2020 年 5 月 9 日凌晨 1 時(shí)左右，神華準格爾能源有限責任 公司黑岱溝露天煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“黑岱溝煤礦”）采場(chǎng) 1120 平盤(pán) （距采場(chǎng)北幫約 400 米處）發(fā)生一起臺階落石生產(chǎn)安全事故，造 成 1 人死亡，事故直接經(jīng)濟損失 243.8 萬(wàn)元。 

     事故發(fā)生后，宏大項目部未按規定向黑岱溝煤礦、當地人民 政府相關(guān)部門(mén)及煤礦安全監察機構報告，隱瞞了事故。2020 年 6 月 30 日，內蒙古煤礦安全監察局鄂爾多斯監察分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng) “分局”）收到關(guān)于黑岱溝煤礦的生產(chǎn)安全事故舉報信，舉報信 稱(chēng) 2020 年 5 月 9 日凌晨黑岱溝煤礦發(fā)生一起一人死亡生產(chǎn)安全 事故。7 月 7 日，分局依據原國家安全監管總局《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位 瞞報謊報事故行為查處辦法》和內蒙古煤礦安全監察局《煤礦生 產(chǎn)安全事故舉報案件核查處理辦法》有關(guān)規定，指派人員會(huì )同鄂 爾多斯市能源局、公安局開(kāi)展事故核查工作。核查期間，分局在 7 月 8 日收到內蒙古煤礦安全監察局批辦的黑岱溝煤礦生產(chǎn)安全 事故舉報，舉報內容同上，核查組將舉報合并核查。通過(guò)核查， 證實(shí)舉報情況屬實(shí)。7 月 13 日，分局依據《中華人民共和國安 全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理 條例》等規定，組織鄂爾多斯市監察委員會(huì )、總工會(huì )，鄂爾多斯市能源局、公安局、應急管理局等部門(mén)成立事故調查組，展開(kāi)事 故調查工作。 

    事故調查組調查詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員 23 人，制作調查取證筆錄 26 份，收集各種材料 95 份。通過(guò)外圍走訪(fǎng)、查閱資料、調查取證 和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和 事故瞞報過(guò)程，認定了事故性質(zhì)、類(lèi)型，對事故原因、責任進(jìn)行 了分析，提出了對責任單位、責任人員的處理意見(jiàn)，并針對事故 原因提出了防范措施和整改建議?，F將調查結果報告如下： 

一、事故單位基本情況 （一）黑岱溝煤礦概況 

1.黑岱溝煤礦基本情況 

黑岱溝煤礦位于鄂爾多斯市準格爾旗薛家灣鎮，隸屬于神華 準格爾能源有限責任公司，為國有重點(diǎn)煤礦，采用露天開(kāi)采，井 田面積 50.33 平方公里，可采原煤儲量 14.13 億噸，核定生產(chǎn)能 力 3400 萬(wàn)噸/年。煤礦采用公路運輸開(kāi)拓，剝離采用單斗-卡車(chē) 間斷工藝和拋擲爆破-吊斗鏟倒堆工藝，采煤采用單斗電鏟-自卸 卡車(chē)-破碎站-膠帶輸送機半連續工藝,排土工藝為邊緣排土。井田范圍內可采煤層共 3 層，為 5#煤、6#煤及 9#煤，主采 煤層為 6#煤，開(kāi)采標高 1264m 至 940m?，F開(kāi)采 6#煤，煤層平均 厚度 30 米。事故發(fā)生前，煤礦營(yíng)業(yè)執照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證 及主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證齊全有效。 

2.黑岱溝煤礦生產(chǎn)組織方式 

黑岱溝煤礦采用自營(yíng)和外委承包兩種生產(chǎn)組織方式。黑岱溝 煤礦自營(yíng)隊伍負責采場(chǎng) 1105 標高以下臺階作業(yè)，配有吊斗鏟 1 臺、電鏟 16 臺、前裝機 3 臺、電動(dòng)輪自卸卡車(chē) 92 臺、鉆機 12 臺、推土機 41 臺及其他工程設備和供電設備 236 臺。黑岱溝煤礦外委承包區域目前劃分為四個(gè)標段，由四家施工 隊承包，在 1105 標高以上臺階作業(yè)，主要承攬土石方剝離工作。一標段為中國核工業(yè)華興建設有限公司，二標段為中國有色金屬 工業(yè)第六冶金建設有限公司，三標段為新蒲建設集團有限公司， 四標段為宏大爆破有限公司。黑岱溝煤礦將外委施工隊伍納入了 煤礦統一管理。 

3.黑岱溝煤礦安全管理機構情況 

黑岱溝煤礦下設 10 個(gè)職能部室，6 個(gè)基層生產(chǎn)科隊，現有 職工 1414 人。煤礦成立了安全管理機構，配有站長(cháng) 1 名、副站 長(cháng) 2 名、主任工程師 1 名及成員 11 名。同時(shí)設有外委剝離生產(chǎn) 管理作業(yè)隊，下設安全管理組、生產(chǎn)技術(shù)組、環(huán)保督察組及綜合 服務(wù)組。

（二）宏大爆破有限公司及宏大項目部概況 

宏大爆破有限公司是國有企業(yè)廣東宏大爆破股份有限公司 全資子公司，具備礦山總承包及爆破作業(yè)單位許可（營(yíng)業(yè)性）一 級資質(zhì)。2018 年 7 月 5 日與準能公司簽訂了《神華準能集團 2018-2020 年度外委剝離工程黑岱溝露天煤礦第四標段合同》， 承包黑岱溝煤礦第四標段土石方剝離工程，工程內容主要為穿 孔、爆破、挖運、排棄、運輸道路的修筑與維護、灑水降塵及其 他零星工程。宏大項目部配置了項目經(jīng)理、生產(chǎn)副經(jīng)理、常務(wù)副經(jīng)理（負 責安全）、總工程師，設有安全環(huán)保部、技術(shù)質(zhì)量部、生產(chǎn)調度 室、鉆爆大隊、設備隊等職能部門(mén)，有 A 隊、B 隊、C 隊、D 隊 及 E 隊五個(gè)施工隊。項目部配有 5 名安全員，每班 1 名安全員進(jìn) 行現場(chǎng)檢查巡查，共配有挖掘機 38 臺，自卸車(chē) 298 輛。 

（三）事故前煤礦生產(chǎn)及事故地點(diǎn)情況 

煤礦采場(chǎng)劃分為三個(gè)條區，事故前在二條區生產(chǎn)作業(yè)，工作 線(xiàn)平均長(cháng)度 2300 米，由西北向東南方向推進(jìn)。事故發(fā)生在 1120 平盤(pán)，該平盤(pán)最小工作平盤(pán)寬度 93 米。1120 剝離臺階（水平標 高為 1120 米至 1135 米）設計高度 15 米，設計坡面角 65 度，巖 石類(lèi)別為砂質(zhì)泥巖和粗粒砂巖，普氏硬度系數最大為 2.88，于 2020 年 5 月 3 日實(shí)施了多排深孔微差松動(dòng)爆破。 

（四）事故車(chē)輛基本情況 事故自卸車(chē)型號為陜汽德龍，規格型號為 SX3255DT384，礦 內編號為 Z36-391 號，出廠(chǎng)日期為 2018 年 12 月 30 日，2019 年 4 月 17 日進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。2019 年 12 月 12 日進(jìn)行了設備檢測，檢測 項目均合格。（五）事故發(fā)生前政府部門(mén)管理情況 黑岱溝煤礦安全監管工作由鄂爾多斯市能源局承擔，鄂爾多斯市能源局下設綜合執法局，綜合執法局第四大隊負責黑岱溝煤 礦的安全監管工作。 

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò) 

（一）事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò) 

2020 年 5 月 8 日 19:30 夜班，宏大項目部 D 隊當班隊長(cháng)李 鋒組織召開(kāi)班前會(huì )，布置安排了當班任務(wù)。約 21:20 分受短時(shí)降 雨影響，現場(chǎng)暫停作業(yè)。約 22:00 雨停后各隊陸續恢復作業(yè)，D 隊于 5 月 9 日凌晨 1 時(shí)左右恢復作業(yè)。因 1120 北部剝離臺階有 傘巖、浮石未清理干凈，在此作業(yè)的 36#挖掘機司機魯海超在挖 掘機右側（以下均指面對臺階時(shí)方向）用一鏟斗土石方做了擋墻， 欲將雙向進(jìn)車(chē)裝車(chē)改為單向進(jìn)車(chē)裝車(chē)。在魯海超給其他自卸車(chē)裝 車(chē)時(shí)，張三為駕駛 Z36-391 號自卸車(chē)越過(guò)擋墻進(jìn)入 36#挖掘機右 側，將自卸車(chē)?？吭?1120 剝離臺階坡底，車(chē)頭背離臺階偏向右 側。在等待裝車(chē)過(guò)程中，1120 剝離臺階滑落石塊砸中自卸車(chē)駕 駛室，造成自卸車(chē)駕駛室變形，導致車(chē)內張三為受傷。36#挖掘機司機魯海超發(fā)現 Z36-391 號自卸車(chē)被砸后，通過(guò) 對講機向李鋒報告，李鋒隨即趕到事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行處置救援，同時(shí) 將事故情況向 D 隊施工隊長(cháng)范紅果報告。范紅果撥打了 120 急救 電話(huà)。李鋒與 D 隊陳真友、李?lèi)傊?、陳凡偉共同將張三為從自?車(chē)中抬出放到陳真友駕駛的皮卡車(chē)后座上并送往醫院。在途中遇 到了準格爾旗中心醫院救護車(chē)，便將張三為轉移至救護車(chē)送往醫 院救治。陳真友和李?lèi)傊覂扇艘煌巴t院。5 月 9 日凌晨 2 時(shí)55 分，張三為經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2020 年 5 月 10 日，D 隊與張三為家屬達成了一次性賠償協(xié) 議，并處理了善后事宜。 

（二）事故瞞報過(guò)程 

事故發(fā)生后，D 隊當班隊長(cháng)李鋒向 D 隊施工隊長(cháng)范紅果報告 了事故。范紅果在接到事故報告后于 5 月 10 日下午向宏大項目 部常務(wù)副經(jīng)理于泰鵬報告了事故。于泰鵬在接到事故報告后未向 黑岱溝煤礦、地方政府有關(guān)部門(mén)及煤礦安全監察機構報告，瞞報 了事故。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因 

事故直接原因為 Z36-391 號自卸車(chē)司機張三為在雨后進(jìn)行 作業(yè)時(shí)，安全防范意識差，駕駛自卸車(chē)越過(guò) 36#挖掘機右側擋墻， 進(jìn)入傘巖、浮石未清理徹底的爆堆附近，在臺階坡底等待裝車(chē)時(shí) 被 1120 臺階滑落石塊砸中自卸車(chē)并致死。 

（二）間接原因 

1.黑岱溝煤礦、宏大項目部對現場(chǎng)作業(yè)人員安全教育培訓不 到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，對現場(chǎng)安全隱患認識不足，自保 互保能力差。 

2.作業(yè)現場(chǎng)隱患排查治理不徹底，在雨后恢復作業(yè)前對臺階 傘巖、浮石清理不干凈，作業(yè)區域安全擋墻設置不符合要求，未 能有效起到阻車(chē)作用。 

3.現場(chǎng)安全檢查不到位，安全管理人員對作業(yè)現場(chǎng)存在的安 全隱患排查不深入，對作業(yè)人員安全技術(shù)措施執行監督不到位。 

（三）事故類(lèi)型、等級、性質(zhì) 經(jīng)調查認定，黑岱溝煤礦“5·9”臺階落石事故是一起生產(chǎn) 安全責任事故，屬一般事故，且事故發(fā)生后瞞報。 

四、責任劃分和處理建議 

（一）對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議 

1.張三為，群眾，Z36-391 號自卸車(chē)司機，事故當班到 1120 平盤(pán)拉運作業(yè)。安全防范意識差，駕駛自卸車(chē)越過(guò)擋墻，在臺階 坡底等待裝車(chē)時(shí)被滑落石塊砸中自卸車(chē)并致死，對事故發(fā)生負有 直接責任。因其在事故中死亡，不予追究責任。 

2.魯海超，群眾，36#挖掘機司機，事故當班在 1120 剝離臺 階作業(yè)。安全擋墻設置不符合要求，未能有效起到阻車(chē)作用，對 事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規定，建議處罰款人民幣伍仟元整（￥5000.00）。

3.李鋒，群眾，事故當班 D 隊帶班人員。在雨后恢復作業(yè)前 對臺階傘巖、浮石清理及安全擋墻設置檢查不到位，對事故發(fā)生 負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十 五條之規定，建議處罰款人民幣柒仟元整（￥7000.00）。 

4.范紅果，群眾，D 隊施工隊長(cháng)，負責 D 隊全面工作。在實(shí) 際履行職責中，對 D 隊現場(chǎng)安全管理不力，對作業(yè)人員安全教育 培訓不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議處罰款人民幣玖仟元 整（￥9000.00）。在事故發(fā)生后，未按照規定立即向宏大項目部 及黑岱溝煤礦報告，遲報了事故。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調 查處理條例》第三十五條第（二）項之規定，建議處上年年收入 80%的罰款，罰款人民幣柒萬(wàn)貳仟元整（￥72000.00）。依據《生 產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第二十條之規定，建議合并 處罰款人民幣捌萬(wàn)壹仟元整（￥81000.00）。

5.張國強，群眾，宏大項目部生產(chǎn)副經(jīng)理，負責項目部現場(chǎng) 施工管理。在實(shí)際履行職責中，對作業(yè)人員疏于安全教育，現場(chǎng) 安全管理、隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依 據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議 處罰款人民幣玖仟元整（￥9000.00）。 

6.于泰鵬，中共黨員，時(shí)任宏大項目部常務(wù)副經(jīng)理，分管安 全工作，受項目部經(jīng)理授權委托全面管理項目部日常事務(wù)。在實(shí) 際履行職責中，對 D 隊作業(yè)人員安全教育培訓、崗位安全生產(chǎn)責 任制落實(shí)及隱患排查治理監督不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任， 依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建 議處罰款人民幣玖仟元整（￥9000.00）。在接到事故報告后，未 向黑岱溝煤礦、地方政府有關(guān)部門(mén)及煤礦安全監察機構報告，對 事故瞞報負直接責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》 第三十六條第（一）項之規定，建議處上年年收入 100%的罰款， 罰款人民幣壹拾玖萬(wàn)捌仟肆佰零柒元整（￥198407.00）。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第二十條之規定，建議合并 處罰款人民幣貳拾萬(wàn)零柒仟肆佰零柒元整(￥207407.00)。依據 《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規 定，建議給予行政撤職處分。 

7.岳本禎，中共黨員，宏大項目部經(jīng)理，分工負責項目部安 全檢查、手續辦理、領(lǐng)導帶班等工作，事故當班帶班領(lǐng)導。在實(shí) 際履行職責中，對 D 隊安全生產(chǎn)、隱患排查治理、人員安全教育 培訓等管理不力，帶班時(shí)對雨后現場(chǎng)安全隱患排查治理不徹底， 對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第九十二條第（一）項之規定（處上一年年收入 30%的罰款）， 罰款人民幣伍萬(wàn)貳仟伍佰元整（￥52500.00）。對事故瞞報負有責 任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一） 項之規定，建議處上年年收入 100%的罰款，罰款人民幣壹拾柒 萬(wàn)伍仟元整（￥175000.00）。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定 （試行）》第二十條之規定，建議合并處罰款人民幣貳拾貳萬(wàn)柒 仟伍佰元整(￥227500.00)。

8.賈學(xué)軍，中共黨員，黑岱溝煤礦副總工程師兼安監站站長(cháng)， 負責礦級安全教育培訓、現場(chǎng)安全監督管理及隱患排查治理等工 作。在實(shí)際履行職責中，對外委施工隊安全教育培訓、隱患排查 治理及日常安全監管不力，對事故發(fā)生負有管理責任，依據《安 全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議處罰款 人民幣柒仟元整（￥7000.00）。

 9.蘇敬厚，中共黨員，黑岱溝煤礦副總工程師兼外委剝離生 產(chǎn)管理作業(yè)隊隊長(cháng)，協(xié)助生產(chǎn)副礦長(cháng)管理外委施工隊日常安全工 作，事故當班帶班領(lǐng)導。在實(shí)際履行職責中，對外委作業(yè)區域疏 于安全檢查巡查，對外委施工隊事故隱患排查治理監管不力，對 事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》 第四十五條之規定，建議處罰款人民幣柒仟元整（￥7000.00）。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條 之規定，建議給予行政記大過(guò)處分。 

10.魯文岐，中共黨員，黑岱溝煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，分管煤礦 自營(yíng)生產(chǎn)組織和外委施工隊日常管理。在實(shí)際履行職責中，對外 委施工隊作業(yè)現場(chǎng)安全管理及隱患排查治理監管不到位，對事故 發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規定，建議處罰款人民幣玖仟元整（￥9000.00）。依 據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之 規定，建議給予行政警告處分。

11.顏杰，中共黨員，黑岱溝煤礦安全副礦長(cháng)，分管煤礦安 全工作。在實(shí)際履行職責中，對外委施工隊安全教育培訓、作業(yè) 現場(chǎng)安全管理及隱患排查治理監管不到位，對事故發(fā)生負有重要 責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規 定，建議處罰款人民幣玖仟元整（￥9000.00）。依據《安全生產(chǎn) 領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給 予行政警告處分。

12.胡存虎，中共黨員，黑岱溝煤礦黨委書(shū)記，負責煤礦黨 建工作，按照“黨政同責、一崗雙責”要求承擔煤礦安全生產(chǎn)責 任。在實(shí)際履行職責中，對外委施工隊監督管理不到位，對事故 發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規定，建議處罰款人民幣玖仟元整（￥9000.00）。

13.劉利杰，中共黨員，黑岱溝煤礦礦長(cháng)、黨委副書(shū)記，負 責煤礦全面工作。在實(shí)際履行職責中，對外委施工隊安全教育培 訓、作業(yè)現場(chǎng)安全管理及隱患排查治理監管不到位，對事故發(fā)生 負有領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 第（一）項之規定（處上一年年收入 30%的罰款），罰款人民幣 壹拾伍萬(wàn)零陸佰玖拾貳元整（￥150692.00）。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng) 域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予 行政警告處分。 

（二）對事故責任單位實(shí)施行政處罰的建議 

黑岱溝煤礦作為事故責任單位，對外委施工隊安全教育培 訓、隱患排查治理、崗位安全生產(chǎn)責任制落實(shí)及現場(chǎng)安全管理監 管不到位，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生 產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，建議對煤礦處罰款人民 幣伍拾萬(wàn)元整（￥500000.00）。在事故發(fā)生后，瞞報了事故，依 據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項 之規定，建議處罰款人民幣貳佰萬(wàn)元（￥2000000.00）。依據《生 產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第二十條之規定，建議合并處罰款人民幣貳佰伍拾萬(wàn)元（￥2500000.00）。 

宏大爆破有限公司及宏大項目部作為外委施工單位，對 D 隊安全教育培訓、現場(chǎng)安全管理及隱患排查治理管理不到位，在 雨后恢復生產(chǎn)作業(yè)時(shí)安全檢查巡查不細致，現場(chǎng)隱患治理不徹 底，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第一百零九條第（一）項之規定，建議處罰款人民幣伍拾萬(wàn)元整 （￥500000.00）。 

五、防范和整改措施 

（一）黑岱溝煤礦要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強對外 委隊伍日常安全管理，加大對外委隊伍的檢查力度、頻度，嚴厲 打擊各種違法違規行為，著(zhù)力降低人員、設備、機械等安全生產(chǎn) 風(fēng)險與隱患。 

（二）黑岱溝煤礦及外委施工隊要加強安全教育培訓，加大 規章制度、規程措施、崗位安全生產(chǎn)責任制等貫徹力度，增強作 業(yè)人員安全防范意識，提高作業(yè)人員風(fēng)險識別、安全作業(yè)及安全 自?；ケＤ芰?。 

（三）黑岱溝煤礦及外委施工隊要深入開(kāi)展隱患排查治理， 嚴格落實(shí)隱患排查治理制度和領(lǐng)導帶班管理規定，加強對外委施 工區域、雨后復工復產(chǎn)、深孔爆破后等重要區域、重要節點(diǎn)的安 全檢查巡查，及時(shí)采取有效措施消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

準能公司黑岱溝露天煤礦 

“5·9”臺階落石事故調查組