1.山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦“1·10”重大爆炸事故
2021年1月10日13時(shí)13分許,山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦發(fā)生爆炸事故,造成11人死亡,直接經(jīng)濟損失6847.33萬(wàn)元。發(fā)生原因是,笏山金礦井下違規混存炸藥、雷管,井口實(shí)施罐籠氣割作業(yè)產(chǎn)生的高溫熔渣塊掉入回風(fēng)井,碰撞井筒設施,彈落到一中段馬頭門(mén)內亂堆亂放的炸藥包裝紙箱上,引起紙箱等可燃物燃燒,導致雷管、導爆索和炸藥爆炸。
主要教訓:一是井下違規混存炸藥、雷管。山東五彩龍公司長(cháng)期違規購買(mǎi)民用爆炸物品,違規在井下設置爆炸物品儲存場(chǎng)所,且炸藥、雷管和易燃物品混合存放。二是違規進(jìn)行氣焊切割作業(yè)。進(jìn)行氣焊切割作業(yè)時(shí)未確認作業(yè)環(huán)境及周邊安全條件,井筒提升與井口氣焊違規同時(shí)作業(yè)。三是安全管理混亂。笏山金礦對施工單位的施工情況尤其是民用爆炸物品儲存、領(lǐng)用、搬運及爆破作業(yè)情況管理缺失,對外包施工隊以包代管,只包不管,未按照規定報告生產(chǎn)安全事故;施工單位未按規定配備專(zhuān)職安全管理人員和技術(shù)人員,作業(yè)人員使用偽造的特種作業(yè)操作證;事故發(fā)生當日井下作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有工程監理。四是地方黨委政府履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任不力。未認真督促相關(guān)部門(mén)依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)職責,棲霞市黨委政府對事故遲報瞞報。地方有關(guān)部門(mén)監管責任未有效落實(shí)。2.黑龍江凱倫達科技有限公司“4·21”較大中毒窒息事故
2021年4月21日13時(shí)43分,黑龍江省綏化市安達市黑龍江凱倫達科技有限公司在三車(chē)間制氣釜停工檢修過(guò)程中發(fā)生中毒窒息事故,造成4人死亡、9人中毒受傷,直接經(jīng)濟損失873萬(wàn)元。發(fā)生原因是,在4個(gè)月的停產(chǎn)期間,制氣釜內氣態(tài)物料未進(jìn)行退料、隔離和置換,釜底部聚集了高濃度的氧硫化碳與硫化氫混合氣體,維修作業(yè)人員在沒(méi)有采取任何防護措施的情況下,進(jìn)入制氣釜底部作業(yè),吸入有毒氣體造成中毒窒息。救援過(guò)程中,救援人員在沒(méi)有采取防護措施的情況下多次向釜內探身、呼喊、拖拽施救,致使現場(chǎng)9人不同程度中毒受傷。
主要教訓:一是涉事企業(yè)法律意識缺失、安全意識淡薄。未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,違規組織受限空間作業(yè),作業(yè)前作業(yè)人員未申請受限空間作業(yè)票。二是安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。凱倫達公司未按規定要求開(kāi)展自檢自查,未辨識出三車(chē)間制氣釜檢修存在氧硫化碳和硫化氫混合氣體中毒窒息風(fēng)險,未制定可靠防范措施。三是安全管理混亂。凱倫達公司未按規定設置分管安全生產(chǎn)負責人,安全管理制度不完善,未建立安全風(fēng)險管控制度。四是涉事企業(yè)對作業(yè)人員崗位培訓不到位,應急處置能力嚴重不足。未組織開(kāi)展應急預案培訓及演練,作業(yè)現場(chǎng)未配備足夠的應急救援物資和個(gè)人防護用品。五是地方黨委政府未統籌好發(fā)展和安全的關(guān)系。安全發(fā)展理念不牢,紅線(xiàn)意識不強,化工項目準入門(mén)檻低且把關(guān)不嚴,在安全基礎薄弱、安全風(fēng)險管控能力不足的情況下,盲目承接異地轉移的高風(fēng)險化工項目。3.湖北十堰艷湖社區集貿市場(chǎng)“6·13”重大燃氣爆炸事故
2021年6月13日6時(shí)42分許,湖北省十堰市張灣區艷湖社區集貿市場(chǎng)發(fā)生燃氣爆炸事故,造成26人死亡,138人受傷,其中重傷37人,直接經(jīng)濟損失約5395.41萬(wàn)元。發(fā)生原因是,天然氣中壓鋼管?chē)乐馗g導致破裂,泄漏的天然氣在集貿市場(chǎng)涉事故建筑物下方河道內密閉空間聚集,遇餐飲商戶(hù)排油煙管道排出的火星發(fā)生爆炸。
主要教訓:一是安全隱患排查整治不深入不徹底。涉事燃氣管道改造時(shí)違規將管道穿越集貿市場(chǎng)涉事故建筑物下方,形成重大事故隱患。十堰東風(fēng)中燃公司持續5年未對集貿市場(chǎng)下方河道下面相對危險的區域開(kāi)展巡線(xiàn)。十堰市燃氣主管部門(mén)先后開(kāi)展多次專(zhuān)項整治,均未發(fā)現并排除重大隱患。二是應對突發(fā)事件能力不足。從群眾報警到爆炸發(fā)生長(cháng)達1小時(shí),十堰東風(fēng)中燃公司及其現場(chǎng)巡查處突人員未能及時(shí)疏散群眾,未按預案設立警戒、禁絕火源、疏散人群,未立即控制管道上下游兩端的燃氣閥門(mén)、保持管道內正壓,在未消除燃爆危險的情況下向相關(guān)救援人員提出結束處置、撤離現場(chǎng)的錯誤建議。三是涉事企業(yè)主體責任嚴重缺失。十堰東風(fēng)中燃公司對130次燃氣泄漏報警、管道壓力傳感器長(cháng)時(shí)間處于故障狀態(tài)等系統性隱患熟視無(wú)睹;任命未取得執業(yè)資格考核合格證的人員分管安全生產(chǎn)工作;任命從未參加過(guò)業(yè)務(wù)培訓,不了解巡線(xiàn)職責,不會(huì )使用燃氣檢漏儀的人員擔任巡線(xiàn)班組負責人。四是安全執法檢查流于形式。燃氣管理部門(mén)對燃氣企業(yè)執法檢查121次,但未對違法行為實(shí)施過(guò)一次行政處罰。4.四川邑豐食品有限公司“6·13”較大中毒和窒息事故
2021年6月13日10時(shí)30分許,四川省成都市大邑縣四川邑豐食品有限公司污水處理站發(fā)生一起有限空間中毒和窒息事故,造成6人死亡,直接經(jīng)濟損失542萬(wàn)元。發(fā)生原因是,作業(yè)人員準備抽排污泥暫存池內的污水和污泥漿時(shí),未采取任何安全防護措施,池內硫化氫等有毒有害氣體逸出并積聚,作業(yè)人員吸入硫化氫等有毒有害氣體導致中毒和窒息,施救人員盲目施救導致事故擴大。主要教訓:一是涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規、規章制度不到位,新改擴項目未批先建,建設項目安全設施“三同時(shí)”未落實(shí)。二是有限空間作業(yè)安全管理缺失,邑豐食品公司未建立有限空間管理臺賬,未落實(shí)有限空間作業(yè)票審批制度以及有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求,未開(kāi)展有限空間作業(yè)前風(fēng)險辨識和安全條件確認,未對進(jìn)入有限空間作業(yè)人員進(jìn)行相應的安全生產(chǎn)、應急救援教育培訓和安全風(fēng)險提示,安全管理缺位、應急處置失當、員工盲目施救。三是地方政府落實(shí)黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任、屬地監管責任和“三個(gè)必須”要求不到位,部分行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)監管職能和力量弱化,安全檢查流于形式,未及時(shí)發(fā)現邑豐食品公司存在的違法違規建設問(wèn)題。
2021年6月25日,河南省商丘市柘城縣震興武館發(fā)生火災事故,造成18人死亡、11人受傷,直接經(jīng)濟損失2153.7萬(wàn)元。發(fā)生原因是,震興武館臨街門(mén)面房一層北側住房閣樓下層房間內使用蚊香不慎引燃紙箱、衣物等可燃物所致。主要教訓:一是消防安全主體責任不落實(shí)。震興武館沒(méi)有消防安全管理制度,經(jīng)營(yíng)者及管理人員消防安全意識淡薄,對有關(guān)部門(mén)和單位檢查指出的火災隱患未整改,未組織開(kāi)展滅火和應急疏散演練以及防火檢查巡查。二是彩鋼板加劇火災危害。一層起火房間采用聚苯乙烯夾心彩鋼板隔斷,起火后迅速突破蔓延,大量高溫有毒煙氣涌入二層宿舍區,造成火災快速蔓延和人員死亡。三是違規住宿經(jīng)營(yíng)二合一。震興武館在不具備消防安全條件的情況下,在臨街門(mén)面房二層設置學(xué)員宿舍,違規集中住宿學(xué)員,由于沒(méi)有采取實(shí)體分隔,且只有一部敞開(kāi)式內樓梯,煙氣通過(guò)樓梯迅速向上蔓延。四是違規設置防盜窗。起火建筑二層東側窗戶(hù)設置防盜窗,在樓梯被煙氣和火焰封堵后,房間內人員無(wú)法通過(guò)窗戶(hù)逃生。五是地方政府消防安全責任落實(shí)不到位。對校外培訓機構監管不力,發(fā)現無(wú)證辦學(xué)未采取措施依法取締,非法校外培訓活動(dòng)長(cháng)期存在;未認真履行消防監督檢查職責,未及時(shí)發(fā)現并糾正違規使用彩鋼板、安裝防盜網(wǎng)等嚴重安全隱患,偽造檢查記錄;未建立基層消防安全組織,網(wǎng)格化管理流于形式,指導開(kāi)展群眾性消防工作不到位。6.江蘇蘇州四季開(kāi)源酒店“7·12”重大坍塌事故
2021年7月12日15時(shí)31分許,江蘇省蘇州市吳江區四季開(kāi)源酒店輔房發(fā)生坍塌事故,造成17人死亡、5人受傷,直接經(jīng)濟損失約2615萬(wàn)元。發(fā)生原因是,施工人員在無(wú)任何加固及安全措施情況下,盲目拆除了底層六開(kāi)間的全部承重橫墻和絕大部分內縱墻,致使上部結構傳力路徑中斷,二層樓面圈梁不足以承受上部二、三層墻體及二層樓面傳來(lái)的荷載,導致該輔房自下而上連續坍塌。
主要教訓:一是房屋產(chǎn)權人未履行房屋使用安全責任人的義務(wù),將事故建筑一樓裝飾裝修工程設計和施工業(yè)務(wù)發(fā)包給無(wú)相應資質(zhì)的建筑公司;施工圖設計文件未送審查;在未辦理施工許可證的情況下擅自組織開(kāi)工,改變經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑的主體和承重結構。二是施工單位在未依法取得相應資質(zhì)的情況下承攬事故建筑裝修改造項目,并將拆除業(yè)務(wù)分包給不具有相應資格的個(gè)人;未編制墻體拆除工程的安全專(zhuān)項施工方案,無(wú)相應的審核手續;未對施工作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面安全交底并進(jìn)行簽字確認。三是設計人員未取得設計師執業(yè)資格,在未真實(shí)了解輔房結構形式的情況下,提供錯誤的拆墻圖紙,并錯誤地指導承重墻的拆除作業(yè)。四是監管部門(mén)對既有建筑改建裝修工程未批先建、違法發(fā)包等行為監督管理存在漏洞。7.廣東珠海興業(yè)快線(xiàn)(南段)一標段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故
2021年7月15日3時(shí)30分,廣東省珠海市香洲區興業(yè)快線(xiàn)石景山隧道右線(xiàn)施工過(guò)程中,掌子面拱頂坍塌,誘發(fā)透水事故,造成14人死亡,直接經(jīng)濟損失3678.677萬(wàn)元。發(fā)生原因是,隧道下穿吉大水庫時(shí)遭遇富水花崗巖風(fēng)化深槽,在未探明事發(fā)區域地質(zhì)情況、未超前地質(zhì)鉆探、未超前注漿加固的情況下,不當采用礦山法臺階方式掘進(jìn)開(kāi)挖、小導管超前支護措施加固和過(guò)大的開(kāi)挖進(jìn)尺,導致右線(xiàn)隧道掌子面拱頂坍塌透水。泥水通過(guò)車(chē)行橫通道涌入左線(xiàn)隧道,導致左線(xiàn)隧道作業(yè)人員溺亡。主要教訓:一是復雜地質(zhì)條件下的隧道施工風(fēng)險意識較差,施工單位在隧道暗挖施工過(guò)程中未開(kāi)展涌水量動(dòng)態(tài)監測;在富水段開(kāi)挖前未掌握超前地質(zhì)鉆探探測情況;未按超前地質(zhì)預報提示及時(shí)調整施工工法,開(kāi)挖方式、超前支護措施和開(kāi)挖進(jìn)尺均不符合相關(guān)規范及設計要求;未按規范要求配備聯(lián)動(dòng)報警系統,導致透水后無(wú)法及時(shí)通知相關(guān)人員撤離。二是監理單位未按施工控制點(diǎn)及工序要求嚴格旁站監理,不按規定在崗履職;對施工單位未按設計要求調整施工方法、擴大開(kāi)挖進(jìn)尺等安全隱患未及時(shí)督促整改。三是建設單位未向施工單位提供事發(fā)區域準確、完整的地質(zhì)情況,施工期間未根據規定增加超前地質(zhì)鉆探項目;未就水庫放水事宜與水行政主管部門(mén)進(jìn)行協(xié)調,未取得水行政許可擅自在水利工程管理范圍和保護范圍內施工。四是監管部門(mén)對重點(diǎn)項目、危大工程、重點(diǎn)環(huán)節安全監管不夠細致,對下穿水庫隧道施工的特殊性認識不足,缺乏有針對性的監管措施。8.吉林長(cháng)春李氏婚紗夢(mèng)想城“7·24”重大火災事故
2021年7月24日15時(shí)40分許,吉林省長(cháng)春市凈月高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區李氏婚紗夢(mèng)想城發(fā)生火災事故,造成15人死亡、25人受傷,過(guò)火面積6200平方米,直接經(jīng)濟損失3700余萬(wàn)元。發(fā)生原因是,李氏婚紗夢(mèng)想城二層“婚禮現場(chǎng)”攝影棚上部照明線(xiàn)路漏電,擊穿其穿線(xiàn)蛇皮金屬管,引燃周?chē)扇挤抡嬷参镅b飾材料所致。
主要教訓:一是違法違規建設。李氏婚紗夢(mèng)想城擅自將工業(yè)廠(chǎng)房改為商業(yè)用途和改擴建,違規搭建室外彩鋼板房、封閉消防車(chē)通道;違規使用可燃保溫材料,未依法設置安全出口、疏散通道、防火分區、室內消火栓和排煙設施;未按照國家技術(shù)標準敷設電氣線(xiàn)路、設置配電系統。二是違法違規設計施工。有關(guān)單位無(wú)資質(zhì)設計、施工,未按規范設計疏散通道、防火分區、建筑構件耐火極限和裝修材料燃燒性能等,違反消防安全強制性標準;施工方在明知李氏婚紗夢(mèng)想城未依法辦理消防手續、不具備消防安全條件情況下進(jìn)場(chǎng)施工,無(wú)電氣設計圖紙,電氣施工不符合規范規定;保溫工程違規采用聚氨酯泡沫作為保溫材料,未做防火處理,致火災發(fā)生后蔓延迅速。三是安全管理嚴重缺失。李氏婚紗夢(mèng)想城未建立安全生產(chǎn)責任制,未制定安全生產(chǎn)管理制度、操作規程和事故應急救援預案,未設置安全生產(chǎn)管理機構、配備專(zhuān)職安全管理人員,未開(kāi)展消防檢查和隱患排查。四是地方政府部門(mén)履職不到位。只監督檢查經(jīng)過(guò)許可的建設項目,對李氏婚紗夢(mèng)想城長(cháng)期存在的違法改擴建行為失察漏管;開(kāi)展“兩違”清查行動(dòng)不徹底,未發(fā)現李氏婚紗夢(mèng)想城問(wèn)題隱患,排查整治有缺失;消防監督檢查存在單人執法,未跟蹤問(wèn)題隱患整改,漏查整改事項,執法不閉環(huán)。9.青蘭高速甘肅平?jīng)龆巍?·26”重大道路交通事故
2021年7月26日14時(shí)5分,G22青蘭高速公路甘肅平?jīng)鰶艽ǘ伟l(fā)生一起大客車(chē)失控沖出路面側翻的道路交通事故,造成13人死亡、44人受傷,直接經(jīng)濟損失2100余萬(wàn)元。發(fā)生原因是,事故大客車(chē)駕駛人雨天未保持安全行駛速度,駕駛技術(shù)狀況不良、行李倉超載的大客車(chē)在高速行駛中應急操作處置不當,導致車(chē)輛失控側翻。
主要教訓:一是車(chē)輛檢測檢驗源頭造假問(wèn)題突出。2016年至2021年期間,有關(guān)車(chē)輛檢測檢驗企業(yè)對事故車(chē)輛進(jìn)行了多次客車(chē)類(lèi)型復核,均存在數據造假問(wèn)題,出具的《營(yíng)運客車(chē)類(lèi)型劃分及等級復核表(審查表)》嚴重失實(shí)。二是運輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任嚴重不落實(shí)。事故車(chē)輛所屬企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構形同虛設,主要負責人長(cháng)期不在企業(yè),對承包經(jīng)營(yíng)車(chē)輛只收費、不管理,對駕駛員和從業(yè)人員的安全教育培訓流于形式;與事故車(chē)輛承包經(jīng)營(yíng)人利用假行駛證、嚴重失實(shí)的檢測報告等材料非法套取車(chē)輛《道路運輸證》,編造虛假包車(chē)備案信息違規獲取旅游包車(chē)標志牌開(kāi)展包車(chē)客運。三是地方政府有關(guān)部門(mén)安全監管不力。交通運輸部門(mén)對客車(chē)類(lèi)型復核工作把關(guān)不嚴格,導致客車(chē)類(lèi)型不達標的車(chē)輛進(jìn)入旅游客運市場(chǎng);交通運輸、公安交警部門(mén)督促重點(diǎn)運輸企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查治理工作不到位,對企業(yè)及所屬車(chē)輛的監管執法存在薄弱環(huán)節;市場(chǎng)監督管理部門(mén)對車(chē)輛檢測檢驗企業(yè)多次數據造假的行為失察失管。10.青海海北州西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責任公司柴達爾煤礦“8·14”頂板抽冒導致潰砂潰泥重大事故
2021年8月14日12時(shí)10分,青海省海北州西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責任公司柴達爾煤礦發(fā)生頂板抽冒導致潰砂潰泥事故,造成20人死亡,直接經(jīng)濟損失5391.02萬(wàn)元。發(fā)生原因是,柴達爾煤礦+3690綜放工作面頂部疏放水不徹底,工作面出現異常淋水,綜采支架前多次發(fā)生局部片幫冒頂,甚至液壓支架被“壓死”、工作面被封堵,但未采取有效措施進(jìn)行治理,違章冒險清淤,強行挑頂提架作業(yè),導致頂煤抽冒,大量頂煤、渣石及水混合物呈泥石流狀迅速潰入工作面及運輸順槽,導致事故發(fā)生。
主要教訓:一是安全隱患排查治理不到位。礦井隱蔽致災因素普查和隱患排查不到位,對地面露天采坑存在的事故隱患治理不徹底。二是違規組織生產(chǎn)作業(yè)。柴達爾煤礦拒不執行停產(chǎn)整頓監察指令,在有關(guān)證照被暫扣的情況下仍違法違規組織采掘作業(yè)。三是安全管理混亂。柴達爾煤礦部分工人未簽訂勞動(dòng)合同、未繳納工傷保險、未參加安全培訓即入井作業(yè),個(gè)別工人入井不攜帶人員位置監測標識卡。四是上級公司未認真履行安全管理職責。西海煤炭開(kāi)發(fā)公司未果斷停止柴達爾煤礦+3690綜放工作面維修作業(yè);青海運輸集團對下屬西海煤炭開(kāi)發(fā)公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲區失管失察。五是地方政府及有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全監管責任不力。海北州及剛察縣地方政府未認真研究解決應急管理部門(mén)領(lǐng)導班子弱化、煤礦監管力量不足問(wèn)題。