汽機專(zhuān)業(yè)典型誤操作案例分析
1、主機冷油器溫度快速上升處理不當
【事件經(jīng)過(guò)】某次,#1 機潤滑油出口溫度快速上升,我被臨時(shí)借調到#1 機幫忙,主值讓我去冷油器處放空氣,因為著(zhù)急,我沒(méi)有帶閥門(mén)把就趕過(guò)去了,到了就地,發(fā)現閥門(mén)太沉,難以操作,廢了九牛二虎之力才將放空氣門(mén)打開(kāi)。打開(kāi)之后發(fā)現沒(méi)有空氣也沒(méi)有水流出,以為是空氣太多,就沒(méi)有多想,等了一分多鐘才開(kāi)始有水出現,覺(jué)得差不多后關(guān)閉放空氣門(mén)匯報主值。后來(lái)才知道,我當時(shí)打開(kāi)了放空氣門(mén)不僅沒(méi)有放出空氣,反而因為循泵為低速泵運行壓力不夠,而使主機冷油器吸進(jìn)了空氣,一定程度上使問(wèn)題更加嚴重了。
【總結提醒】在做工作前,一定要做好充分的準備,即使是緊急情況下,也要帶上必要的工具和對講機及勞動(dòng)保護用品,防止因操作不及時(shí)、通信不暢不能及時(shí)處理事故。另外,操作前應具備必要的專(zhuān)業(yè)知識,知曉操作的危險點(diǎn),做好風(fēng)險預控,避免二次事故。
2、輸錯指令導致除氧器水位快速下降
【事件經(jīng)過(guò)】記得那時(shí)我還是個(gè)年輕的見(jiàn)習巡檢員。監視汽機盤(pán),發(fā)現除氧器水位稍低,在除氧器水位控制框中輸入“2800”,誰(shuí)知由于疏忽,少輸“0”,凝水壓力急速下降至 1.2MPa 以下,除氧器水位隨之也快速下降。
【總結提醒】這次深刻的教訓我會(huì )牢記于心,時(shí)刻提醒我只有足夠小心、慎重,才能減少事故發(fā)生的可能性,才能保證機組的安全運行。
3、啟動(dòng)凝輸泵未調整補水門(mén)導致補水泵電流偏大
【事件經(jīng)過(guò)】一次在監視汽機盤(pán)中,需要啟動(dòng) A 凝水補水泵,但由于疏忽未關(guān)閉凝水補水調門(mén),導致補水泵電流偏大。
【總結提醒】應該在啟動(dòng)補水泵前,調整好凝水補水調門(mén)。
4、定冷水補水結束忘關(guān)總門(mén)
【事件經(jīng)過(guò)】在剛剛開(kāi)始獨立巡檢的時(shí)候,有一次補定冷水,在補完水之后,關(guān)完定冷水本體的兩個(gè)門(mén)之后就接著(zhù)巡檢去了,等到第二次的人員巡檢的時(shí)候才發(fā)現補水總門(mén)沒(méi)有關(guān)。
【總結提醒】一定要在操作完之后檢查自己的工作有沒(méi)有結束。
5、真空泵補水后忘記關(guān)門(mén)
【事件經(jīng)過(guò)】給真空泵汽水分離器補水,水補好后,沒(méi)關(guān)凝水至真空泵補水門(mén),把補水管路后邊的一、二次補水進(jìn)水門(mén)關(guān)閉(由于大意沒(méi)關(guān)嚴密),過(guò)兩個(gè)多小時(shí)后,發(fā)現汽水分離器滿(mǎn)水,周?chē)缌魉^多。馬上關(guān)嚴所有補水門(mén),給汽水分離器放水至正常水位。
【總結提醒】操作過(guò)程中,不搞小聰明,按規定操作。閉環(huán)操作,不給自己留隱患。
6、補氫時(shí)遺失工器具
【事件經(jīng)過(guò)】巡檢過(guò)程中,接到機組指令進(jìn)行補氫,用活口扳手操作補氫門(mén),然后補氫過(guò)程中又接到其他工作。扳手直接放補氫處,去其他區域操作。補氫壓力滿(mǎn)足后,結束補氫工作。發(fā)現活口扳手不見(jiàn)了。
【總結提醒】補氫過(guò)程中不要從事其他工作:就地操作時(shí),妥善保管好操作工具。
7、誤操作關(guān)閉小機進(jìn)汽電動(dòng)門(mén)
【事件經(jīng)過(guò)】在一個(gè)夜深人靜的夜班,精神處在半放松狀態(tài)下的我,為了避免#3A小機進(jìn)汽疏水門(mén)頻繁誤開(kāi)而造成蒸汽損失,頻繁關(guān)閉#3A小機進(jìn)汽疏水門(mén)過(guò)程中,誤關(guān)了#3A小機進(jìn)汽電動(dòng)門(mén),造成#3A小機轉速下降,還好及時(shí)發(fā)現異常,啟動(dòng)#3C電泵調節汽包水位穩定。
【總結提醒】事后感到過(guò)委屈:“跑點(diǎn)汽就跑點(diǎn)汽好了,大家都無(wú)所謂,我為什么較真,又不能給我帶來(lái)什么好處,還給自己找事”??稍傧胂胱约菏遣皇怯缅e了方法,如果是聯(lián)系值班檢修處理好該缺陷,既能減少操作量,又能真正消除隱患,達到節能的目的。所以我們在積極工作的同時(shí),工作方法也很重要,按照標準來(lái)執行,才能高標準的完成工作,減少差錯/失誤的發(fā)生。
8、通訊不暢造成主機油溫調整效果差
【事件經(jīng)過(guò)】安排人員就地調整主機潤滑油溫,開(kāi)調溫主路手動(dòng)門(mén),由于沒(méi)有帶對講機,通過(guò)手機聯(lián)系,造成信息不暢通,主機潤滑油溫波動(dòng)大。
【總結提醒】任何時(shí)候任何工作必須嚴格按照工作標準執行,除了行使必要的監護外,還必須帶好必要的工器具,包括通信暢通帶好對講機,避免差錯/失誤的發(fā)生。
9、投氫干燥器未全關(guān)排污門(mén)導致氫壓快速下降
【事件經(jīng)過(guò)】去就地投運氫干燥機時(shí)檢查不仔細,排污門(mén)沒(méi)有全關(guān),導致氫氣壓力下降較快。
【總結提醒】在設備準備投運時(shí),應檢查仔細,閥門(mén)狀態(tài)要注意梳理。
10、閉式水箱補水后補水門(mén)未全關(guān)
【事件經(jīng)過(guò)】閉式膨脹水箱主路補水故障,用旁路補水期間,旁路補水門(mén)未關(guān)到位,導致水位一直處于高報警狀態(tài)。
【總結提醒】在閥門(mén)操作時(shí),再三確認閥門(mén)狀態(tài),以防開(kāi)關(guān)不到位。
11、沖洗開(kāi)式水濾網(wǎng)后忘記停運
【事件經(jīng)過(guò)】夜班沖洗開(kāi)式水濾網(wǎng),進(jìn)行其他操作后忘記關(guān)閉沖洗濾網(wǎng),導致凝水坑水位上漲。
【總結提醒】在夜班沖洗開(kāi)式水操作時(shí),沖洗完畢后再進(jìn)行其他操作。
12、做小機油泵試驗過(guò)程中溝通不暢
【事件經(jīng)過(guò)】做小機油泵聯(lián)啟試驗時(shí)沒(méi)有及時(shí)與盤(pán)前聯(lián)系,做完#3A小機油泵后,沒(méi)聯(lián)系盤(pán)前就做#3B小機油泵,結果造成盤(pán)前慌亂。
【總結提醒】在就地工作時(shí)要及時(shí)聯(lián)系盤(pán)前,確保工作正確及安全性。
13、排補氫期間進(jìn)行其他操作導致氫壓下降
【事件經(jīng)過(guò)】排補氫時(shí),排氫時(shí)去下面操作其他工作,結果盤(pán)前發(fā)現氫壓下降很低,給機組安全帶來(lái)很大危害。
【總結提醒】一心不能二用,一項操作結束后在做其他事情。
14、停運密封油加熱器不徹底
【事件經(jīng)過(guò)】啟機過(guò)程中,主值要求停運密封油加熱器,到就地后僅僅停運空側密封油加熱器,就匯報密封油加熱器已停運,盤(pán)前發(fā)現氫側密封油溫仍然升高,再次檢查才發(fā)現只停了一側的加熱器。
【總結提醒】對系統不熟悉就盲目操作,操作后沒(méi)有仔細檢查。
15、低位水箱放水后忘關(guān)放水門(mén)
【事件經(jīng)過(guò)】有段時(shí)間#1 機低位水箱水位容易高,需經(jīng)常性放水,某個(gè)夜班巡檢時(shí)打開(kāi)放水門(mén)后就去巡檢其它地方,忘了關(guān)放水門(mén),幸好下趟巡檢時(shí)發(fā)現水位低,及時(shí)關(guān)掉放水門(mén)。
【總結提醒】夜班精神本來(lái)就不是很好,做事更要小心,不能一心多用。
16、開(kāi)式水濾網(wǎng)沖洗后關(guān)閉不及時(shí)
【事件經(jīng)過(guò)】某日,夜班巡檢做開(kāi)式水濾網(wǎng)旋轉,沒(méi)及時(shí)關(guān)閉造成凝泵坑水位高。
【總結提醒】做切換時(shí),不要同時(shí)進(jìn)行其他操作。
17、調整汽溫時(shí)誤關(guān)汽泵抽頭
【事件經(jīng)過(guò)】二期#4 機剛投入供熱時(shí),當時(shí)磨組煤質(zhì)不好,自己把精力更多的放在監視鍋爐燃燒穩定上了,快降負荷時(shí)主汽壓力下降較快,造成主、再熱汽溫快速下降,為防止汽溫下降太快。由于畫(huà)面反饋還未變化成正常顏色,誤將兩臺汽泵電動(dòng)抽頭均關(guān)閉。造成熱再供熱切除。
【總結提醒】監盤(pán)需仔細,操作要細心。
18、調整汽溫時(shí)忘開(kāi)電動(dòng)總門(mén)
【事件經(jīng)過(guò)】初調過(guò)熱蒸汽汽溫時(shí),突然斷煤造成過(guò)、再熱汽溫上漲過(guò)快;翻到過(guò)、再熱蒸汽畫(huà)面,隨即調整,但汽溫沒(méi)有任何下降趨勢,而且已上升至 545 攝氏度。立即翻到給水系統畫(huà)面,發(fā)現減溫水總門(mén)未開(kāi)。這時(shí)打開(kāi)減溫水總門(mén),過(guò)熱器溫度快速下降。馬上又關(guān)小減溫水調門(mén)。造成過(guò)熱蒸汽溫度波動(dòng)較大。
【總結提醒】調整過(guò)、再熱蒸汽溫度前均應提前檢查減溫水總門(mén)開(kāi)啟后再進(jìn)行分門(mén)及調門(mén)調整。如減溫水調門(mén)投入自動(dòng)應該定期檢查自動(dòng)調整情況及自動(dòng)是否掉,避免汽溫大幅波動(dòng)。注意上、下盤(pán)交接時(shí)對于減溫水操作情況仔細交接。
19、定冷水補水時(shí)離開(kāi)現場(chǎng)
【事件經(jīng)過(guò)】某次在定冷水箱正在補水時(shí),去點(diǎn)檢周?chē)渌O備。
【總結提醒】具有一定的打壓的隱患,補水時(shí)應實(shí)時(shí)觀(guān)察定冷水箱水位。
20、定冷水補水時(shí)進(jìn)行其他操作
【事件經(jīng)過(guò)】在定冷水箱補水操作中,在開(kāi)啟補水門(mén)后,未就地監視定冷水箱水位,而進(jìn)行機組巡檢。后又忘記水箱補水,造成定冷水箱水位高報警,因挽救及時(shí),未觸發(fā)機組跳閘。
【總結提醒】此次事件因操作人員同時(shí)進(jìn)行兩項工作,顧此失彼??偨Y經(jīng)驗,在進(jìn)行類(lèi)似操作時(shí),不準進(jìn)行其他操作,同時(shí)應與盤(pán)前人員保持聯(lián)系,相互監督。
21、調節凝泵時(shí)輸錯指令導致除氧器水位大幅波動(dòng)
【事件經(jīng)過(guò)】某值班員在進(jìn)行凝泵出力調節時(shí),誤將指令輸入 0,造成凝水壓力突降,除氧器水位大幅波動(dòng)。因及時(shí)發(fā)現第一時(shí)間輸入正常值,未造成斷水等一系列嚴重后果。
【總結提醒】進(jìn)行類(lèi)似閥門(mén)開(kāi)度調節時(shí),應盡可能使用上下鍵調節,避免直接輸入數值,而造成大幅操作風(fēng)險。
22、降負荷監視不力造成凝泵聯(lián)啟
【事件經(jīng)過(guò)】某值班員在機組快速降負荷時(shí),除氧器水位快速上升,凝泵自動(dòng)降變頻出力,工作人員未及時(shí)干預。造成凝泵出口壓力低,備用泵聯(lián)啟。
【總結提醒】在機組快速降負荷時(shí),盤(pán)前負責監視人員應做好凝水出力手動(dòng)干預的準備,嚴密監視。
23、輔汽暖管不暢引起管道振動(dòng)大
【事件經(jīng)過(guò)】在進(jìn)行二期至三期輔汽管道暖管時(shí),和二期溝通不夠,造成暖管時(shí)間過(guò)短,疏水不夠,管道振動(dòng)比較大。
【總結提醒】及時(shí)和二期溝通,確保疏水充分,保證暖管時(shí)間,防止管道振動(dòng)大。
24、操作四抽至高輔電動(dòng)門(mén)誤操作為四抽至除氧器電動(dòng)門(mén)
【事件經(jīng)過(guò)】在進(jìn)行四抽至高輔電動(dòng)門(mén)操作時(shí),未判斷清楚門(mén)的位置,將四抽至除氧器電動(dòng)門(mén)切至就地,有可能造成誤操作。
【總結提醒】操作重要閥門(mén)時(shí),及時(shí)和集控室進(jìn)行聯(lián)系,先將設備切至就地,判斷是否正確,確保不發(fā)生誤操作。
25、過(guò)早降低凝水壓力造成汽泵軸端冒汽
【事件經(jīng)過(guò)】機組停運 48h 后,發(fā)現凝結水壓力仍 2Mpa,檢查凝結水用戶(hù)后,手動(dòng)降低凝結水母管壓力至1Mpa 左右,隨后巡檢發(fā)現給泵軸端冒汽、冒水嚴重。
【總結提醒】機組停運后,為節省廠(chǎng)用電降低凝結水壓力時(shí),應全面排查凝結水用戶(hù)需求,確保用戶(hù)安全的情況下,再進(jìn)行操作,否則可能造成設備損壞。
26、停閉式泵前未關(guān)出口門(mén)
【事件經(jīng)過(guò)】閉式泵定期切換,停運閉式水泵時(shí),未先關(guān)閉出口門(mén),直接停泵,造成停泵瞬間管道振動(dòng)大,引起閉式泵出口電動(dòng)門(mén)關(guān)故障。
【總結提醒】停運閉式泵時(shí),為避免管道沖擊,應先關(guān)閉出口門(mén),待出口門(mén)即將關(guān)閉時(shí),停運閉式泵。
27、啟動(dòng)真空泵后手動(dòng)開(kāi)入口氣動(dòng)閥
【事件經(jīng)過(guò)】真空泵定期切換,在真空泵啟動(dòng)后,直接點(diǎn)開(kāi)真空泵入口氣動(dòng)閥,由于真空泵啟動(dòng)后運行正常,未造成后果,若一旦真空泵抽吸不正常,可能導致真空快速下降。
【總結提醒】開(kāi)啟真空泵后,應等待入口壓力低信號到聯(lián)開(kāi)真空泵入口門(mén),切忌手動(dòng)點(diǎn)開(kāi)入口門(mén)。
28、啟低速循泵時(shí)誤啟高速泵
【事件經(jīng)過(guò)】執行循泵啟停規定時(shí),未執行一高一低運行方式,而錯誤啟動(dòng)高速泵,造成兩高速循泵運行。
【總結提醒】在執行輔機操作時(shí),應理清思路,不應想當然,確保不發(fā)生誤操作。
29、啟電泵后未開(kāi)出口電動(dòng)門(mén)
【事件經(jīng)過(guò)】啟機過(guò)程中,啟動(dòng)電動(dòng)給水泵執行鍋爐上水操作,電泵啟動(dòng)后,未開(kāi)啟電泵出口電動(dòng)門(mén)。
【總結提醒】在啟機過(guò)程中,應對整個(gè)機組系統有個(gè)熟悉的理解,執行每項操作應大局考慮。
30、停止補氫前未聯(lián)系化學(xué)關(guān)門(mén)造成氫罐憋壓
【事件經(jīng)過(guò)】盤(pán)前通知氫壓已到 0.5MPa,補氫工作結束,沒(méi)有聯(lián)系化學(xué)關(guān)補氫總門(mén),就直接把機房側補氫系統相關(guān)閥門(mén)全部關(guān)閉,造成了氫罐憋壓。
【總結提醒】補氫前大家都會(huì )主動(dòng)聯(lián)系化學(xué)補氫,補氫結束后容易忽略聯(lián)系化學(xué),造成氫罐憋壓。由于氫罐壓力較高,氫氣管道耐壓 1.0MPa,如果憋壓時(shí)間較長(cháng)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現,有可能造成氫氣泄漏,造成很大危害。大家以后補氫結束后,盤(pán)前和就地可以相互提醒,先聯(lián)系化學(xué)關(guān)補氫總門(mén),避免錯誤的發(fā)生。
31、測振動(dòng)時(shí)誤將汽泵當做小機
【事件經(jīng)過(guò)】盤(pán)前#62 小機自由端軸向振動(dòng)大報警,主值安排拿上測振儀就地測量,走到就地后想也沒(méi)想,直接爬到泵體自由端測量,測量結果顯示在正常范圍內,事后意識到自己走錯位置了,幸虧沒(méi)造成嚴重后果。
【總結提醒】以前給水流量波動(dòng)時(shí),大家都在說(shuō)查看小機出力,自己錯將小機和給水泵混為一談,事故發(fā)生時(shí),沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何思考就走到了給水泵位置,沒(méi)有第一時(shí)間了解到就地實(shí)際情況。
32、手動(dòng)調整凝水壓力不當引起低加解列
【事件經(jīng)過(guò)】機組負荷快速下降,凝水壓力下降接近凝泵聯(lián)啟值,手動(dòng)快速關(guān)除氧器上水調門(mén)主路,操作幅度太大,造成了凝水流量波動(dòng)較大,引起#5、6 低加解列。
【總結提醒】除氧器上水調門(mén)主路管道直徑大,日常調整過(guò)程中注意操作幅度不宜過(guò)大,避免引起凝水流量的波動(dòng)。
33、誤關(guān)小機排汽蝶閥
【事件經(jīng)過(guò)】小機啟動(dòng)后進(jìn)行軸封溢流倒換至軸封回收,誤將小機排汽蝶閥關(guān)閉,造成小機跳閘。
【總結提醒】吸取教訓,操作前看清設備編號,必要時(shí)尋求監護。