2021年9月14日，區應急管理局接報稱(chēng)，2021年9月14日上午10時(shí)50分許，廣州市同源塑料制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“同源公司”）三樓膠袋生產(chǎn)車(chē)間2#切袋機崗位的1名工作人員突然倒地、意識不清，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。接報后，區應急管理局、區公安分局、廣東從化經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置。事發(fā)后，市委張碩輔書(shū)記高度重視，并作出批示：“請從化區做好調查和善后工作，膠袋生產(chǎn)車(chē)間未經(jīng)確認安全不能恢復生產(chǎn)”。廣州市應急管理局羅正華處長(cháng)親自帶隊到從化督導事故調查工作。從化區委區政府領(lǐng)導高度重視，指示要嚴格落實(shí)市委張碩輔書(shū)記的批示。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定和從化區政府關(guān)于委托區應急管理局組織生產(chǎn)安全事故調查的工作要求，由區應急管理局牽頭會(huì )同區總工會(huì )、區公安分局、廣東從化經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )組成廣東從化經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區廣州市同源塑料制品有限公司“9·14”觸電一般事故調查組，對事故開(kāi)展調查工作。

　　按照“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理、監管”等關(guān)鍵要素，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調閱資料、詢(xún)問(wèn)調查、專(zhuān)家技術(shù)分析、作業(yè)場(chǎng)所危害因素檢測等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因及人員受傷等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及直接經(jīng)濟損失情況

　?。ㄒ唬?/span>事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2021年9月14日上午7時(shí)55分，袁詩(shī)仿進(jìn)入注塑大樓三樓膠袋車(chē)間的2#切袋機崗位開(kāi)始正常工作。10時(shí)40分許，因工藝需要王大鵬對2#切袋機參數進(jìn)行調整，測試正常后交給袁詩(shī)仿繼續使用。10時(shí)47分許，袁詩(shī)仿找到王大鵬反映2#切袋機刀片不夠鋒利，并向王大鵬領(lǐng)取新刀片回到2#切袋機自行更換。10時(shí)50分許，袁詩(shī)仿突然發(fā)出“??！”的一聲，在袁詩(shī)仿附近工作的何運飛聽(tīng)到后馬上跑過(guò)去，看見(jiàn)袁詩(shī)仿側臥在地上，一只手伸直，另一只手搭在腹部，肢體動(dòng)作松弛。何運飛見(jiàn)狀立即關(guān)掉機器電源，并電話(huà)通知王大鵬。隨后何運飛將袁詩(shī)仿翻過(guò)來(lái)擺成仰躺姿勢，看見(jiàn)袁詩(shī)仿眼睛睜大，瞳孔渙散，但是仍有呼吸。王大鵬和在同一個(gè)辦公室的王小牛迅速到達現場(chǎng)，在王大鵬撥打了“120”后，現場(chǎng)三人交替輪換給袁詩(shī)仿做心肺復蘇，隨后趕過(guò)來(lái)的其他工作人員也協(xié)助搶救工作。11時(shí)09分許，醫護人員到達現場(chǎng)對袁詩(shī)仿進(jìn)行搶救，11時(shí)58分，醫護人員宣布袁詩(shī)仿?lián)尵葻o(wú)效死亡?！咀C據材料：何運飛、覃浩然、陳英杰、王大鵬、王小牛、梁嬋飛、曾衛鋒、王登烈、張彩紅等《詢(xún)問(wèn)筆錄》，事發(fā)視頻材料，事故現場(chǎng)圖片等】

　?。ǘ┥坪筇幹们闆r

　　2021年9月15日，在經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區綜治維穩中心、安監中隊和區公安分局明珠派出所的協(xié)調下，廣州市同源塑料制品有限公司和死者家屬經(jīng)友好協(xié)商達成一致，已簽訂賠償協(xié)議及支付相關(guān)賠償款。死者家屬對賠償結果無(wú)異議，尸體已于9月16日火化，善后工作已處理完畢，未造成社會(huì )不穩定因素和不良影響?！咀C據材料：何桂平、陳英杰等《詢(xún)問(wèn)筆錄》，《協(xié)議》等】

　?。ㄈ?/span>人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本次事故造成袁詩(shī)仿死亡。根據《企業(yè)職工傷亡傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-86）有關(guān)規定，直接經(jīng)濟損失合計約人民幣壹佰捌拾萬(wàn)元整（￥1800000.00）?！咀C據材料：《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》，何桂平、陳英杰、王大鵬、王小牛、董名才等《詢(xún)問(wèn)筆錄》，《協(xié)議》等】

　　二、事故相關(guān)情況

　?。ㄒ唬┦鹿仕劳鋈藛T基本情況

　　袁詩(shī)仿，女，1983年8月11日生，身份證號為5110231983********，四川省資陽(yáng)市安岳縣********，于2021年5月31日入職同源公司，任職膠袋車(chē)間切袋機手，2021年9月14日，袁詩(shī)仿在膠袋車(chē)間2#切袋機進(jìn)行操作時(shí)發(fā)生觸電，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。【證據材料：袁詩(shī)仿身份證、《勞動(dòng)合同》、廣東省廣州市從化區公安司法鑒定中心《尸表檢驗意見(jiàn)告知書(shū)》】

　?。ǘ┦鹿蕟挝换厩闆r

　　廣州市同源塑料制品有限公司，統一社會(huì )信用代碼:9144018478********；住所:廣州市從化城郊街華林路601號（新建生產(chǎn)車(chē)間）；法定代表人:何桂平；注冊資本：壹億零叁佰玖拾捌萬(wàn)陸仟壹佰捌拾貳元整；成立日期:2006年01月13日；經(jīng)營(yíng)范圍:橡膠和塑料制品業(yè)。【證據材料：營(yíng)業(yè)執照】

　　同源公司的安全生產(chǎn)管理架構：法定代表人、總經(jīng)理何桂平為安全生產(chǎn)第一責任人，綜合部經(jīng)理陳英杰為安全管理人員、安全生產(chǎn)直接責任人?！咀C據材料：《廣州市同源塑料制品有限公司安全架構圖》、同源公司《關(guān)于成立安全生產(chǎn)（職業(yè)健康）管理領(lǐng)導小組的通知》】

　?。ㄈ?/span>制袋機操作流程圖

　?。ㄋ模?/span>現場(chǎng)勘驗情況

　　事發(fā)現場(chǎng)位于從化城郊街華林路601號廣州市同源塑料制品有限公司注塑大樓三樓日用膠袋車(chē)間的2#切袋機崗位，現場(chǎng)可見(jiàn)并排兩臺東南擺向長(cháng)約6米的切袋機，機上面纏繞著(zhù)塑料膜，兩臺膠袋機之間有寬約1.5米的通道。2#切袋機上纏繞著(zhù)塑料膜，機臺上散亂地放著(zhù)螺絲刀等工具，兩邊通道及機器架下地面有較多生產(chǎn)的邊角廢料，現場(chǎng)凌亂，部分線(xiàn)槽沒(méi)有蓋板，一個(gè)變頻器破損（位于機器南側通道邊），傳動(dòng)皮帶老化且沒(méi)有防護罩；設備主電源開(kāi)關(guān)箱、操作面板等相應危險部位貼有“當心觸電、當心機械傷手、當心燙傷”等警示標志?！咀C據材料：《勘驗筆錄》，現場(chǎng)照片、現場(chǎng)視頻】

　　三、事故調查情況

　?。ㄒ唬C械設備及生產(chǎn)場(chǎng)所情況

　　經(jīng)電氣專(zhuān)家組現場(chǎng)勘驗調查，并進(jìn)行技術(shù)分析形成《關(guān)于廣州同源塑料制品有限公司“9.14”死亡事故技術(shù)分析報告》：（1）2#切袋機的主電源開(kāi)關(guān)箱門(mén)沒(méi)有跨接地線(xiàn)，設備電氣控制柜的電線(xiàn)凌亂，標識不清，但電線(xiàn)無(wú)破損，接線(xiàn)端子無(wú)松動(dòng)。機器送料傳動(dòng)系統上有個(gè)別電線(xiàn)接駁不良，絕緣膠布松散，金屬導線(xiàn)裸露，設備運轉時(shí)，因機械振動(dòng)等因素會(huì )引起導線(xiàn)觸碰機器外殼而漏電；（2）電暈處理機的高壓（2KV）輸出線(xiàn)及回路線(xiàn)破損，沒(méi)有絕緣包扎，用一張紙皮支撐著(zhù)電線(xiàn)，現場(chǎng)可見(jiàn)放電痕跡，且電源插頭也有放電燒焦痕跡。經(jīng)專(zhuān)家組進(jìn)行模擬設備在通電情況下進(jìn)行刀片更換，當按下停止按鈕，傳動(dòng)系統停止運行，設備待機狀態(tài)，此時(shí)拉出刀架即可更換刀片，但電暈處理機仍處于通電狀態(tài)。

　　現場(chǎng)有毒有害氣體檢測情況。根據該企業(yè)有效期內的職業(yè)危害場(chǎng)所檢測報告顯示，涉及該車(chē)間的三氯乙烯、正己烷、苯氣體均為合格范圍。9月23日，委托有資質(zhì)的檢測機構，對事發(fā)現場(chǎng)進(jìn)行生產(chǎn)開(kāi)機狀態(tài)氣體采樣檢測，檢測結果均符合工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值要求。

　?。ǘ┦鹿蕟挝还芾砬闆r

　　1．經(jīng)查，同源公司于2021年2月19日印發(fā)了《關(guān)于成立安全生產(chǎn)（職業(yè)健康）管理領(lǐng)導小組的通知》，成立了以何桂平為組長(cháng)，陳英杰為副組長(cháng)，董名才、王登烈、朱靜怡、曾衛鋒、盧健梅、葉梵為成員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組。

　　2．經(jīng)查，同源公司制定了2021年度安全教育培訓計劃，2021年6月對袁詩(shī)仿開(kāi)展了三級教育，2021年7月對于袁詩(shī)仿開(kāi)展了安全生產(chǎn)教育培訓。

　　3．經(jīng)查，同源公司開(kāi)展了風(fēng)險源辨識，辨識出事發(fā)2#切袋機易發(fā)生觸電傷害、高處墜落和機械傷害危險，并將切袋機風(fēng)險等級定為黃色，采取的管控措施是經(jīng)培訓合格后上崗操作、嚴格執行操作規程、配備和正確使用勞動(dòng)防護用品。

　　4．經(jīng)查，按照同源公司制定的崗位職責，更換事發(fā)切袋機刀片不是切袋機手袁詩(shī)仿的工作職責，而是切袋領(lǐng)班李銳安的工作職責，由于事發(fā)當天李銳安請假，由車(chē)間主任王大鵬負責李銳安的工作，事發(fā)前王大鵬調試好2#切袋機交給袁詩(shī)仿操作。

　　5．經(jīng)查，同源公司制定了切袋機操作規程，但是未在規程中明確機器出現異常時(shí)的操作程序，未見(jiàn)更換切袋機刀片的操作規程。

　　6．經(jīng)查，同源公司制定了隱患排查治理制度，每月進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，檢查內容包括：電氣設施配有相關(guān)安全措施；電氣接點(diǎn)要接觸良好，無(wú)接頭、破損及接地。今年以來(lái)的檢查情況顯示其均符合安全條件。

　　7．經(jīng)查，何桂平作為同源公司的法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責任人，未組織做好對袁詩(shī)仿的安全生產(chǎn)教育培訓工作，未組織完善切袋機操作規程，未督促員工落實(shí)崗位職責，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除電線(xiàn)破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機帶電等生產(chǎn)安全事故隱患。

　　8．經(jīng)查，陳英杰作為同源公司的安全管理人員，安全生產(chǎn)直接責任人，事故隱患排查不徹底，未嚴格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查電線(xiàn)破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機帶電等生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈV東從化經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )監管情況

　　2021年9月份以來(lái)，廣東從化經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )明珠安監中隊對園區企業(yè)開(kāi)展巡查企業(yè)217家次，出動(dòng)434人次，發(fā)出《限期整改告知函》78份，發(fā)現隱患237條；其中領(lǐng)導帶隊帶隊檢查13家次，發(fā)現隱患問(wèn)題20條；近期，管委會(huì )對轄區2家企業(yè)開(kāi)展了安全生產(chǎn)約談。2021年至今，廣東從化經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )明珠安監中隊對同源公司開(kāi)展了巡查檢查共7次，開(kāi)出《現場(chǎng)巡查記錄》5份，《限期整改告知函》2份，發(fā)現隱患9條，《現場(chǎng)復查記錄》2份，已完成9條隱患問(wèn)題的整改，暫未發(fā)現其未履行職責的線(xiàn)索。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　?。ㄒ唬?/span>事故直接原因

　　1.事發(fā)2#切袋機的電暈處理機高壓（2KV）輸出線(xiàn)及回路破損且與機器金屬接觸，導致機器帶電。進(jìn)行更換刀片操作時(shí)，設備停止運轉處于待機狀態(tài)，但電暈處理機仍處于通電狀態(tài)，機器外殼帶電。

　　2.袁詩(shī)仿在未對2#切袋機進(jìn)行斷電處理的情況下更換刀片，碰觸帶電的機器，導致觸電。

　?。ǘ?/span>事故間接原因

　　1.同源公司未落實(shí)員工崗位職責，安排袁詩(shī)仿進(jìn)行非本職工作；對袁詩(shī)仿教育培訓不到位，未保證袁詩(shī)仿具備必要的安全生產(chǎn)知識，在未對2#切袋機進(jìn)行斷電處理的情況下更換刀片；未按照規定做好作業(yè)現場(chǎng)安全監管工作，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.同源公司法定代表人、主要負責人何桂平未認真履行公司主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.安全管理人員陳英杰事故隱患排查不徹底，未嚴格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查電線(xiàn)破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機帶電等生產(chǎn)安全事故隱患?！?/span>　

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┰?shī)仿安全意識薄弱，進(jìn)行非自身工作職責的操作，在未對2#切袋機進(jìn)行斷電處理的情況下更換刀片，碰觸帶電的機器，導致觸電，對事故發(fā)生負有責任，鑒于本人在事故中死亡，不予以追究責任。

　?。ǘ?/span>同源公司未落實(shí)員工崗位職責，讓袁詩(shī)仿進(jìn)行非自身工作職責的操作；對袁詩(shī)仿教育培訓不到位，未保證袁詩(shī)仿具備必要的安全生產(chǎn)知識，在未對2#切袋機進(jìn)行斷電處理的情況下更換刀片；未按照規定做好作業(yè)現場(chǎng)安全監管工作，未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規定，對同源公司實(shí)施行政處罰。

　?。ㄈ?/span>何桂平，作為同源公司的主要負責人、安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行公司主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定，對何桂平實(shí)施行政處罰。

　?。ㄋ模╆愑⒔?，作為同源公司安全管理人員，安全生產(chǎn)直接責任人，事故隱患排查不徹底，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查電線(xiàn)破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機帶電等生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規定，對陳英杰實(shí)施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，結合屬地監管和行業(yè)監管原則，提出事故防范和整改措施如下：

　?。ㄒ唬╅_(kāi)發(fā)區要吸取事故教訓，落實(shí)屬地管理責任，加強轄區內企業(yè)機械設備作業(yè)的安全巡查力度；督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做好作業(yè)安全管理；認真排查事故隱患，防止發(fā)生類(lèi)似事故。

　?。ǘ┌凑铡稄V東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產(chǎn)條例》第二十七條第（二）項規定，同源公司要聘請有資質(zhì)的安全評價(jià)機構對事發(fā)企業(yè)開(kāi)展現狀安全評價(jià)，并在三個(gè)月內完成評價(jià)，分析事故成因，總結經(jīng)驗教訓，制定防范和整改方案，落實(shí)防范和整改措施，報區應急管理局備案。

　?。ㄈ┴熈钔垂?/span>加強對機械設備作業(yè)的安全管理，全面開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，按照相關(guān)國家標準、行業(yè)標準，完善機械設備的安全防護裝置等。加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強安全生產(chǎn)標準化、信息化建設，構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風(fēng)險防范化解機制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

　　七、事故調查組成員單位

　　區應急管理局：

　　區總工會(huì )：

　　區公安分局：

　　廣東從化經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )：

　　廣東從化經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區廣州市同源塑料制品有限公司　“9·14”觸電死亡一般事故調查組

　　                  2021年10月13日