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煙臺市芝罘區煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”一般起重傷害事故調查報告

2021年4月10日9時(shí)30分,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司劉家倉庫在塔機裝車(chē)過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失220萬(wàn)余元。

  根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)等法律法規的規定,煙臺市芝罘區人民政府于2021年4月10日批準成立了由芝罘區應急管理局牽頭,區總工會(huì )、區住房和城鄉建設局、區市場(chǎng)監督管理局、煙臺市公安局芝罘分局、黃務(wù)街道辦事處等部門(mén)有關(guān)負責同志和人員組成的芝罘區人民政府煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”起重傷害事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),開(kāi)展事故調查工作,同時(shí)邀請區紀委監委派員參加,并聘請有關(guān)專(zhuān)家、法律顧問(wèn)參與事故調查工作。

  事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、專(zhuān)家分析認證,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn),以及改進(jìn)工作的措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

  一、事故單位基本情況

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  1.煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司。成立于1994年4月23日。統一社會(huì )信用代碼∶9137061372757294X0。住所∶山東省煙臺市萊山區觀(guān)海路75號附2號內1101至1115號。法定代表人∶張叢義。公司類(lèi)型∶有限責任公司(自然人投資或控股)。

  2.煙臺強滋吊裝有限公司。成立于2015年7月27日。統一社會(huì )信用代碼∶91370602349032128Q。住所∶山東省煙臺市芝罘區翡翠路42號內12號。法定代表人∶叢強滋。公司類(lèi)型∶有限責任公司(自然人獨資)。該企業(yè)為一人公司。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

  1.事故經(jīng)過(guò)

  2021年4月9日,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫和公司)下屬單位第六分公司威海項目部需要一臺塔機。鑫和公司副總經(jīng)理趙學(xué)波,準備將放置在黃務(wù)街道辦事處劉家村委北劉家大院倉庫的塔機運輸到威海,就安排車(chē)隊隊長(cháng)和設備材料部經(jīng)理雇傭運輸車(chē)輛和汽車(chē)起重機、安排工程部經(jīng)理安全專(zhuān)員孫俊和設備材料部副經(jīng)理張國齋兩人負責現場(chǎng)管理工作。

  4月10日6時(shí)30分左右,煙臺強滋吊裝有限公司法人代表、汽車(chē)起重機司機叢強滋到達劉家村委北劉家大院倉庫并開(kāi)始裝車(chē)。在裝車(chē)過(guò)程中,由鑫和公司設備材料部副經(jīng)理張國齋和煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員孫衛貞負責指揮在半掛車(chē)上進(jìn)行摘吊作業(yè)。

  9時(shí)20分左右,張國齋手指劃傷,隨即離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)。此時(shí),汽車(chē)起重機司機叢強滋吊裝了一件塔機配重塊(2340×1200×320mm,重約2.2噸)到半掛車(chē)托盤(pán)上方約300mm、靠近底盤(pán)南側立柱距離約500mm的位置。叢強滋向孫衛貞示意在配重塊下方放置墊木,使配重塊向北傾倒,孫衛貞站立在配重塊與半掛車(chē)底盤(pán)立柱之間,指揮叢強滋落吊。9時(shí)30分左右,在落吊過(guò)程中,配重塊與半掛車(chē)底盤(pán)接觸時(shí)發(fā)生劇烈晃動(dòng),配重塊與立柱縫隙瞬間變小,孫衛貞躲閃不及,頭部受到了擠壓,造成孫衛貞顱腦損傷。

  2.事故救援情況

  事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員張國齋于9時(shí)33分撥打120急救電話(huà),并立即報告公司相關(guān)領(lǐng)導。9時(shí)45分左右,120救護車(chē)趕到現場(chǎng),將孫衛貞送至煙臺山醫院南院進(jìn)行搶救。鑫和公司副總經(jīng)理趙學(xué)波、設備材料部副經(jīng)理張國齋一起趕赴醫院配合醫院進(jìn)行搶救。10時(shí)50分,孫衛貞經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。 

  3.事故上報情況

  4月10日9時(shí)30分,鑫和公司劉家村委北劉家大院倉庫發(fā)生起重傷害。鑫和公司相關(guān)負責人先后到達事故現場(chǎng)和醫院組織搶救。

  4月10日19時(shí)10分,黃務(wù)街道辦事處負責同志接到鑫和公司總經(jīng)理崔志成書(shū)面事故報告。黃務(wù)街道辦事處黨、政主要負責人立即組織人員對事故進(jìn)行核實(shí),經(jīng)核實(shí)屬實(shí)后,于4月10日19時(shí)31分將事故情況上報至區委、區政府和區應急管理局。區應急管理局接事故報告后,于19時(shí)55分以書(shū)面和電話(huà)的形式,分別向區委、區政府、煙臺市應急管理局和山東省安委會(huì )辦公室進(jìn)行了上報。

  根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法規規定,經(jīng)調查認定,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司構成遲報。

  4.善后處理情況

  事故發(fā)生后,區應急管理局、區市場(chǎng)監督管理局、區住房和城鄉建設局、煙臺市公安局芝罘分局和黃務(wù)街道辦事處等單位立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行事故調查。煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司積極配合政府部門(mén)做好遇難者家屬的情緒疏導、心理安撫、賠償事宜等工作,各項善后工作已完成,未造成不良社會(huì )影響。

  5.事故造成的傷亡人數和直接經(jīng)濟損失

  該起事故共造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約220萬(wàn)余元。

  三、事故原因

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  煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員孫衛貞,在未采取任何防護措施的情況下進(jìn)入危險區域進(jìn)行指揮吊裝作業(yè),汽車(chē)吊司機叢強滋盲目落鉤,導致孫衛貞頭部受到配重塊和半掛車(chē)立柱擠壓,是本次事故的直接原因。

 ?。ǘ┦鹿书g接原因

  1.事故相關(guān)企業(yè)和人員未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任

 ?。?)煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司

  一是作業(yè)現場(chǎng)管理混亂。鑫和公司現場(chǎng)安全管理不到位,在吊裝作業(yè)過(guò)程中,違反公司《吊裝作業(yè)操作規程》的有關(guān)要求,未編制吊裝施工方案,未設置專(zhuān)人監護,未對現場(chǎng)作業(yè)人員配發(fā)安全帽,未對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,未按規定設置安全警戒標志,作業(yè)人員違章作業(yè),冒險進(jìn)入危險作業(yè)區域。二是企業(yè)安全管理不到位。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)要求,健全安全管理制度和全員安全生產(chǎn)責任制;未對企業(yè)全體員工進(jìn)行安全教育,也未開(kāi)展救援演練。對外來(lái)施工單位、人員安全管理不到位,未進(jìn)行統一的教育培訓和安全檢查,也未與外來(lái)施工單位簽訂安全管理協(xié)議。

 ?。?)煙臺強滋吊裝有限公司

  煙臺強滋吊裝有限公司為一人公司,叢強滋是公司法人代表又是公司從業(yè)人員,公司無(wú)安全管理檔案資料。叢強滋在吊裝作業(yè)過(guò)程中,違反了《汽車(chē)起重機操作保養手冊》的有關(guān)要求,未明確現場(chǎng)負責人、掛鉤人員、指揮人員任務(wù)分工和職責,未對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓,未按要求設置指揮員(信號員),未對現場(chǎng)作業(yè)人員配備勞動(dòng)防護用品;在作業(yè)過(guò)程中,在配重塊遮擋視線(xiàn)的情況下,盲目落鉤,導致事故發(fā)生。

 ?。?)孫衛貞安全意識淡薄

  現場(chǎng)作業(yè)人員孫衛貞在進(jìn)行吊裝作業(yè)過(guò)程中,違反《吊裝作業(yè)操作規程》,在未按規定穿戴勞動(dòng)防護用品的情況下,進(jìn)入危險區域,指揮吊裝作業(yè)。

  2.屬地街道未認真履行監管職責

  黃務(wù)街道辦事處履行安全生產(chǎn)屬地監管責任不力,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。在開(kāi)展大排查大整治工作期間,安全隱患整治工作開(kāi)展不全面,未督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未督促企業(yè)落實(shí)教育培訓和安全檢查等工作。

  四、事故性質(zhì)

  經(jīng)調查認定,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

  五、對有關(guān)責任單位人員的處理和工作建議

 ?。ㄒ唬┙ㄗh免于追究責任人員

  孫某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員。未遵守公司安全管理規定,在未佩戴勞動(dòng)防護用品的情況下,進(jìn)入危險區域指揮吊裝作業(yè),導致事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于孫衛貞在事故中已經(jīng)死亡,建議免于追究責任。

 ?。ǘ┙ㄗh移送司法機關(guān)追究刑事責任人員

  張某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司法人代表、董事長(cháng),安全生產(chǎn)第一責任人。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對吊裝作業(yè)監督檢查不到位,未及時(shí)消除事故隱患,未對吊裝作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓。對事故發(fā)生負有責任。涉嫌重大責任事故罪,建議依法追究刑事責任。

 ?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的個(gè)人

  1.張某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司法人代表、董事長(cháng),安全生產(chǎn)第一責任人。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)管理職責,導致事故發(fā)生。對本起事故的發(fā)生和遲報負主要領(lǐng)導責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,給予處罰。

  2.趙某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司副總經(jīng)理,分管租賃相關(guān)工作。未履行安全管理職責,對作業(yè)現場(chǎng)安全管理工作督導、檢查不到位。違反安全管理規定組織作業(yè),導致事故發(fā)生。對本起事故負有管理責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,給予處罰。

  3.孫某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司副總經(jīng)理,兼任工程部經(jīng)理,負責工程安全、設備相關(guān)工作。未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的安全管理職責,未組織開(kāi)展安全檢查和教育培訓,也未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。違反了安全管理規定組織作業(yè),導致事故發(fā)生。對本起事故負有直接責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,給予處罰。

  4. 張某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司設備材料部副經(jīng)理。未開(kāi)展安全檢查和教育培訓,也未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,違反了安全管理規定組織作業(yè),導致事故發(fā)生。對本起事故負有責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,給予處罰。

 ?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰的單位

  煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司。未對外來(lái)施工單位進(jìn)行統一的安全管理,對作業(yè)現場(chǎng)失察失控,對本起事故負有責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,給予處罰罰款。

  煙臺強滋吊裝有限公司。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定組織作業(yè),對本起事故發(fā)生負有責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,給予處罰罰款。

 ?。ㄎ澹┙ㄗh組織處理的人員

  1.黃務(wù)街道辦事處應急救援保障中心主任。履行安全監督管理職責不力,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予誡勉談話(huà)。

  2.黃務(wù)街道辦事處建設辦科員。開(kāi)展大排查大整治工作期間履行安全監督檢查不力,對事故發(fā)生負有監管責任,建議給予通報批評。

 ?。?wèn)責單位的建議

  黃務(wù)街道辦事處向區委、區政府做出深刻書(shū)面檢查,相關(guān)情況抄送區紀委監委、區安委會(huì )辦公室。

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  建議煙臺市住房和城鄉建設局加強安全監管,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對事故責任單位和監管人員依法處理。

  六、事故教訓與防范措施

  1.嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任

  全區各有關(guān)企業(yè)要認真吸取事故教育,進(jìn)一步建立健全公司的安全管理規章制度和責任制,加大對本單位和外來(lái)施工單位的安全管理、培訓和警示教育力度,明確專(zhuān)人負責吊裝作業(yè)現場(chǎng)的組織和安全防護工作的落實(shí)。嚴禁將施工項目發(fā)包給不具備相關(guān)安全生產(chǎn)條件或相關(guān)資質(zhì)的單位。

  2.進(jìn)一步加強企業(yè)安全監管力度

  全區各級各有關(guān)部門(mén)要認真汲取事故教訓,進(jìn)一步落實(shí)屬地監管職責。加大對轄區內企業(yè)的排查檢查力度,督促企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責任,完善企業(yè)監管臺賬和隱患臺賬,定期組織各行業(yè)領(lǐng)域安全專(zhuān)項檢查,推動(dòng)轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)、落細、落地。

  3.加大安全生產(chǎn)宣傳力度

  全區各級各有關(guān)部門(mén)單位要深刻吸取事故教訓,要加大對企業(yè)生產(chǎn)安全事故上報制度和安全生產(chǎn)舉報獎勵管理辦法的宣傳力度,發(fā)動(dòng)廣大群眾、企業(yè)職工積極舉報安全隱患和違法行為,推動(dòng)我區企業(yè)完善安全隱患治理體系建設,增強防范重大事故隱患風(fēng)險,推動(dòng)我區安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。