安檢員李潤江匯報科試黃玉川車(chē)隊閆毅鋒 臉部被劃傷的電話(huà)后,向調度室值班副主任宋代軍進(jìn)行了匯報。宋代軍接到匯報后認為閆毅鋒只是輕傷,就未向煤礦有關(guān)領(lǐng)導匯 報。7月9日凌晨閆毅鋒死亡后,張九安向常州科試技術(shù)服務(wù)有 限公司副總經(jīng)理張杰進(jìn)了了電話(huà)匯報,張杰接到匯報后向總經(jīng) 理顧祖全進(jìn)行了匯報。顧祖全未向黃玉川煤礦匯報傷者已死亡, 隱瞞了事故。黃玉川煤礦也沒(méi)有向地方安全監管部門(mén)和煤礦安全 監察機構匯報。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
吸污車(chē)駕駛員閆毅鋒在檔位處于倒擋的情況下拉起停車(chē)制 動(dòng),下車(chē)擺放好阻車(chē)器和吸污管后單腳伸入駕駛室踩踏油門(mén)增加 吸污量,吸污車(chē)在油門(mén)加大后克服停車(chē)制動(dòng)越過(guò)阻車(chē)器向后行 駛。閆毅鋒被擠在打開(kāi)的駕駛室車(chē)門(mén)與煤壁上,造成受傷后死亡, 是導致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.科試黃玉川車(chē)隊對職工安全教育、培訓不到位,未對特殊 工程類(lèi)用車(chē)操作流程進(jìn)行重點(diǎn)培訓,員工自保意識和按章操作意 識差;日常安全管理不到位,未按規定安排專(zhuān)人對吸污作業(yè)進(jìn)行 現場(chǎng)檢查,對駕駛員違章操作行為查處不到位。
2.常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司對黃玉川車(chē)隊安全監督檢查 工作存在漏洞,督促黃玉川車(chē)隊落實(shí)安全培訓工作不到位,監 督檢查黃玉川車(chē)隊落實(shí)安全措施情況不到位。
3.黃玉川煤礦未真正將科試黃玉川車(chē)隊納入煤礦統一進(jìn)行 安全管理,對科試黃玉川車(chē)隊車(chē)輛運輸及從業(yè)人員管理監督、檢 查不到位,對違章行為查處不力。
(三)事故類(lèi)型、等級、性質(zhì)
經(jīng)事故調查組分析認定,該起事故為運輸事故,死亡一人, 屬一般事故。根據以上事故原因分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責 任事故,且事故后瞞報。四、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議
1.閆毅鋒,群眾,科試黃玉川車(chē)隊防爆膠輪車(chē)司機。事故當 班駕駛吸污車(chē)進(jìn)行吸污作業(yè)。在作業(yè)過(guò)程中違章作業(yè),被擠在打 開(kāi)的駕駛室車(chē)門(mén)與煤壁上受傷造成死亡,對事故發(fā)生負有直接責 任,因其在事故中死亡,不予追究責任。
2.劉建,群眾,事故當班科試黃玉川車(chē)隊帶班副隊長(cháng)。在帶 班過(guò)程中對車(chē)隊駕駛員違章操作行為監督檢查不到位,對事故發(fā) 生負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十 五 條 第 ( 一 ) 項 的 規 定 , 建 議 處 罰 款 人 民 幣 柒 仟 元 整 (¥7000.00)。
3.張九安,群眾,科試黃玉川車(chē)隊隊長(cháng),負責車(chē)隊全面工作。在實(shí)際履行職責中,組織落實(shí)安全管理規定不到位,對車(chē)隊駕 駛員安全教育培訓不到位,對車(chē)隊駕駛員違章操作行為監督、檢 查不到位,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)違 法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定,建議處 罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。
4.李曉威,中共黨員,常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司副總經(jīng) 理,分管科試黃玉川車(chē)隊。在實(shí)際履行職責中,對分管的科試黃 玉川車(chē)隊安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導 責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第 (一)項的規定,建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。
5.顧祖全,中共黨員,常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司總經(jīng)理, 負責常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司全面工作。在實(shí)際履行職責中, 督促、檢查科試黃玉川車(chē)隊安全生產(chǎn)工作不到位,對事故發(fā)生負 有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第 四十五條第(一)項的規定,建議處罰款人民幣玖仟元整 (¥9000.00)。在事故發(fā)生后,已知道受傷人員死亡,未向黃 玉川煤礦負責人報告隱瞞了事故,對事故瞞報負有主要責任,依 據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項、 《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條第(二)項的 規定(處以上一年年收入100%的罰款),建議處罰款人民幣叁拾 壹萬(wàn)玖仟陸佰玖拾元(¥319690.00)。依據《生產(chǎn)安全事故罰款 處罰規定(試行)》第二十條的規定,建議合并處罰款人民幣叁 拾貳萬(wàn)捌仟陸佰玖拾元(¥328690.00)。
6.何永力,中共黨員,黃玉川煤礦機電辦車(chē)隊主管,負責礦 內防爆無(wú)軌膠輪車(chē)完好檢查和科試黃玉川車(chē)隊安全運營(yíng)監管等 工作。在實(shí)際履職中,對科試黃玉川車(chē)隊安全生產(chǎn)檢查工作存在 漏洞,對事故發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行 政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定,建議處罰款人民 幣柒仟元整(¥7000.00)。
7.宋代軍,群眾,調度室副主任,事故發(fā)生時(shí)調度室值班負 責人。在實(shí)際履職中,接到調度員張凱電話(huà)匯報閆毅鋒臉部受傷 后,認為情況不嚴重未向煤礦有關(guān)領(lǐng)導匯報,事故匯報失職。依 據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第 (七)項的規定,建議給予撤職處分。
8.王永吉,中共黨員,黃玉川煤礦安全環(huán)保管理辦公室主任, 負責煤礦隱患排查整改,監督安全技術(shù)措施落實(shí)工作。在實(shí)際履 行職責過(guò)程中,對科試黃玉川車(chē)隊安全培訓、違章查處工作監督、 檢查不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)違法 行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定,建議處罰款人民幣柒仟元整(¥7000.00)。
9.王崇平,中共黨員,事故發(fā)生時(shí)任黃玉川煤礦安全副礦長(cháng), 負責協(xié)助礦長(cháng)分管安全工作,事故當班帶班礦領(lǐng)導。在實(shí)際履行 職責中,對科試黃玉川車(chē)隊人員組織開(kāi)展培訓、日常運行監管不 到位;在帶班過(guò)程中安全檢查工作存在漏洞,對事故發(fā)生負有領(lǐng) 導責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條 第(一)項的規定,建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條 第(七)項的規定,建議給予行政記過(guò)處分。
10.米彥軍,中共黨員,黃玉川煤礦機電副礦長(cháng),負責協(xié)助 礦長(cháng)分管機電、運輸、提升等工作。在實(shí)際履行職責中,組織開(kāi) 展對科試黃玉川車(chē)隊日常運行監管不到位,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導 責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第 (一)項的規定,建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條 第(七)項的規定,建議給予行政記過(guò)處分。
11.尚偉平,中共黨員,事故發(fā)生時(shí)任黃玉川煤礦礦長(cháng),煤 礦安全生產(chǎn)第一責任人,負責煤礦安全生產(chǎn)全面工作。在實(shí)際履 行職責中,督促、檢查科試黃玉川車(chē)隊安全生產(chǎn)工作不力,疏于 現場(chǎng)管理,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,依據《中華人民共和 國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定(處以上一年年收 入30%的罰款),建議處罰款人民幣壹拾壹萬(wàn)伍仟肆佰陸拾元(¥115460.00)。對瞞報事故負有主要領(lǐng)導責任,依據《生產(chǎn)安 全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項、《生產(chǎn)安 全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條第(二)項的規定(處 以上一年年收入100%的罰款),建議處罰款人民幣叁拾捌萬(wàn)肆仟 捌佰陸拾伍元(¥384865.00)。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規 定(試行)》第二十條的規定,建議合并處罰款人民幣伍拾萬(wàn)零 叁佰貳拾伍元(¥500325.00)。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行 為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予行 政記大過(guò)處分。
12.成文福,中共黨員,神華國能(神東電力)集團公司安 全監察部副經(jīng)理,負責公司所屬煤礦安全監督檢查工作。在實(shí)際 履行職責過(guò)程中,組織對黃玉川煤礦開(kāi)展安全檢查工作不到位, 對黃玉川煤礦未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任督查不力,對事故發(fā) 生負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第 四十五條第(一)項的規定,建議處罰款人民幣玖仟元整 (¥9000.00)。
(二)對事故責任單位實(shí)施行政處罰的建議
黃玉川煤礦作為事故責任單位,未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責 任,對科試黃玉川車(chē)隊安全監管不力,對事故發(fā)生負有責任。對 常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司瞞報生產(chǎn)安全事故失察,對瞞報事 故負主體責任。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》 第十四條第二款的規定,建議對黃玉川煤礦處罰款人民幣伍拾萬(wàn)- 12 - 元(¥500000.00);對于其瞞報行為,依據《生產(chǎn)安全事故報告 和調查處理條例》第三十六條的規定,建議對黃玉川煤礦處罰款 人民幣貳佰萬(wàn)元(¥2000000.00)。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處 罰規定(試行)》第二十條的規定,建議對黃玉川煤礦合并處罰 款人民幣貳佰伍拾萬(wàn)元(¥2500000.00)。
五、防范和整改措施
1.科試黃玉川車(chē)隊要加強職工安全培訓教育工作,針對不同 工種制定切實(shí)有效的培訓方式,切實(shí)提高從業(yè)人員安全自保意識 和按章操作意識;要加強日常安全管理工作,嚴格落實(shí)各項安全 技術(shù)措施,加強對從業(yè)人員“三違”行為查處力度。
2.常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司要加強對所屬車(chē)隊的安全管 理工作,定期對車(chē)隊從業(yè)人員培訓,三違查處,安全措施落實(shí) 情況進(jìn)行監督檢查,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)督促整改。
3.黃玉川煤礦要切實(shí)吸取事故教訓,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體 責任,將煤礦輔助運輸納入自營(yíng)管理,嚴禁將輔助運輸及從業(yè)人 員日常安全運行管理委托給專(zhuān)業(yè)化服務(wù)單位;要完善井下輔運系 統各項安全措施,加強對輔助運輸車(chē)輛運行和從業(yè)人員的安全管 理,杜絕“三違”行為;要嚴格落實(shí)事故報告制度,杜絕遲報、 謊報、瞞報事故。
4.神華國能(神東電力)集團公司要加強對所屬黃玉川煤礦 安全監管,督促煤礦嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,加強對外委單 位的安全監管,定期組織對煤礦安全檢查,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)督促整改。
神華億利能源有限責任公司黃玉川煤礦
“7·8”瞞報運輸事故調查組