2021年11月9日，某供電公司在110千伏某變電站35千伏母線(xiàn)PT手車(chē)轉檢修的倒閘操作過(guò)程中，發(fā)生1起物體打擊事故，造成1名變電運維人員死亡。

一、作業(yè)任務(wù)情況

11月9日，某供電公司變電運維中心曹某某維班根據某某變35千伏Ⅱ段母線(xiàn)及母線(xiàn)PT、避雷器等一次設備例行檢修工作計劃，安排監護人蘇某（女）、操作人陳某（男）到110千伏某某變現場(chǎng)執行35千伏Ⅱ段母線(xiàn)等設備轉檢修的操作任務(wù)（母線(xiàn)PT及避雷器同時(shí)轉檢修），計劃操作時(shí)間為11月9日6時(shí)至11月9日8時(shí)。

二、事故經(jīng)過(guò)

11月9日上午5時(shí)50分，操作人員到達110千伏某某變，在完成相關(guān)準備工作后，于6時(shí)30分左右開(kāi)始執行調度關(guān)于35千伏Ⅱ段母線(xiàn)轉冷備用的指令，7時(shí)24分向地調匯報35千伏Ⅱ段母線(xiàn)相關(guān)設備均已操作到冷備用狀態(tài)。

7時(shí)25分，蘇某、陳某繼續操作某某變35千伏某某線(xiàn)362開(kāi)關(guān)及線(xiàn)路PT由冷備用轉檢修、某某變35千伏備用四線(xiàn)364開(kāi)關(guān)及線(xiàn)路PT由冷備用轉檢修的指令，7時(shí)44分執行完畢。

7時(shí)45分，蘇某、陳某開(kāi)始操作某某變35千伏Ⅱ段母線(xiàn)由冷備用轉檢修（母線(xiàn)PT及避雷器同時(shí)轉檢修）的指令。7時(shí)50分左右，在陳某俯身將35千伏Ⅱ段母線(xiàn)PT、避雷器36M4手車(chē)刀閘由試驗位置拉出至柜外導軌的過(guò)程中，手車(chē)在柜外導軌斜坡位置突發(fā)傾倒，將陳某壓倒在地?，F場(chǎng)的作業(yè)人員隨即將陳某送至醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、有關(guān)設備情況

某某變35千伏Ⅱ段母線(xiàn)PT柜于2013年2月5日投運，型號為KYN61-40.5，生產(chǎn)廠(chǎng)家為江蘇某電氣有限公司，生產(chǎn)時(shí)間為2012年10月。PT手車(chē)型號為3PT-40.5/630，生產(chǎn)廠(chǎng)家為

江蘇某電氣有限公司，生產(chǎn)時(shí)間為2012年9月。有關(guān)設備外觀(guān)和結構見(jiàn)附件。

四、事故暴露的問(wèn)題

經(jīng)初步調查分析，這起事故暴露出：一是設備存在安全隱患。手車(chē)及導軌設計不合理，三相PT安裝于PT手車(chē)前面板，手車(chē)重心偏高、偏前，配套的柜外導軌有坡度，手車(chē)拉出過(guò)程中存在傾倒風(fēng)險。供電公司未及時(shí)治理相關(guān)隱患，隱患排查治理工作存在漏洞。二是風(fēng)險管控落實(shí)不到位。巖供電公司變電運維中心曹某某維班在“重大、復雜倒閘操作危險點(diǎn)分析及預控措施卡”中明確了手車(chē)存在傾倒風(fēng)險，但未針對性制定和采取預控措施。

供電公司風(fēng)險管控的管理責任不落實(shí)，未及時(shí)發(fā)現風(fēng)險管控措施存在的問(wèn)題，導致現場(chǎng)安全風(fēng)險失控。三是作業(yè)人員安排不合理。操作人剛過(guò)見(jiàn)習期，取得操作資格不久，對設備特性不熟悉，操作經(jīng)驗相對缺乏。供電公司曹某某維班安排其負責倒閘操作，對人員安排存在的風(fēng)險認識不足。四是現場(chǎng)運行規程指導作用不足。供電公司現場(chǎng)運行規程編審管理存在漏洞，110千伏某某變現場(chǎng)運行規程關(guān)于開(kāi)關(guān)柜操作的程序中，未針對此類(lèi)結構手車(chē)存在的傾倒風(fēng)險細化制定操作要求。五是運維專(zhuān)業(yè)教育培訓針對性不強。供電公司未就此類(lèi)設備開(kāi)展針對性的安全操作培訓，作業(yè)人員對操作過(guò)程中的安全風(fēng)險認識不到位，安全防范意識不強、技能不足。

五、相關(guān)要求

當前，正值保供電關(guān)鍵期和檢修施工高峰期，保障安全生產(chǎn)的責任和意義重大。省電力要深刻反思、立即整頓，全面排查安全生產(chǎn)管理存在的薄弱環(huán)節，同時(shí)要按照“四不放過(guò)”原則，認真組織事故調查分析，抓好問(wèn)題隱患的排查治理。各單位要舉一反三、認真吸取教訓，立即開(kāi)展對照排查，加強作業(yè)風(fēng)險防范，采取堅決有力措施，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。一是進(jìn)一步提高思想認識。要開(kāi)展專(zhuān)題安全日活動(dòng)，組織各級單位、工區、班組學(xué)習事故快報，督促各級管理人員、作業(yè)人員樹(shù)牢安全紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，切實(shí)做到將安全始終挺在各項工作的前面，壓緊壓實(shí)安全責任，采取有效管控措施，堅決杜絕事故發(fā)生。二是強化源頭治理防控。要全面排查同類(lèi)型高壓開(kāi)關(guān)柜存在的安全隱患，梳理相關(guān)技術(shù)標準，完善相關(guān)規程制度，強化防手車(chē)傾覆措施整改，制定和采取事故防范措施，從源頭上防控好設備操作人身風(fēng)險。三是加強作業(yè)安全風(fēng)險管控。要嚴格落實(shí)“四個(gè)管住”要求，全面梳理設備操作過(guò)程中的安全薄弱環(huán)節，進(jìn)一步完善現場(chǎng)操作規程，強化倒閘操作、變電檢修等作業(yè)風(fēng)險分析和管控措施落實(shí)，切實(shí)做到風(fēng)險可控。四是加強人員安全技能培訓。要著(zhù)力開(kāi)展運維人員尤其是新上崗人員安全技術(shù)技能教育，抓好“傳、幫、帶”，強化安全意識培養，提升實(shí)操技能。針對運維范圍內不同類(lèi)型和有特殊操作要求的設備，要明確運維管理要求，開(kāi)展專(zhuān)項安全培訓交底，切實(shí)保障現場(chǎng)作業(yè)人身安全。