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3死1傷!安全專(zhuān)家現場(chǎng)檢查未發(fā)現重大事故隱患,對事故負有直接責任!

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2、監理單位工作形同虛設


對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗、安全管理混亂、安全生產(chǎn)檔案資料弄虛作假行為放任不管;對工程設計文件不熟悉等。

3、設計單位工作存在重大疏漏

未標注危大工程,未提出技術(shù)交代,甚至設計的屋面構造梁、柱不滿(mǎn)足正常使用及抗震設計受力要求。

4、建設單位未依法履行安全生產(chǎn)職責

未依規定完善危大工程監管,對施工、監理各方違法和失職行為放任不管。

5、審圖單位把關(guān)不嚴

審圖過(guò)程中也沒(méi)有發(fā)現屋面構造梁施工涉及危大工程,沒(méi)有發(fā)現屋面構架柱配筋設計不滿(mǎn)足正常使用及抗震設計受力要求。

6、行業(yè)主管部門(mén)履職不到位

順德區住房城鄉建設和水利局未依法履職。對施工單位日常監督檢查流于形式,對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗、安全管理混亂的情況監管不到位,對安全生產(chǎn)檔案資料弄虛作假現象失察;河源龍川“5·23”較大事故發(fā)生后,雖然根據省、市有關(guān)文件要求,迅速制定了《佛山市順德區住房城鄉建設和水利局關(guān)于腳手架及模板支撐專(zhuān)項檢查的緊急通知》,但年中專(zhuān)項檢查沒(méi)有認真結合該通知精神落實(shí)重大隱患檢查,專(zhuān)項檢查流于形式,沒(méi)有檢查模板支撐等重點(diǎn)內容的情況下在檢查表中全部勾記“已檢查”,沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系存在重大安全隱患。

7、屬地有關(guān)協(xié)調機構日常服務(wù)管理不到位

順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )為更好服務(wù)企業(yè),主動(dòng)承擔包括涉事工地在內的管委會(huì )轄區范圍內的項目巡查檢查,但檢查工作不到位,聘請的專(zhuān)家不具備相應資質(zhì)能力,對檢查發(fā)現的安全隱患沒(méi)有函告行業(yè)主管部門(mén),沒(méi)有督促企業(yè)及時(shí)消除安全隱患。


事故調查報告建議2人追刑責、2人立案偵查、10名公職人員被處分。

(一)建議追究刑事責任人員(2人)

1、常某輝,男,漢族,1985年12月出生,群眾,高中文化程度,名義上是施工單位涉事工地項目經(jīng)理助理,但實(shí)際上負責涉事工地的日常施工管理工作。對事故負有責任,因涉嫌重大責任事故罪,已于2020年7月15日被公安機關(guān)立案偵查,建議追究其刑事責任。

2、劉某力,男,漢族,1964年5月出生,中共黨員,監理單位監理部經(jīng)理,涉事工地總監理工程師。對事故發(fā)生負有重大責任,建議追究其刑事責任。

(二)建議立案偵查人員(2人)

1、林某元,男,漢族,1980年月出生,群眾,施工單位涉事工地項目經(jīng)理。長(cháng)期不在崗,對事故發(fā)生負有責任。建議公安機關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為立案偵查。待其司法程序終結后,由佛山市住房和城鄉建設局依法處理其行政違法責任。

2、吳某文,男,漢族,1967年10月出生,中共黨員,施工單位涉事工地項目技術(shù)負責人。對事故發(fā)生負有責任。建議公安機關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為立案偵查。待其司法程序終結后,由佛山市住房和城鄉建設局依法處理其行政違法責任。

(三)建議給予黨紀處分和責任追究人員(10人)

1.順德區住房城鄉建設和水利局負有相關(guān)責任人員(7人)

2.順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )相關(guān)人員(3人)

值得關(guān)注的是順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )聘請的建筑領(lǐng)域專(zhuān)家何滿(mǎn)華(并不具備相應的資質(zhì)和能力,上文提到),男,漢族,1965年4月出生,群眾。

事故調查報告指出,何滿(mǎn)華參加2020年6月17日對涉事工地開(kāi)展專(zhuān)項檢查(僅過(guò)去10天,6月27日事故發(fā)生),現場(chǎng)檢查隨意,沒(méi)有按照專(zhuān)項檢查的重點(diǎn)內容對施工現場(chǎng)的模板支撐進(jìn)行全面檢查,沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系這一重大安全隱患。因此,何滿(mǎn)華對該生產(chǎn)安全責任事故負有直接責任,建議行業(yè)主管部門(mén)對其批評教育。

劃重點(diǎn):


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1、何滿(mǎn)華,建筑領(lǐng)域專(zhuān)家,但事故調查報告有指出其不具備相應資質(zhì)和能力,不知何故?

資質(zhì)應該就是所謂進(jìn)入政府相關(guān)部門(mén)專(zhuān)家庫?建筑領(lǐng)域或安全生產(chǎn)專(zhuān)家到底應該具備什么樣的能力呢?

2、事故調查報告指出,何滿(mǎn)華對該生產(chǎn)安全責任事故負有直接責任,主要原因應該是其現場(chǎng)檢查隨意,沒(méi)有做相應的規范性檢查,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現重大事故隱患。

因此,今后,安全生產(chǎn)專(zhuān)家尤其是現場(chǎng)檢查專(zhuān)家要清楚明白自己肩上的重大責任,絕對不可以掉以輕心,不能隨隨意意,蜻蜓點(diǎn)水,走馬觀(guān)花。另外,還一定需要有發(fā)現隱患特別是重大事故隱患的“火眼金睛”。

否則,沒(méi)有這金剛鉆,可能不應該去攬這瓷器活。不是鬧著(zhù)玩的。

3、事故調查報告建議行業(yè)主管部門(mén)對負有事故直接責任的何滿(mǎn)華,進(jìn)行批評教育。

既然對事故發(fā)生負有直接責任,那批評教育就是最輕的行政處分。應該是事故調查組考慮到其他因素(包括是第三方、政府聘請等等),傷的一般事故,事故后果不是特別嚴重。

如果不幸發(fā)生較大或重大事故,負有事故直接責任的責任人,一般情況下,是不太可能僅受批評教育行政處罰的。應該是輕者罰款,重者鋃鐺入獄。

因此,各級安全生產(chǎn)專(zhuān)家尤其是現場(chǎng)檢查專(zhuān)家,必須舉一反三,如履薄冰,且行且珍惜!

附件一


2020年順德區“6·27”較大坍塌事故調查報告

2020年6月27日10時(shí)17分,位于佛山市順德區高新區西部啟動(dòng)區D-XB-10-03-A-04-2地塊項目8號樓在澆筑屋面構造梁過(guò)程中發(fā)生一起坍塌事故,造成3人死亡、1人受傷(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“6·27”較大事故)。

事故發(fā)生后,省、市領(lǐng)導同志對傷員救治和善后處置工作作出批示,市、區、鎮政府和相關(guān)部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)組織開(kāi)展應急救援工作。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規要求,佛山市人民政府成立由市紀委監委、應急管理局、公安局、住房城鄉建設局、市場(chǎng)監管局、司法局、總工會(huì )和順德區人民政府負責同志組成的事故調查組,對順德區“6·27”較大坍塌事故開(kāi)展調查。調查組聘請專(zhuān)家并委托有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機構協(xié)助開(kāi)展調查。

事故調查組堅持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、人員問(wèn)詢(xún)、三維還原及技術(shù)分析、專(zhuān)家論證、查閱資料,查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí),針對事故原因和暴露出的問(wèn)題,總結了事故主要教訓,提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

(一)工程項目概況

1.涉事地塊基本情況

事發(fā)地塊為順德高新區西部啟動(dòng)區D-XB-10-03-A-04-2地塊(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“涉事地塊”),占地面積280畝,總建筑面積約56萬(wàn)平方米,將建成集招商中心、高層廠(chǎng)房、公寓及員工宿舍為一體的先進(jìn)廠(chǎng)房區。

項目分三期建設,目前在建的為一期工程(二、三期工程尚未開(kāi)建),投資建設單位為佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司。一期工程建設1號至10號辦公樓和廠(chǎng)房,分A、B兩標。A標包含1號、2號、3號、8號、9號樓,由廣東大城建設集團有限公司負責施工建設;B標包含4號、5號、6號、7號、10號樓,由中建四局負責施工建設。

2019年4月29日,佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司取得涉事地塊規劃許可證(地字第440606201900036號)。

2019年5月9日,佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司取得涉事地塊不動(dòng)產(chǎn)權證(不動(dòng)產(chǎn)單元號:440606 610520 GB00048 W00000000)。

2.涉事工地審批情況

2019年9月20日,佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司取得建設工程規劃許可證(建字第440606201909035號),建設項目為2-3號樓、8-9號樓。

2019年10月31日,佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司取得建筑工程施工許可證(編號440606201910310301),工程為2-3號樓、8-9號樓。建設規模126115.94平方米/8層;合同價(jià)格:16488.3535萬(wàn)元。

2020年4月7日,佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司辦理2-3號樓、8-9號樓建設工程規劃許可變更,變更圖紙44張。

2020年4月21日,佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司辦理建筑工程施工許可證變更。其中涉事8號樓建筑面積進(jìn)行了變更,從原來(lái)的50808.6平方米變更為51219.37平方米。

3.涉事8號樓工程概況

8號樓分南北兩座,中間通過(guò)二層平臺聯(lián)結,變更前建筑面積50808.6平方米,變更后建筑面積為51219.37平方米,總高41.4米,共8層,首層高6.45米,二層至七層高4.5米/層,八層高4.55米。涉事坍塌的屋面構造梁柱總高3.6米,框架結構類(lèi)型,施工時(shí)設一條后澆帶。8號樓于2019年10月31日開(kāi)工建設,2020年6月2日、3日和10日、12日分四次完成屋面封頂,原計劃2020年12月4日竣工。

(二)有關(guān)單位情況

1.建設單位情況  

涉事工地建設單位為佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司[](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“宏鉅公司”),持有《中華人民共和國房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》[]。宏鉅公司2018年10月10日競得涉事地塊使用權;2019年8月宏鉅公司以費率招標方式[],確定結算綜合單價(jià)進(jìn)行項目招標。

2.施工單位情況

廣東大城建設集團有限公司[](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大城公司”),持有中華人民共和國住房和城鄉建設部核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》[]、持有廣東省住房和城鄉建設廳核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》[]、持有湛江市住房和城鄉建設局核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》[]、持有廣東省住房和城鄉建設廳《安全生產(chǎn)許可證》[]。 

2019年8月27日,大城公司與宏鉅公司簽訂廣東省建設工程標準施工合同,承包涉事地塊項目2-3號樓,8-9號樓建設項目。[]工期從2019年10月31日開(kāi)始施工至2020年12月4日竣工,總日歷天數400天,合同總價(jià)164050661.8元。大城公司按合同約定工期,于2019年10月底進(jìn)場(chǎng)施工。

3.監理單位情況

廣東建友工程建設監理有限公司[](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建友公司”),持有《中華人民共和國房地產(chǎn)建筑監理企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》[]。2019年8月16日,建友公司與宏鉅公司簽訂建設工程監理合同。監理范圍包括涉事地塊一期項目所有工程監理(需要專(zhuān)業(yè)監理資質(zhì)監理的分項工程除外),監理服務(wù)期15個(gè)月。

4.設計單位情況

深圳機械院建筑設計有限公司[](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“深圳機械院”),持有《中華人民共和國建筑設計企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》[]。2019年7月28日,深圳機械院與宏鉅公司簽訂建筑全過(guò)程設計及顧問(wèn)服務(wù)合同。合同約定,深圳機械院負責涉事工地的概念設計階段、方案設計階段、初步設計階段、施工圖設計階段、立面深化設計階段、專(zhuān)項設計配合及銷(xiāo)售附圖設計階段、施工配合階段的設計及顧問(wèn)工作。

5.審圖單位情況

廣東建同工程技術(shù)咨詢(xún)有限公司順德分公司[](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建同”公司),于2019年8月5日與宏鉅公司簽訂建設工程施工圖審查合同,負責承擔涉事工地施工圖審查。

(三)事故現場(chǎng)基本情況

涉事8號樓東、西面是施工通道,南、北面是在建工地。8號樓分南樓和北樓,南北樓之間由一條寬16米的二層平臺連接。二層平臺東側設有一臺塔式吊機。8號樓北樓四周搭設有外腳手架,涉事坍塌的屋面構造梁梁面距地面41.1米,該梁在澆筑(8-7)軸×(8-J)~(8-N)軸混凝土施工過(guò)程中模板支架失穩(模板支架約28米)向外側翻倒塌,倒塌的模板支架、外腳手架及4名操作工人跌落二層平臺,造成3人死亡、1人受傷,并導致二層平臺鋼筋混凝土結構破損約40平方米、平臺多處被擊穿。

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(四)事故傷亡情況

事故共造成3人死亡、1人受傷,均為事故坍塌的屋面構造梁澆筑混凝土的施工工人。

1.程宗全,男,1963年8月出生,四川省瀘州市瀘縣人,施工單位大城公司員工。事故中造成重型顱腦損傷,經(jīng)南方醫科大學(xué)順德醫院附屬杏壇醫院全力搶救無(wú)效,于2020年6月27日17時(shí)30分死亡。

2.李忠林,男,1974年5月出生,四川省瀘州市瀘縣人,施工單位大城公司員工。事故中造成重型顱腦損傷,經(jīng)南方醫科大學(xué)順德醫院附屬杏壇醫院全力搶救無(wú)效,于2020年6月27日20時(shí)00分死亡。

3.管支邊,男,1960年9月出生,湖南省衡陽(yáng)市祁東縣人,施工單位大城公司員工。事故中造成重型顱腦損傷,經(jīng)南方醫科大學(xué)順德醫院附屬杏壇醫院全力搶救無(wú)效,于2020年6月27日21時(shí)20分死亡。

4.杜紅軍,男,1976年7月出生,四川省樂(lè )山市犍為縣人,施工單位大城公司員工。事故中因墜落受傷,送南方醫科大學(xué)順德醫院附屬杏壇醫院全力搶救,后轉院至南方醫科大學(xué)順德醫院,傷勢穩定,無(wú)生命危險。

(五)直接經(jīng)濟損失情況

根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和規定統計,核定事故直接經(jīng)濟損失為467.205萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年6月27日上午8時(shí)15分許,順德新翔混凝土公司司機駕駛混凝土運輸車(chē)到達事發(fā)8號樓施工工地。

9時(shí)40分許,大城公司混凝土班班長(cháng)李生海與混凝土施工工人陶明寬、李忠林、程宗全、杜紅軍、管支邊6人在8號樓頂樓開(kāi)始為8號樓樓頂屋面構造梁、柱澆筑混凝土。工人首先自西向東澆筑了4根柱子,然后自東向西分層澆筑屋面構造梁。

10時(shí)15分許,第一車(chē)混凝土澆筑完畢,準備開(kāi)始澆筑第二車(chē)混凝土時(shí),李生海發(fā)現剛澆筑的屋面構造梁開(kāi)展傾斜,便大聲呼喊其他人員趕快撤離。最終,只有站在距離外腳手架西北角較近的李生海和陶明寬撤離到了安全范圍?;炷凉と死钪伊?、程宗全、杜紅軍、管支邊等四人隨模架及外腳手架一起掉落到8號樓二層平臺。

(二)事故應急處置情況

1.事故接報及應急處置情況

2020年6月27日10時(shí)15分,大城公司施工員黃小平發(fā)現事故發(fā)生后立即撥打120救助電話(huà),現場(chǎng)安全員拉起警戒線(xiàn)。項目經(jīng)理助理常漢輝立即致電佛山分公司負責人齊華報告事故情況,并電話(huà)通知了區住建部門(mén)。齊華隨后趕到事故現場(chǎng)協(xié)助進(jìn)行善后工作。

10時(shí)26分,杏壇鎮公安民警到達事故現場(chǎng)維持秩序。10時(shí)33分,救護車(chē)抵達事故現場(chǎng),10時(shí)45分,消防救援隊抵達事故現場(chǎng)開(kāi)展應急救治和現場(chǎng)處置?,F場(chǎng)對4名傷者施行緊急救治后送南方醫科大學(xué)順德醫院附屬杏壇醫院搶救。17時(shí)30分,程宗全經(jīng)搶救無(wú)效死亡;20時(shí)00分,李忠林經(jīng)搶救無(wú)效死亡;21時(shí)20分,管支邊經(jīng)搶救無(wú)效死亡。杜紅軍經(jīng)救治傷情平穩,無(wú)生命危險。

2.地方政府和相關(guān)部門(mén)應急響應情況

順德區黨委、政府接到事故信息報告后,立即啟動(dòng)應急響應,迅速組織區、鎮公安、應急、安監、住建等部門(mén)按照職能職責,開(kāi)展事故應急處置工作。11時(shí)許,杏壇鎮主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導率鎮應急、安監、公安、衛計等部門(mén)趕到事故現場(chǎng),緊急組織開(kāi)展傷員救治、現場(chǎng)警戒管控、維持秩序等工作。11時(shí)20分左右,區應急、住建部門(mén)主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導率相關(guān)業(yè)務(wù)科室工作人員到達事故現場(chǎng),組織開(kāi)展事故應急處置工作,封鎖、查勘事故現場(chǎng)、詢(xún)問(wèn)了解事故情況、要求涉事工地停工整頓、管控相關(guān)負責人以及協(xié)調處置善后相關(guān)工作。期間,區應急管理局、區住房城鄉建設和水利局分別向上級部門(mén)電話(huà)報告相關(guān)事故信息。12時(shí)許,順德區黨政主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導趕赴事故現場(chǎng)指揮善后處置工作。13時(shí)許,市應急部門(mén)主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導,市住建部門(mén)分管領(lǐng)導率相關(guān)科室到達事故現場(chǎng),傳達市黨政主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導的指示,并指導事故救援和應急處置工作以及開(kāi)展事故調查前期工作。

當天下午,市安委辦、市住房城鄉建設局聯(lián)合組織各區住建系統負責人召開(kāi)事故現場(chǎng)會(huì ),要求該起事故涉及的施工單位、監理單位在我市的所有在建工程全部停工檢查,要求各區立即在建筑行業(yè)領(lǐng)域全面開(kāi)展隱患大排查。

3.事故善后處置情況

順德區政府成立7個(gè)工作組,有序開(kāi)展傷員救治、家屬安撫、工地排查等事故善后處置工作。

4.應急處置評估結論

各級黨委、政府和相關(guān)部門(mén)決策科學(xué)合理,應急機制及時(shí)有效,現場(chǎng)救援處置得當,信息報送準確及時(shí),善后工作有序有效。

三、事故原因及性質(zhì)認定

(一)事故直接原因

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、無(wú)人機航拍、三維建模及技術(shù)分析、對相關(guān)人員的談話(huà)問(wèn)詢(xún)、查閱設計圖紙、對模板支撐系統實(shí)測實(shí)量以及聘請第三方技術(shù)服務(wù)機構依據現行國家施工規范要求對事故屋面構造梁模板支撐系統進(jìn)行技術(shù)分析、對屋面構造梁設計圖紙進(jìn)行安全性復核驗算等大量調查取證和分析論證工作,認定事故直接原因為:施工單位搭設的8號樓屋面構造梁柱模板支架不合理,屋面構造梁存在偏心現象而未采取有效防范措施,當屋面構造梁柱澆筑混凝土時(shí),隨著(zhù)荷載越來(lái)越大,產(chǎn)生的偏心力矩也越來(lái)越大,引起斜立桿失穩導致模架向外傾覆倒塌。

具體分析如下:

1.模板支架受力分析

屋面構造梁模板支架構造明顯不合理(見(jiàn)圖4.1),現有構造梁模板及梁實(shí)體結構重心偏離了門(mén)架最外側支撐桿以外(見(jiàn)圖4.2),門(mén)式支撐架的實(shí)際作用達不到模板支架穩定的預期效果,導致施工過(guò)程產(chǎn)生的荷載對門(mén)式支撐架產(chǎn)生了較大的偏心力矩,使偏心力矩變?yōu)橹饕赏鈧鹊匿摴苄绷U承受。

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因外側鋼管斜立桿成了關(guān)鍵受力桿件,故對承擔主要偏心力矩的外側鋼管斜立桿進(jìn)行受力分析(見(jiàn)圖4.3)。

可見(jiàn):施工荷載對斜立桿產(chǎn)生的豎向力N可分解為對斜立桿的軸心壓力N1與水平推力N2,水平推力N2對斜立桿底部產(chǎn)生向外轉動(dòng)的力矩,由于斜立桿上下均無(wú)設置可靠的桿件進(jìn)行連接,沒(méi)有平衡斜立桿轉動(dòng)的有效約束措施,僅靠斜立桿上下支撐點(diǎn)的摩擦力約束作用,極不可靠,當上部澆筑混凝土時(shí)產(chǎn)生的荷載越來(lái)越大,力矩M也越來(lái)越大,大到一定程度,支撐點(diǎn)的摩擦約束失效,引起斜立桿失穩。

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2.模板支撐架倒塌原因分析

(1)由于屋面構造梁截面及自重較大,且存在偏心的情況,梁外邊線(xiàn)外偏樓面200mm,現有模板支撐無(wú)施工方案,也未根據現場(chǎng)實(shí)際條件進(jìn)行技術(shù)交底,現場(chǎng)搭設模板支撐時(shí)未對偏心情況采取合理有效解決方法,只簡(jiǎn)單的在門(mén)架支撐外側增加了一排鋼管斜立桿進(jìn)行處理,由于此方法不合理,使得附加的外排斜立桿承擔了主要的偏心力矩。由于外排鋼管斜立桿只單排獨立設置,斜立桿存在向外傾斜等不利因素,且外排立桿未按施工規范要求設置掃地桿以及縱橫向連接桿件等有效連接構造措施,外排鋼管斜立桿也未與門(mén)式鋼管支撐架連成整體,梁模板側面斜向防傾拉(撐)桿設置不當,連接不牢固、不可靠,基本上不起作用,模板支架沒(méi)有形成安全有效的側向支撐系統,整個(gè)模板支撐系統未形成安全穩定的受力體系。

(2)當屋面構造梁進(jìn)行混凝土澆搗時(shí),荷載對梁模板外側鋼管斜立桿產(chǎn)生偏心力矩,受力分析表明,上部荷載對斜立桿產(chǎn)生的水平推力對斜立桿底部產(chǎn)生向外轉動(dòng)的力矩,而由于斜立桿上下均無(wú)設置可靠的桿件進(jìn)行連接,沒(méi)有平衡斜立桿轉動(dòng)的有效約束措施,僅靠桿件支撐點(diǎn)的摩擦力提供約束,并不可靠,根本限制不了斜立桿的轉動(dòng),當上部澆筑混凝土時(shí)產(chǎn)生的荷載越來(lái)越大,產(chǎn)生的力矩也越來(lái)越大,到一定程度,支撐點(diǎn)提供的摩擦約束失效,引起斜立桿失穩倒塌,斜立桿失穩后模板及實(shí)體梁重心完全偏離模板支撐架之外,經(jīng)計算,此時(shí)偏心力矩對模板斜拉(撐)桿產(chǎn)生的拉力為2.87kN(約為287千克力),而模板側面的斜拉(撐)桿因構造連接方式不當,僅使用木板條與幾根鐵釘連接固定斜桿,此連接方式顯然不能承受所產(chǎn)生的拉力,起不到防止模板支架側傾的作用,導致梁模板及已澆搗的梁混凝土向外傾覆并帶動(dòng)模板支架整體向外倒塌,造成安全事故。

3.排除自然災害因素造成事故

經(jīng)調查組現場(chǎng)勘察,結合順德區地震局和順德區杏壇鎮高贊村委會(huì )自動(dòng)氣象站記錄,6月27日上午9時(shí)至11時(shí),事發(fā)地天氣晴、無(wú)降水,氣溫31℃~34℃,偏西風(fēng)1~2級,無(wú)地震發(fā)生。排除因地震、惡劣天氣等自然災害因素引發(fā)事故的可能性。

(二)事故間接原因

1.施工單位嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規和有關(guān)規定

施工單位廣東大城建設集團有限公司項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗,[],安全管理機構與實(shí)際不符、[]安全管理混亂,日常管理工作實(shí)際由高中未畢業(yè)且不具備任何相應執業(yè)資格和管理能力[]的項目經(jīng)理助理常漢輝負責,安全管理工作實(shí)際由小學(xué)文化程度且不具備相應安全管理能力生產(chǎn)主管洪志明統籌,專(zhuān)職安全管理人員職責不明,工作隨意[];沒(méi)有針對屋面構造梁模板工程編制專(zhuān)項施工方案[],且事后弄虛作假偽造專(zhuān)項施工方案應對調查;隱患排查制度未落實(shí),檢查流于形式,沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并及時(shí)消除[];8號樓屋面構造梁模板工程驗收程序流于形式,項目技術(shù)負責人和項目經(jīng)理未按要求到現場(chǎng)參與驗收,驗收記錄弄虛作假[];施工前,未對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求作出詳細說(shuō)明[],沒(méi)有進(jìn)行方案交底,沒(méi)有進(jìn)行安全技術(shù)交底[];未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,教育培訓檔案資料造假[];施工方案審批表、施工日志等檔案資料弄虛作假[]。

2.監理單位工作形同虛設

監理單位廣東建友工程建設監理有限公司對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗、安全管理混亂、安全生產(chǎn)檔案資料弄虛作假行為放任不管;對工程設計文件不熟悉[],對8號樓屋面構造梁施工涉及危大工程不清楚、不掌握;沒(méi)有發(fā)現并督促施工單位在8號樓屋面構造梁施工前編制危大工程專(zhuān)項施工方案;沒(méi)有認真審查施工組織設計中的安全技術(shù)措施是否符合工程建設強制性標準[];沒(méi)有結合8號樓屋面構造梁模板支撐體系危大工程編制監理實(shí)施細則,沒(méi)有對該危大工程施工實(shí)施專(zhuān)項巡視檢查[];日常巡查沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并消除[];對8號樓屋面構造梁搭建的模板支撐體系驗收流于形式,專(zhuān)業(yè)監理工程師未按規定到場(chǎng)參與驗收[],監理員對模板支撐體系存在的重大安全隱患視而不見(jiàn),監理形同虛設。

3.設計單位工作存在重大疏漏

設計單位深圳機械院建筑設計有限公司未在設計文件中注明8號樓屋面構造梁施工涉及危大工程,沒(méi)有提出保障工程施工安全的意見(jiàn)[];未進(jìn)行設計交底,未針對8號樓屋面構造梁向建設單位、施工單位、監理單位作出特別說(shuō)明。[]調查組聘請有關(guān)設計專(zhuān)家對屋面構造梁、柱進(jìn)行復核計算,判定屋面構架柱配筋設計不滿(mǎn)足正常使用及抗震設計受力要求。

4.建設單位未依法履行安全生產(chǎn)職責

建設單位順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司沒(méi)有組織設計單位在設計文件中列出危大工程清單,也沒(méi)有要求施工單位完善危大工程清單,并明確相應的安全管理措施[];巡查檢查工作不細致、不認真,沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系屬于危大工程,沒(méi)有發(fā)現模板支撐體系存在重大安全隱患[];對施工、監理單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不力[];對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗,安全管理混亂等問(wèn)題置若罔聞,對監理單位監理工作流于形式缺乏監督管理。

5.審圖單位把關(guān)不嚴

審圖單位廣東建同工程技術(shù)咨詢(xún)有限公司順德分公司對設計文件沒(méi)有認真進(jìn)行審查,對施工圖紙未標明涉及危大工程部位和環(huán)節的情況沒(méi)有提出審查意見(jiàn),審圖過(guò)程中也沒(méi)有發(fā)現屋面構造梁施工涉及危大工程[],沒(méi)有發(fā)現屋面構架柱配筋設計不滿(mǎn)足正常使用及抗震設計受力要求。

6.行業(yè)主管部門(mén)履職不到位

順德區住房城鄉建設和水利局未依法履職。[]對施工單位日常監督檢查流于形式,對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗、安全管理混亂的情況監管不到位,對安全生產(chǎn)檔案資料弄虛作假現象失察[][];河源龍川“5·23”較大事故發(fā)生后,雖然根據省、市有關(guān)文件要求[],迅速制定了《佛山市順德區住房城鄉建設和水利局關(guān)于腳手架及模板支撐專(zhuān)項檢查的緊急通知》,但年中專(zhuān)項檢查沒(méi)有認真結合該通知精神落實(shí)重大隱患檢查,專(zhuān)項檢查流于形式,沒(méi)有檢查模板支撐等重點(diǎn)內容的情況下在檢查表中全部勾記“已檢查”,沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系存在重大安全隱患。

7.屬地有關(guān)協(xié)調機構日常服務(wù)管理不到位

順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )為更好服務(wù)企業(yè),主動(dòng)承擔包括涉事工地在內的管委會(huì )轄區范圍內的項目巡查檢查,但檢查工作不到位,聘請的專(zhuān)家不具備相應資質(zhì)能力,對檢查發(fā)現的安全隱患沒(méi)有函告行業(yè)主管部門(mén),沒(méi)有督促企業(yè)及時(shí)消除安全隱患。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定,順德區“6·27”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

(一)建議追究刑事責任人員(2人)

1.常漢輝,男,漢族,1985年12月出生,群眾,高中文化程度,名義上是大城公司涉事工地項目經(jīng)理助理,但實(shí)際上負責涉事工地的日常施工管理工作。常漢輝不具備安全管理能力,無(wú)相關(guān)執業(yè)資格及職稱(chēng)證書(shū)[],涉事工地安全管理混亂,安全管理機構與實(shí)際不符[],專(zhuān)職安全管理人員職責不明,工作隨意[];沒(méi)有針對屋面構造梁模板工程編制專(zhuān)項施工方案[];隱患排查制度未落實(shí),檢查流于形式,沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并消除[];屋面構造梁模板工程驗收程序流于形式,驗收記錄弄虛作假[];施工前,未對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求作出詳細說(shuō)明[],沒(méi)有進(jìn)行方案交底,沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底[];未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,教育培訓檔案資料造假[];施工方案審批表、施工日志等檔案資料弄虛作假。常漢輝對事故負有責任,因涉嫌重大責任事故罪,已于2020年7月 15日被公安機關(guān)立案偵查,建議追究其刑事責任。

2.劉自力,男,漢族,1964年5月出生,中共黨員,建友公司監理部經(jīng)理,涉事工地總監理工程師。對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗[]、安全管理混亂[]、安全生產(chǎn)資料檔案弄虛作假[]等情況放任不管;對工程設計文件不熟悉[];沒(méi)有發(fā)現并督促施工單位在8號樓屋面構造梁施工前編制危大工程專(zhuān)項施工方案[];沒(méi)有認真審查施工組織設計中的安全技術(shù)措施是否符合工程建設強制性標準[];沒(méi)有結合8號樓屋面構造梁模板支撐體系危大工程編制監理實(shí)施細則,沒(méi)有對該危大工程施工實(shí)施專(zhuān)項巡視檢查[];日常巡查沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并消除[],監理形同虛設。對事故發(fā)生負有重大責任,建議追究其刑事責任。

(二)建議立案偵查人員(2人)

1.林正元,男,漢族,1980年月出生,群眾,大城公司涉事工地項目經(jīng)理。長(cháng)期不在崗,沒(méi)有依法履行安全生產(chǎn)有關(guān)職責[],對事故發(fā)生負有責任。建議公安機關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為立案偵查。待其司法程序終結后,由佛山市住房和城鄉建設局依法處理其行政違法責任[]。

2.吳偉文,男,漢族,1967年10月出生,中共黨員,大城公司涉事工地項目技術(shù)負責人。未針對8號樓屋面構造梁模板支撐體系編制危大工程專(zhuān)項施工方案[],事后弄虛作假編造專(zhuān)項施工方案應對調查;未按要求組織模板工程驗收[];施工前,沒(méi)有進(jìn)行方案交底[],對事故發(fā)生負有責任。建議公安機關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為立案偵查。待其司法程序終結后,由佛山市住房和城鄉建設局依法處理其行政違法責任。

(三)建議給予黨紀處分和責任追究人員(10人)

1.順德區住房城鄉建設和水利局負有相關(guān)責任人員(7人)

(1)霍兆華,男,漢族,1972年9月出生,中共黨員,現任順德區住房城鄉建設和水利局黨組書(shū)記、局長(cháng),負責全面工作;其不正確履行職責,對建筑行業(yè)領(lǐng)域管理不到位,對業(yè)務(wù)科室未認真履職失察。其對此負有重要領(lǐng)導責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律檢查機關(guān)監督執紀工作規則》第三十條第二項之規定[]建議對其批評教育。

(2)王華翔,男,漢族,1968年2月出生,中共黨員,時(shí)任順德區住房城鄉建設和水利局黨組成員、副局長(cháng),分管建筑安全監督科,現任佛山市住房和城鄉建設局建設工程消防監管科科長(cháng)。其任順德區住房城鄉建設和水利局黨組成員、副局長(cháng)期間,不正確履行職責,對分管領(lǐng)域的工作管理不到位,對分管的科室未認真落實(shí)日常監督管理工作、專(zhuān)項檢查工作失察。其對此負有主要領(lǐng)導責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律檢查機關(guān)監督執紀工作規則》第三十條第二項之規定建議予以誡勉。

(3)左英志,男,漢族,1971年7月出生,中共黨員,現任順德區住房城鄉建設和水利局建筑安全監督科科長(cháng),主持科室全面日常管理工作,統籌安監1組(安監1組負責杏壇片區,含涉事工程工地)施工安全監督工作。其不正確履行職責,對安監1組人員管理不嚴格,對他們的日常檢查工作流于形式失察;對專(zhuān)項檢查工作部署不周全,不細致,對專(zhuān)項小組未認真落實(shí)重點(diǎn)檢查內容失察。其對此負有直接責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十七條[]、第一百二十一條[]之規定,建議給予黨內警告處分。

(4)胡永佳,男,漢族,1968年1月出生,中共黨員,現任順德區住房城鄉建設和水利局建筑安全監督科四級主任科員、安監1組組長(cháng),負責對杏壇片區建筑施工安全進(jìn)行日常監督檢查。其不正確履行職責,帶隊對涉事工地日常監督檢查流于形式,對涉事工地施工圖紙不熟悉,對設計文件發(fā)生變更后不知情;未對施工單位、監理單位履職情況進(jìn)行有效監督。其對此負有直接責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十七條、第一百二十一條、第一百二十二條[]之規定,建議給予黨內嚴重警告處分。

(5)黎健坤,男,漢族,1962年7月出生,中共黨員,順德區住房城鄉建設和水利局建筑安全監督科四級主任科員、安監1組組員,根據組長(cháng)胡永佳安排對杏壇片區建筑施工安全進(jìn)行日常監督檢查。其不正確履行職責,對涉事工地日常監督檢查流于形式,對涉事工地施工圖紙不熟悉,對設計文件發(fā)生變更后不知情;未對施工單位、監理單位履職情況進(jìn)行有效監督。其對此負有直接責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十七條、第一百二十一條、第一百二十二條之規定,建議給予黨內警告處分。

(6)陳彥勛,男,漢族,1979年6月出生,群眾,順德區住房城鄉建設和水利局建筑安全監督科二級科員,安監1組組員,根據組長(cháng)胡永佳安排對杏壇片區建筑施工安全進(jìn)行日常監督檢查。其不正確履行職責,對涉事工地日常監督檢查流于形式,對涉事工地施工圖紙不熟悉,對設計文件發(fā)生變更后不知情;未對施工單位、監理單位履職情況進(jìn)行有效監督。其對此負有直接責任,根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條[]之規定,建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

(7)陳偉求,男,漢族,1978年5月出生,群眾,順德區住房城鄉建設和水利局建筑安全監督科政府雇員,2020年6月17日對涉事工地開(kāi)展專(zhuān)項檢查時(shí)擔任小組組長(cháng)。其不正確履行職責,對涉事工地現場(chǎng)施工情況不了解,現場(chǎng)檢查隨意;沒(méi)有按照專(zhuān)項檢查的重點(diǎn)內容對施工現場(chǎng)的模板支撐進(jìn)行全面檢查,沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系這一重大安全隱患;對安全生產(chǎn)檔案資料檢查不細致、不認真,沒(méi)有發(fā)現弄虛作假的現象。其對此負有直接責任,建議對其批評教育,2020年年度考核不得評為優(yōu)秀。

2.順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )相關(guān)人員(3人)

(1)張志永,男,漢族,1976年2月出生,中共黨員,2016年3月任順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )副主任,分管用地管理局。其不正確履行職責,沒(méi)有指導用地管理局建立完善有效的協(xié)調和監督工作機制,使監督檢查工作流于形式。其對此負有重要領(lǐng)導責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律檢查機關(guān)監督執紀工作規則》第三十條第二項之規定,建議對其批評教育。

(2)譚堯毅,男,漢族,1979年8月出生,中共黨員,現任順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )用地管理局局長(cháng)(事業(yè)編制),用地管理局負責對高新區范圍內非財政性投資的企業(yè)、在建工地進(jìn)行協(xié)調和監督。其不正確履行職責,對工程項目進(jìn)行協(xié)調和監督的工作機制不完善,監督檢查工作流于形式:聘請的日常監督檢查的專(zhuān)家不具備相應資質(zhì)能力,未將監督檢查發(fā)現的在建工地安全隱患問(wèn)題移交相關(guān)職能部門(mén)。其對此負有主要領(lǐng)導責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律檢查機關(guān)監督執紀工作規則》第三十條第二項之規定,建議予以誡勉。

(3)周樸,男,漢族,1981年12月出生,中共黨員,現任順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )用地管理局四級調研員,主要負責對高新區范圍內的企業(yè)、在建工地進(jìn)行監督檢查。其不正確履行職責,監督檢查工作流于形式,未將監督檢查發(fā)現的在建工地安全隱患問(wèn)題移交相關(guān)職能部門(mén);弄虛作假,向事故調查組提交資料之前,授意他人和參與在相關(guān)安全檢查材料上虛假簽名,應對調查。其對此負有直接責任,根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十七條、第一百二十二條之規定,建議給予黨內警告處分。

3.其他責任人員(1人)

何滿(mǎn)華,男,漢族,1965年4月出生,群眾,建筑領(lǐng)域專(zhuān)家,參加2020年6月17日對涉事工地開(kāi)展專(zhuān)項檢查。其現場(chǎng)檢查隨意,沒(méi)有按照專(zhuān)項檢查的重點(diǎn)內容對施工現場(chǎng)的模板支撐進(jìn)行全面檢查,沒(méi)有發(fā)現8號樓屋面構造梁模板支撐體系這一重大安全隱患。其對此負有直接責任,建議行業(yè)主管部門(mén)對其批評教育。

(四)對有關(guān)責任單位及人員的處理建議

1.廣東大城建設集團有限公司對事故負有責任,建議佛山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,對大城公司[]及其主要負責人黃立軍(總經(jīng)理,主持公司全面工作)實(shí)施行政處罰[],并按有關(guān)規定將該公司及黃立軍納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理[];對大城公司常務(wù)副總經(jīng)理兼珠三角片區公司總經(jīng)理、佛山分公司經(jīng)理齊華實(shí)施行政處罰[]。

2.廣東建友工程建設監理有限公司對事故負有責任,建議佛山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規有關(guān)規定,對建友公司[]及其主要負責人黃繼強(法定代表人、總經(jīng)理,主持公司全面工作)實(shí)施行政處罰[],并按有關(guān)規定將該公司及黃繼強納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。[]

3.深圳機械院建筑設計有限公司對事故發(fā)生負有責任,建議佛山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規有關(guān)規定,對深圳機械院[]及其主要負責人王忠禮(法定代表人兼總經(jīng)理)[]實(shí)施行政處罰,并按有關(guān)規定將該公司及王忠禮納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理[]。

4.佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司未依法履行安全生產(chǎn)職責,建議佛山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規有關(guān)規定,對宏鉅公司[]及其主要負責人李文杰(法定代表人、總經(jīng)理,主持公司全面工作)[]實(shí)施行政處罰。

(五)其他建議

1.責令順德區人民政府向佛山市人民政府作深刻書(shū)面檢查,認真總結和吸取事故教訓,進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作,杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。

2.建議佛山市住房和城鄉建設局根據《房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計文件審查管理辦法》(中華人民共和國住房和城鄉建設部令第46號)對審圖單位廣東建同工程技術(shù)咨詢(xún)有限公司順德分公司審圖把關(guān)不嚴的情況作出處理。[]

五、事故的主要教訓

(一)參建各方重生產(chǎn)輕安全,安全管理缺失缺位

設計單位未標注危大工程,未提出技術(shù)交代,甚至設計的屋面構造梁、柱不滿(mǎn)足正常使用及抗震設計受力要求;審圖單位把關(guān)不嚴,沒(méi)有發(fā)現上述嚴重問(wèn)題;建設單位未依規定完善危大工程監管,對施工、監理各方違法和失職行為放任不管;監理形同虛設;施工方嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規。在河源“5·23”事故之后,省市區多次提出防范遏制事故要求的情況下,參建各方依然置若罔聞,沒(méi)有引起警醒,沒(méi)有舉一反三吸取事故教訓,種種不負責任的行為、職責的層層失守,使工作漏洞釀成重大隱患,重大隱患最終釀成了嚴重的事故。反映參建各方?jīng)]有牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,紅線(xiàn)意識淡薄,底線(xiàn)思維缺失。

(二)施工團隊無(wú)知無(wú)能,脫離科學(xué)蠻做盲干

施工單位嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規規定,安全管理機構與實(shí)際不符,安全管理混亂,項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗,項目實(shí)際負責人只有高中未畢業(yè)且不具備任何相應執業(yè)資格和管理能力,安全管理工作由小學(xué)畢業(yè)且不具備相應安全管理能力的人員負責統籌,現場(chǎng)專(zhuān)職安全員職責不明。對危大工程沒(méi)有編制專(zhuān)項施工方案,隱患排查制度未落實(shí),重大安全隱患未得到消除。施工前沒(méi)有方案交底、沒(méi)有技術(shù)交底,對施工人員沒(méi)有教育培訓。建筑施工本是技術(shù)要求極高、施工危險性極強的行業(yè)領(lǐng)域,但施工方配置的人員明顯沒(méi)有與工作崗位相匹配的知識和能力,違法違規、罔顧實(shí)際、脫離科學(xué)、違反規程、不負責任,最終害己害人。

(三)危大工程失管漏管,隱患排查治理嚴重不到位

8號樓屋面構造梁施工涉及危大工程,但設計單位沒(méi)有在設計文件中注明,沒(méi)有提出保障工程施工安全的意見(jiàn),未進(jìn)行設計交底,未向建設單位、施工單位、監理單位作出特別說(shuō)明。建設單位沒(méi)有組織設計單位列出危大工程清單,沒(méi)有要求施工單位完善危大工程清單并明確安全管理措施;日常巡查檢查中,沒(méi)有發(fā)現屋面構造梁模板支撐體系屬于危大工程并存在重大安全隱患。監理單位對工程設計文件不熟悉,不知道8號樓屋面構造梁施工涉及危大工程;沒(méi)有發(fā)現并督促施工單位在8號樓屋面構造梁施工前編制危大工程專(zhuān)項施工方案。施工單位對危大工程缺乏管理意識,沒(méi)有辨識8號樓屋面構造梁施工涉及危大工程并編審專(zhuān)項施工方案,在日常檢查中,沒(méi)有發(fā)現8屋面構造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并及時(shí)消除。反映參建各方對危大工程認知不足,危大工程被當作一般工程對待;管理混亂,放任重大安全隱患存在。屬于危大工程的8號樓屋面構造梁支撐體系始終處于失管狀態(tài),隱患未能得到及時(shí)消除帶來(lái)嚴重后果。

(四)監管機制不完善,監管部門(mén)職責未有效落實(shí)

8號樓屋面構造梁屬于變更項目,監管部門(mén)在變更許可前未形成有效的實(shí)質(zhì)審查機制,導致設計、審圖漏洞未能及時(shí)發(fā)現;在許可后,未形成有效的通告機制,導致監管人員未能及時(shí)掌握了解工地變更情況,一定程度上形成了后續監管的漏洞。此外,行業(yè)主管部門(mén)對涉事工地日常監督檢查流于形式,負責該片區的監管小組對涉事工地檢查了10次,沒(méi)有一次下達整改指令,對施工單位項目經(jīng)理長(cháng)期不在崗、安全管理混亂、檔案資料弄虛作假等現象失管失察。專(zhuān)項檢查對計劃中的檢查模板支撐體系等重點(diǎn)內容只是抽查,工作不到位,流于形式。

六、事故防范措施建議

(一)牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念

各級人民政府要堅持以人民為中心的發(fā)展理念,貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神,進(jìn)一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任制,夯實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”,厘清、明確各級各部門(mén)安全生產(chǎn)職責,建立科學(xué)合理的考核問(wèn)責機制,確保安全生產(chǎn)紅線(xiàn)不可觸碰。順德區人民政府務(wù)必舉一反三,深刻吸取事故教訓,深入開(kāi)展事故警示教育,定期研判分析安全生產(chǎn)形勢,真正把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展總體布局,整體謀劃、推進(jìn)、落實(shí)。順德區住房城鄉建設和水利局要結合安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)、七大行業(yè)專(zhuān)項整治工作,狠抓建筑施工領(lǐng)域專(zhuān)項整治,對照“一圖兩清單”把方案和措施落細落實(shí)落具體;要全面深入排查工程建設領(lǐng)域存在的安全生產(chǎn)多發(fā)、共性問(wèn)題,通過(guò)行業(yè)約談通報、誠信加扣分、聯(lián)合懲戒、強化執法力度等實(shí)招硬招提升企業(yè)整治重大隱患的自覺(jué)性。

(二)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

我市廣大建筑施工企業(yè),特別是事故工程參建各方要深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述,反思事故教訓,進(jìn)一步提高認識,牢固樹(shù)立安全第一、生命至上的理念,強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維,充分認識建筑行業(yè)高風(fēng)險性,依法依規履行安全生產(chǎn)主體責任,切實(shí)增強安全風(fēng)險意識,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“一線(xiàn)三排”[]工作機制。佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司要進(jìn)一步規范各項承發(fā)包行為,加強風(fēng)險辨識工作,依法依規履行告知備案職責和交底工作。廣東大城建設集團有限公司要加強施工現場(chǎng)安全管理,嚴格落實(shí)企業(yè)負責人、項目負責人現場(chǎng)帶班制度,認真遵守施工規程和技術(shù)規范,全面實(shí)施全員教育制度,加大風(fēng)險管控和隱患排查治理,將隱患當事故對待,要實(shí)現對隱患發(fā)現、確認、整改、驗收、公示全過(guò)程閉環(huán)管理。廣東建友工程建設監理有限公司要嚴格履行安全監理職責,配備齊全具有相應從業(yè)資格的監理人員,編制有針對性、可操作性的監理規劃和細則,加強巡視和旁站監理,加強對施工過(guò)程重點(diǎn)部位和薄弱環(huán)節的管理和監控,對監理過(guò)程中發(fā)現的嚴重安全隱患和問(wèn)題,要立即責令施工單位整改并復查整改情況,對拒不整改的,要及時(shí)向行業(yè)主管部門(mén)報告。深圳機械院建筑設計有限公司、廣東建同工程技術(shù)咨詢(xún)有限公司順德分公司等有關(guān)單位要嚴格履行職責,加強和完善審核復核機制,堵塞工作漏洞。

(三)切實(shí)加強危大工程管理

我市廣大建筑施工企業(yè),特別是事故工程參建各方,要認真組織學(xué)習《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》,進(jìn)一步加強涉及危大工程的安全管控。佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司作為建設單位應當完善危大工程清單及其安全管理措施,項目發(fā)生變更后必須重新組織參建單位會(huì )審、辨識危大工程和重大危險源,并要求施工單位嚴格按照危大工程清單及其相應的安全管理措施進(jìn)行施工。廣東大城建設集團有限公司作為施工單位在危大工程施工前,要科學(xué)編制專(zhuān)項施工方案,并嚴格審核、論證;要完善危大工程清單審查工作機制、施工現場(chǎng)危大工程公告和警示機制,不折不扣落實(shí)方案交底和技術(shù)交底工作。廣東建友工程建設監理有限公司作為監理單位應當將危大工程列入監理規劃和監理實(shí)施細則,要針對工程特點(diǎn)、周邊環(huán)境和施工工藝,制定安全監理工作流程、方法和措施,并監督施工單位做到“不安全不施工、不科學(xué)不施工”。

(四)優(yōu)化完善監管工作機制

順德區住房城鄉建設和水利局要吸取河源龍川“5·23”事故及本次事故教訓,結合安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)、七大行業(yè)專(zhuān)項整治工作,狠抓建筑施工領(lǐng)域專(zhuān)項整治,對照“一圖兩清單”把方案和措施落細落實(shí)落具體;要進(jìn)一步完善工程項目許可前審查和許可后通告工作機制,實(shí)現許可和監管環(huán)環(huán)相扣,無(wú)縫對接,堵塞漏洞。全市各級住建管理部門(mén)要正確理解簡(jiǎn)政放權的含義,正確處理簡(jiǎn)政放權與安全生產(chǎn)的關(guān)系,明確任何流程簡(jiǎn)化的前提是對安全生產(chǎn)的保障,絕不能因簡(jiǎn)政放權對安全生產(chǎn)造成影響。要進(jìn)一步強化日常監管,加強安全技術(shù)措施及派駐施工現場(chǎng)管理人員的標后檢查,對現場(chǎng)作業(yè)人員與報建人員不一致的要嚴肅查處;要落實(shí)各方提交危大工程清單及相關(guān)的專(zhuān)項施工方案的制定,把危大工程作為日常監管、安全巡查的重點(diǎn),加大抽查頻次和力度,確保施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系和質(zhì)量技術(shù)安全體系落實(shí)到位;要加強行業(yè)信用管理,對設計、勘察、建設、施工、監理、審圖等單位違反工作守則、違反法律法規的行為堅決予以整治并落實(shí)信用懲戒。