事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導高度重視，市委常委、宣傳部部長(cháng)、高新區黨工委書(shū)記李多民，市委常委、市政府常務(wù)副市長(cháng)楊安隊，以及茂名市、高新區相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)組織協(xié)調應急處置工作。

（一）事故項目相關(guān)情況

該事故項目年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑，位于茂名高新區西南片區河南一區B-02，占地面積33368.25㎡，項目主要建筑物有綜合樓、甲類(lèi)車(chē)間、甲類(lèi)倉庫、丙類(lèi)倉庫、公用工程房、消防水池、污水池、事故應急池等。建筑按功能進(jìn)行了分區，主要為辦公區、生產(chǎn)區、輔助區。其中辦公區位于西南部，靠近廠(chǎng)區大門(mén)（南門(mén)），布置了綜合樓；生產(chǎn)區主要位于中部及東北角，布置了甲類(lèi)車(chē)間、甲類(lèi)倉庫、丙類(lèi)倉庫；輔助區設置在中西部及東北角，中西部設置了變配電房、發(fā)電房，東北角設置了工具房、制冷間、消防泵房（已停用）、消防水池、污水池、事故應急池。

（二）甲類(lèi)A車(chē)間基本情況

甲類(lèi)A車(chē)間占地面積1134㎡，地上1層，建筑高度11m，屬單層廠(chǎng)房，混凝土排架柱鋼屋蓋結構，建筑物耐火等級二級，火險危險性為甲類(lèi)，使用性質(zhì)為外操員工室、配料間、甲類(lèi)車(chē)間等。配電室、外操員工室、配料間與甲類(lèi)車(chē)間之間建有實(shí)體防爆墻分隔。該車(chē)間安裝有12個(gè)反應釜、4個(gè)洗滌釜，3個(gè)包裝調配釜，1個(gè)接收釜，1個(gè)蒸餾釜，共21個(gè)釜。

在搪瓷反應釜R1201、R1202、R1203、R1204上方共有8個(gè)叔丁醇高位槽。

（三）R1202反應釜的情況

R1202反應釜為搪瓷反應釜，規格為2000L，總高2332mm，殼體內徑1300mm，容積2.60m3，凈重1928kg，釜體的設計壓力為0.4Mpa、設計溫度為-19～200℃，夾套設計壓力為0.6Mpa、設計溫度為-19～200℃，制造時(shí)間為2016年12月，適用工藝條件：硫酸濃度為15%，氫氧化鈉濃度為12%，溫度為-20～100℃。正常生產(chǎn)過(guò)程釜內壓力≤0.02MPa，屬于常壓操作，夾套內介質(zhì)為冷凍水。查2020年5月廣東特種設備研究院茂名檢測院R1202搪瓷反應釜搪玻璃層檢驗報告(報告編號:BRD-K020000043)，檢驗結論為:R1202搪瓷反應釜搪玻璃層符合要求。2020年6月，中準公司吸取2019年9月10日因搪瓷攪拌軸搪瓷脫落，裸露的碳鋼材料與硫酸反應生成鐵離子，使雙氧水迅速分解造成爆炸的“9.10”事故教訓，進(jìn)行316L不銹鋼材質(zhì)在反應物料中穩定性測試后，將搪瓷攪拌軸更換為316L不銹鋼材質(zhì)外襯耐酸耐堿耐高溫的聚四氟乙烯攪拌軸。7月22日，企業(yè)使用R1202反應釜試生產(chǎn)DTBP，開(kāi)始生產(chǎn)前對該反應釜進(jìn)行認真的檢查并簽名確認。

（四）事故項目行政許可情況

2019年9月10日，中準公司在試生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生爆炸事故后，茂名市應急管理局于2019年9月11日下發(fā)《關(guān)于重新申請危險化學(xué)品建設項目試生產(chǎn)（使用）方案備案的通知》撤銷(xiāo)中準公司試生產(chǎn)備案（茂?；椖總渥帧?018〕11號）。2019年9月10日至2020年12月22日一直處于停產(chǎn)整頓狀態(tài)。

2020年12月3日，茂名市應急管理局審查通過(guò)中準公司《安全設施設計專(zhuān)篇》（茂?；椖堪苍O審字〔2020〕22號）。

2020年12月22日，茂名市應急管理局對該項目試生產(chǎn)再次進(jìn)行備案（（茂）?；椖總渥帧?020〕12號），試生產(chǎn)（使用）期限為2020年12月22日至2021年1月21日。

茂名市應急管理局于2020年12月28日組織專(zhuān)家對中準公司進(jìn)行檢查，發(fā)現中準公司存在多項隱患問(wèn)題，于2020年12月31日撤銷(xiāo)中準公司試生產(chǎn)備案。2021年3月4日，中準公司整改后取得茂名市應急管理局出具的危險化學(xué)品建設項目試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書(shū)（（茂）?；椖總渥帧?021〕1號），試生產(chǎn)期限為2021年3月4日至2021年5月30日。

2021年5月10日，中準公司申請延期試生產(chǎn)，并于5月20日取得茂名市應急管理局出具的《關(guān)于同意廣東中準新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項目試生產(chǎn)延期申請的函》，試生產(chǎn)延期時(shí)間為2021年5月31日至2021年11月30日。

截至事故發(fā)生時(shí)，中準公司未取得應急管理部門(mén)核發(fā)的危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

（五）事故項目有關(guān)生產(chǎn)工藝

1. 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)審查的二烷基過(guò)氧化物生產(chǎn)工藝。

經(jīng)茂名市應急管理局審查通過(guò)的《廣東中準新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項目安全設施設計專(zhuān)篇》明確的二烷基過(guò)氧化物生產(chǎn)工藝：通過(guò)稱(chēng)重計量模塊在高位槽內抽入定量的過(guò)氧化氫、在反應釜內抽入醇（叔丁醇）；然后開(kāi)啟DCS自動(dòng)順控，打開(kāi)攪拌、反應釜夾套的冷卻水進(jìn)、出閥，通入冷卻水，控溫在15-35℃，加料速度在15-45Kg/分；加入酸，加完酸后，控溫在15-35℃，加料速度在15-30Kg/分；把高位槽中的過(guò)氧化氫加入反應釜，加完過(guò)氧化氫后關(guān)閉冷卻水的進(jìn)、出閥，讓反應熱升溫反應，控溫在40-60℃反應1-6小時(shí)（反應溫度高反應時(shí)間短，反應溫度低反應時(shí)間長(cháng)），如反應一小時(shí)后，溫度達不到45℃，需要加入50℃-65℃的熱水加熱。取樣分析合格后結束反應。得到粗品，粗品分離得到部分的烷基過(guò)氧化氫和二烷基過(guò)氧化物。(注:二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）是二烷基過(guò)氧化物的一種)。

以上生產(chǎn)工藝已于2021年3月4日報茂名市應急管理局試生產(chǎn)備案。

2. 事發(fā)當天生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位實(shí)際采用的生產(chǎn)工藝。

經(jīng)調查，2021年7月21日中準公司制定的DTBP生產(chǎn)方案為：生產(chǎn)預期目標為生產(chǎn)98.5%-99.5%的DTBP（收率90.7%），計劃用R1202生產(chǎn)一釜，配方：叔丁醇600Kg；80%硫酸：396Kg;雙氧水：280Kg。生產(chǎn)工藝控制與生產(chǎn)TBHP相同。先在反應釜內加入雙氧水，再控溫在35℃以下加入硫酸，加完硫酸后從高位槽中控溫在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36-40℃反應6小時(shí)，從反應3小時(shí)后，每一小時(shí)取一次樣分析，如取出的樣品洗滌后含量達到98.5%以上，降溫結束反應。

2021年7月22日中準公司DTBP生產(chǎn)單記錄（對照中控室DCS數據）為：先在反應釜內加入50%雙氧水(計劃用量280 Kg，實(shí)際加入279.85 Kg)，然后于9時(shí)15分許加入80%硫酸(計劃用量396Kg, 實(shí)際加入395.6Kg)，再于9時(shí)56分許加入99%叔丁醇(計劃用量600Kg, 抽入高位槽99%叔丁醇的重量為601.71 Kg，10時(shí)26分事發(fā)時(shí)有192 Kg加入反應釜內)。

綜上，事發(fā)當天,中準公司實(shí)際采用的生產(chǎn)工藝為：先在反應釜加入過(guò)氧化氫（雙氧水），再加酸（硫酸），再加入醇（叔丁醇），最后在反應釜內反應生成DTBP〔二叔丁基過(guò)氧化氫）。

由此可見(jiàn)，事發(fā)當天，中準公司實(shí)際采用的生產(chǎn)工藝路線(xiàn)已發(fā)生重大變化。

依據《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理法》（原國家安全監管總局令 第45號）第十四條“已經(jīng)通過(guò)安全條件審查的建設項目有下列情形之一的，建設單位應當重新進(jìn)行安全評價(jià)，并申請審查:(三)主要技術(shù)、工藝路線(xiàn)、產(chǎn)品方案或者裝置規模發(fā)生重大變化的”之規定，中準公司應當在其生產(chǎn)工藝路線(xiàn)已發(fā)生重大變化前重新進(jìn)行安全評價(jià)并申請審查，但直至事故發(fā)生時(shí)，中準公司未曾依法重新進(jìn)行安全評價(jià)并申請審查。

（六）事故有關(guān)人員的基本情況

1.林某成，男，58歲，2009年到中準公司任職，是該公司的法定代表人/實(shí)際控制人，未持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

2.林某官，男，46歲，2009年到中準公司任職，2020年11月28日開(kāi)始任中準公司廠(chǎng)長(cháng)兼總工程師，全面負責安全生產(chǎn)管理和技術(shù)領(lǐng)導工作，以及公司的技術(shù)、后勤管理、化驗室管理、銷(xiāo)售、采購等，持有危險化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（崗位類(lèi)型為安全管理人員，初領(lǐng)日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日），未持有特種作業(yè)操作證。

3.朱某，女，47歲，2020年11月28日開(kāi)始任中準公司總經(jīng)理，持有危險化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（崗位類(lèi)型為主要負責人，初領(lǐng)日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日），和特種作業(yè)操作證（操作項目是過(guò)氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2020年1月9日，有效期限為2020年1月9日至2026年1月8日）。

4.鄭某，男，47歲，2020年11月28日被任命為中準公司安環(huán)部部長(cháng)，負責公司安全、環(huán)保、職業(yè)健康管理工作，持有危險化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（崗位類(lèi)型為安全生產(chǎn)管理人員，初領(lǐng)日期為2021年1月27日，有效期限為2021年1月27日至2024年1月26日），和注冊安全工程師執業(yè)資格證書(shū)（簽發(fā)日期：2006年12月26日，管理號是06334443305440363）。

5.葉某淋，男，22歲，事發(fā)當天為甲類(lèi)A車(chē)間外操工，2020年11月28日開(kāi)始甲類(lèi)車(chē)間生產(chǎn)班長(cháng)兼操作工(屬于過(guò)氧化反應崗位)，負責車(chē)間班組安全生產(chǎn)管理，抽料、巡查、落料等。持有特種作業(yè)操作證（操作項目是過(guò)氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2020年12月22日，有效期限為2020年12月22日至2026年12月21日），和特種設備安全管理和作業(yè)人員證（有效期自2020年1月至2024年9月）。

6.鄒某健，男，25歲，事發(fā)當天為甲類(lèi)A車(chē)間中控室操作員，2018年5月到中準公司工作，是甲類(lèi)A車(chē)間的中控操作工(屬于過(guò)氧化反應崗位)，持有特種作業(yè)操作證（操作項目是過(guò)氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2020年1月9日，有效期限為2020年1月9日至2026年1月8日），和危險化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（崗位類(lèi)型為安全生產(chǎn)管理人員，初領(lǐng)日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日）。

7.鐘某志，男，25歲，事發(fā)當天為甲類(lèi)A車(chē)間中控室操作員，2019年6月到中準公司工作，2021年開(kāi)始擔任甲類(lèi)A車(chē)間的中控操作工(屬于過(guò)氧化反應崗位)，持有特種作業(yè)操作證（操作項目是過(guò)氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2020年1月9日，有效期限為2020年1月9日至2026年1月8日），和危險化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證（崗位類(lèi)型為安全生產(chǎn)管理人員，初領(lǐng)日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日）。

8.陳某安，事發(fā)當天在甲類(lèi)A車(chē)間檢查確認設備，2020年11月28日開(kāi)始擔任車(chē)間設備班長(cháng)，負責生產(chǎn)車(chē)間設備設施管理工作，持有特種作業(yè)操作證（操作項目是化工自動(dòng)化控制儀表工作，初領(lǐng)日期2020年12月22日，有效期限為2020年12月22日至2026年12月21日）。

9.戴某桓，事發(fā)當天為甲類(lèi)A車(chē)間外操工，2020年7月入職中準公司，一直是外操工，持有特種作業(yè)操作證（操作項目是過(guò)氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2021年5月21日，有效期限為2021年5月21日至2027年5月20日）。

10.陳某寶，男，23歲，事發(fā)當天為甲類(lèi)A車(chē)間外操工，2021年4月入職中準公司，是甲類(lèi)車(chē)間操作工（外操），未持有特種作業(yè)操作證就上崗作業(yè)。

11.許某文，男，26歲，事發(fā)當天為甲類(lèi)A車(chē)間外操工，2021年3月到中準公司工作，是甲類(lèi)車(chē)間操作工（外操），未按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格就上崗作業(yè)。

（七）相關(guān)部門(mén)履職情況

1.高新區應急管理局

2020年5月28日，高新區應急管理局對停產(chǎn)狀態(tài)的中準公司進(jìn)行專(zhuān)項檢查督導，并下發(fā)責令限期整改指令書(shū)。

2020年7月17日，高新區應急管理局到中準公司檢查企業(yè)安全落實(shí)情況（茂名市應急管理局派員參加）。

2020年10月10日，高新區應急管理局到中準公司檢查企業(yè)安全落實(shí)情況。

2021年2月2日，高新區應急管理局組織專(zhuān)家對省專(zhuān)家組檢查就中準公司檢查發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行現場(chǎng)核查。

2021年4月25日，高新區應急管理局對中準公司下發(fā)責令限期整改指令書(shū)，要求中準公司對國務(wù)院安委辦專(zhuān)家組檢查發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行整改。

2021年6月25日，高新區應急管理局組織專(zhuān)家到中準公司對檢查發(fā)現的隱患問(wèn)題對國務(wù)院安委辦專(zhuān)家組檢查發(fā)現的問(wèn)題復查（茂名市應急管理局派員參加）。

2021年7月2日，高新區管委會(huì )會(huì )同茂名市應急管理局組織專(zhuān)家對國務(wù)院安委辦專(zhuān)家指導服務(wù)組反饋的9項安全生產(chǎn)重大事故隱患和突出問(wèn)題以及省紀委監委檢查發(fā)現的1項隱患問(wèn)題進(jìn)行現場(chǎng)核查，經(jīng)專(zhuān)家核查上述10項隱患問(wèn)題已整改完畢。

2021年7月13日，高新區應急管局組織專(zhuān)家到中準公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查工作，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作，提高安全管理水平。

綜上，高新區應急管理局已經(jīng)依法履行了監管執法職責。

2. 茂名市應急管理局

2020年3月30日，茂名市應急管理局對中準公司危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可情況檢查。

2020年11月18日，茂名市應急管理局對中準公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查。

2020年12月28日，茂名市應急管理局組織市專(zhuān)家組到中準公司進(jìn)行安全專(zhuān)項整治，風(fēng)險評估發(fā)現中準公司安全生產(chǎn)風(fēng)險等級為橙色（高新區應急管理局參加檢查并下達整改指令），并于12月31日撤銷(xiāo)其試生產(chǎn)備案。

2021年1月14日，茂名市應急管理局組織省專(zhuān)家組對中準公司進(jìn)行指導檢查（高新區應急管理局參加檢查）。

2021年1月20日，茂名市應急管理局向高新區應急管理局、中準公司下發(fā)《關(guān)于對省專(zhuān)家組檢查指導廣東中準新材料科技有限公司發(fā)現隱患問(wèn)題整改工作督辦的通知》（茂應急函〔2021〕9號）。

2021年2月25日，茂名市應急管理局組織專(zhuān)家對中準安全隱患整改情況進(jìn)行復查，專(zhuān)家組認為中準公司具備試生產(chǎn)安全條件并出具意見(jiàn)（高新區應急管理局參加檢查）。

2021年3月10日，茂名市應急管理局向高新區應急管理局、中準公司下達了《關(guān)于對廣東中準新材料科技有限公司省、市專(zhuān)家指導發(fā)現隱患問(wèn)題未完成整改事項有關(guān)隱患問(wèn)題整改等工作跟蹤督辦及試生產(chǎn)安全要求的督辦函》（茂應急函〔2021〕35號）進(jìn)行跟蹤督辦，對存在問(wèn)題及試生產(chǎn)安全要求進(jìn)行跟蹤督辦。

2021年4月20日，國務(wù)院安委辦專(zhuān)家指導服務(wù)組對中準公司進(jìn)行為期一天的指導服務(wù)（茂名市應急管理局、高新區應急管局參加了指導服務(wù)工作）。

2021年5月8日，茂名市應急管理局根據國務(wù)院安委辦專(zhuān)家指導服務(wù)組反饋的9項安全生產(chǎn)重大事故隱患和突出問(wèn)題，向高新區應急管理局、中準公司下發(fā)《安全生產(chǎn)重大事故隱患和突出問(wèn)題督辦通知書(shū)》（茂應急函〔2021〕60號）。

2021年6月22日，省紀委監委暗訪(fǎng)組到中準公司對國務(wù)院安委辦專(zhuān)家指導服務(wù)組指出的9項重大事故隱患和突出問(wèn)題整改情況進(jìn)行檢查，發(fā)現已完成整改8項，還有1項未整改完成，并發(fā)現1項倉庫未采取溜車(chē)措施的隱患問(wèn)題（茂名市應急管理局、高新區應急管局參加檢查）。

綜上，茂名市應急管理局已經(jīng)依法履行了監管執法職責。

2021年7月22日1O時(shí)26分許,廣東中準新材料科技有限公司甲類(lèi)車(chē)間 A 內的生產(chǎn)裝置1202反應釜在生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫(DTBP)過(guò)程中發(fā)生爆炸火災事故。10時(shí)29分40秒，市消防救援支隊119指揮中心接到群眾報警后，立即一次性調集出動(dòng)支隊全勤指揮部及高新石化園區站、特勤站、水東站、袂花站、高地站、茂石化企業(yè)專(zhuān)職隊6個(gè)消防隊（站）共23輛消防車(chē)，88名指戰員火速趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置。

茂名市、高新區立即啟動(dòng)應急預案，成立現場(chǎng)應急救援指揮部，市委常委、宣傳部部長(cháng)、高新區黨工委書(shū)記李多民，市委常委、市政府常務(wù)副市長(cháng)楊安隊，市政府副秘書(shū)長(cháng)李恒和，市應急管理局局長(cháng)倪壁盛，高新區黨工委副書(shū)記、區管委會(huì )主任李確等領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)組織協(xié)調處置事故。市生態(tài)環(huán)境局、市市場(chǎng)監管局及高新區相關(guān)部門(mén)負責同志先后趕赴現場(chǎng)參與應急救援工作。

11時(shí)10分許，現場(chǎng)明火被全部撲滅。

應急處置評估

茂名市、高新區兩級黨委、政府及時(shí)啟動(dòng)應急響應，迅速組織應急管理、消防救援、生態(tài)環(huán)境、衛生健康、公安交警等部門(mén)開(kāi)展事故應急處置工作，現場(chǎng)救援處置措施得當，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序，在事故現場(chǎng)應急處置過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生次生事故，應急處置評估等級為良好。

（一）直接原因

中準公司首次試生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫(DTBP)時(shí)，冒險采用未經(jīng)審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應溫度，嚴重超量使用催化劑（硫酸）進(jìn)行試生產(chǎn)，造成反應失控，物料從反應釜人孔高速?lài)姵?，形成的霧狀易燃氣體在空氣中達到爆炸極限，遇到霧狀物料相互高速磨擦撞擊產(chǎn)生靜電放電的電火花，引起燃燒爆炸，隨即反應釜爆炸解體、生產(chǎn)車(chē)間發(fā)生多次燃爆，造成車(chē)間建筑物及車(chē)間內設備、管道、設施嚴重損毀。

1. 中準公司擅自改變投料順序，從而改變了工藝。經(jīng)調查，中準公司在《廣東中準新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項目安全設施設計專(zhuān)篇》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《設計專(zhuān)篇》)（2020年11月12日）、《廣東中準新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項目安全設施竣工驗收安全評價(jià)報告（送審稿）》(2021.7.9)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安評報告》)和《廣東中準新材料科技有限公司引發(fā)劑操作規程》（2021.5.30）(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《操作規程》)等文件中，均明確生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）時(shí)投料順序為:先在反應釜中加入叔丁醇,然后加入硫酸，最后加入過(guò)氧化氫生成二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）。但事故發(fā)生當天，中準公司DTBP實(shí)際生產(chǎn)投料順序(與生產(chǎn)TBHP的投料順序相同)為:先在反應釜中加入過(guò)氧化氫，然后加入硫酸，最后加入叔丁醇。

對于上述投料順序的改變，未按照《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（原國家安全監管總局令 第45號）第十四條“已經(jīng)通過(guò)安全條件審查的建設項目有下列情形之一的，建設單位應當重新進(jìn)行安全評價(jià)，并申請審查:(三)主要技術(shù)、工藝路線(xiàn)、產(chǎn)品方案或者裝置規模發(fā)生重大變化的”有關(guān)規定，報經(jīng)安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)（應急管理部門(mén)）審查批準。

2. 中準公司投放的催化劑（硫酸）嚴重超量。經(jīng)調查，中準公司于2021年3月中旬開(kāi)始試生產(chǎn)叔丁基過(guò)氧化氫（TBHP）至7月21日，均采用硫酸做催化劑的生產(chǎn)工藝，配方中催化劑硫酸與過(guò)氧化氫摩爾比為0.169。事故發(fā)生當天，中準公司在生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）時(shí)，按照生產(chǎn)叔丁基過(guò)氧化氫（TBHP）的投料順序，硫酸做催化劑，配方中硫酸與過(guò)氧化氫摩爾比為0.785，嚴重超量，催化劑催化作用劇增，造成反應失控。

3.中準公司對反應溫度的設置不符合規定。經(jīng)調查，按照中準公司《設計專(zhuān)篇》、《安評報告》、《操作規程》等文件的規定: 叔丁醇的投料溫度為 15～35℃，生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）的反應溫度為40～60℃。事故發(fā)生當天，中準公司生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）中，溫度控制在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36～40℃反應6小時(shí)。把反應溫度設置為36～40℃(應為40～60℃)，叔丁醇的投料溫度40℃以下，低于反應溫度，導致加入的叔丁醇不能及時(shí)反應，在反應釜累積，在嚴重超量的硫酸強大的催化作用下，加劇反應釜內的物料反應，引發(fā)爆炸。

（二）間接原因

1.中準公司生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）前，未按規定進(jìn)行反應風(fēng)險評估。2021年5月南京泰華安全科技有限公司出具的叔丁基過(guò)氧化氫（TBHP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估報告，不包含二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估；且違背對茂名市應急管理局出具的書(shū)面承諾“不生產(chǎn)未進(jìn)行反應風(fēng)險評估的產(chǎn)品”，擅自以生產(chǎn)叔丁基過(guò)氧化氫（TBHP）的設備、工藝生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）。

2.中準公司生產(chǎn)DTBP的工藝變更后，未按國家有關(guān)規定重新進(jìn)行安全評價(jià)。2021年7月22日，中準公司生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）的實(shí)際工藝為：先在反應釜內加入雙氧水，然后于9時(shí)15分許加入硫酸，再于9時(shí)56分許加入叔丁醇，與已經(jīng)茂名市應急管理局審查通過(guò)的《廣東中準新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項目安全設計專(zhuān)篇》加料工藝順序不一致，造成工藝路線(xiàn)發(fā)生重大變化，但該公司未按《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》有關(guān)關(guān)規定重新進(jìn)行安全評價(jià)。

3.中準公司法定代表人、主要負責人、安全管理人員不履行安全生產(chǎn)管理職責。

（1）中準公司法定代表人林某成作為公司的安全生產(chǎn)第一責任人，不履行安全生產(chǎn)管理職責，組織召開(kāi)會(huì )議研究通過(guò)與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估的生產(chǎn)方案；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)事故。

（2）中準公司總經(jīng)理朱某，不履行安全生產(chǎn)管理職責，與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經(jīng)開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估生產(chǎn)方案的研究、審批；未按規定組織從業(yè)人員對二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）的操作規程、生產(chǎn)方案、工藝流程等安全教育培訓；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)事故。

（3）中準公司廠(chǎng)長(cháng)兼總工程師林某官制定與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估的生產(chǎn)方案提交會(huì )議研究討論并提交審批；生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）過(guò)程中，在未按照國家有關(guān)規定取得過(guò)氧化工藝特種作業(yè)操作證的情況下違規頂崗操作。

（4）中準公司安環(huán)部部長(cháng)、注冊安全工程師鄭某，參加與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經(jīng)開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估生產(chǎn)方案的研究、審批；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生。

4.中準公司未開(kāi)展試生產(chǎn)DTBP崗位安全教育和操作技能培訓。中準公司首次試生產(chǎn)新產(chǎn)品二叔丁基過(guò)氧化氫(DTBP)前未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未組織從業(yè)人員認真學(xué)習生產(chǎn)新產(chǎn)品二叔丁基過(guò)氧化氫(DTBP)的操作規程、試生產(chǎn)方案、工藝流程，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識以及熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對生產(chǎn)DTBP過(guò)程中存在的危險因素認知不清，進(jìn)而機械地按照公司領(lǐng)導層制定并審批的生產(chǎn)單和投料順序操作。

經(jīng)事故調查組分析認定：該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

（一）事故責任單位處理建議

中準公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，冒險采用未經(jīng)審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應溫度，嚴重超量使用催化劑（硫酸）進(jìn)行試生產(chǎn)，造成反應失控；未按照規定開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估；生產(chǎn)工藝變更未按國家有關(guān)規定重新進(jìn)行安全評價(jià)和報經(jīng)應急部門(mén)審查同意；安全教育、操作技能培訓不到位，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由茂名市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定對該公司實(shí)施行政處罰，并依法依規撤銷(xiāo)該公司的試生產(chǎn)備案批復。

（二）事故責任人員處理建議

1.林某官，中準公司廠(chǎng)長(cháng)兼總工程師，不履行安全生產(chǎn)管理職責。制定的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應熱安全風(fēng)險評估，但仍然提交會(huì )議研究討論并提交審批；生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）過(guò)程中，在未按照國家有關(guān)規定取得過(guò)氧化工藝特種作業(yè)操作證的情況下違規頂崗操作；在具體進(jìn)行操作時(shí)，在DCS系統手動(dòng)往R1202反應釜夾套加冷卻水(目的是要降低反應釜內物料溫度），將叔丁醇調節閥開(kāi)度由44%增加到54%加快了叔丁醇投料速度，造成反應失控，導致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關(guān)依法立案偵查。

2.林某成，中準公司法定代表人林有成作為公司的安全生產(chǎn)第一責任人，不履行安全生產(chǎn)管理職責，組織召開(kāi)會(huì )議研究通過(guò)的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致；同意生產(chǎn)未經(jīng)反應熱安全風(fēng)險評估的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)方案；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，導致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關(guān)依法立案偵查。

3.朱某，中準公司總經(jīng)理，不履行安全生產(chǎn)管理職責，未按規定組織從業(yè)人員對二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）的操作規程、生產(chǎn)方案、工藝流程等安全教育培訓；審核同意的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應熱安全風(fēng)險評估；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，導致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關(guān)依法立案偵查。

4.鄭某，中準公司安環(huán)部部長(cháng)兼注冊安全工程師，審批同意的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應熱安全風(fēng)險評估；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，導致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關(guān)依法立案偵查。

（一）深刻吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各級應急管理部門(mén)應加強督促轄區內危險化學(xué)品試生產(chǎn)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴禁在生產(chǎn)危險化學(xué)品前未按規定進(jìn)行反應風(fēng)險評估，嚴禁為了謀取更大利益而隨意更改生產(chǎn)工藝和操作規程，嚴禁違章指揮，忽視員工的生命安全。按國家法律法規要求制定安全生產(chǎn)責任制，按照“一崗一責”的原則，明確主要負責人、法定代表人等企業(yè)人員的職責，充分建立起一級對一級負責的層級負責制和本崗對本崗負責的崗位責任制，通過(guò)安全目標責任的落實(shí)和考核以及責任追究，加強各層各級崗位人員責任心。加強對全體員工安全生產(chǎn)的教育和培訓，包括安全生產(chǎn)法律法規、生產(chǎn)工藝原理、操作規程、應急處置措施等，嚴格落實(shí)到位，確?？己撕细窈蠓娇沙肿C上崗。

（二）強化危險化學(xué)品試生產(chǎn)階段的監管工作。全市各級應急管理部門(mén)要牢記并吸取事故教訓，引以為戒，舉一反三，改進(jìn)監管工作方法、措施，加大對試生產(chǎn)企業(yè)負責人及安全生產(chǎn)管理機構依法履職情況檢查指導力度，規范檢查內容，明確檢查標準，提高執法檢查的專(zhuān)業(yè)性、精準性和有效性，落實(shí)發(fā)現、糾正、整改、復查和跟蹤等執法閉環(huán)管理措施；依法采取嚴厲執法手段，對試生產(chǎn)企業(yè)違法違規行為責令整改依法嚴肅處理；對存在失信行為和嚴重違法違規的試生產(chǎn)企業(yè)及其主要負責人依法納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒“黑名單”，進(jìn)一步加強對我市危險化學(xué)品試生產(chǎn)企業(yè)的監督管理工作。

（三）加強生產(chǎn)安全事故警示教育。全市各地應積極采取多種形式，充分發(fā)揮報紙、電視、網(wǎng)絡(luò )等媒體的作用，以此次事故和其他典型安全事故為案例，加強對有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規和安全生產(chǎn)知識的宣傳，加強對有關(guān)人員安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓，集中組織開(kāi)展事故警示教育，增強全社會(huì )的安全生產(chǎn)意識。

來(lái)源：茂名市人民政府