2018年5月4日16時(shí)20分左右，龍崗區平湖街道華南城1號交易廣場(chǎng)西3門(mén)東西側，正在施工的屋面鋼結構及雨棚鋼結構防腐工程腳手架于搭設過(guò)程中發(fā)生坍塌事故，造成16名現場(chǎng)施工工人受傷。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會(huì )、龍崗公安分局和平湖街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐五組組長(cháng)陳曉擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　1.項目概況。工程名稱(chēng)：深圳華南城1號交易廣場(chǎng)屋面鋼結構及雨棚鋼結構防腐工程；建設單位：華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司；施工單位：河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司；工程造價(jià)：壹佰肆拾伍萬(wàn)圓；工程范圍：深圳華南城1號交易廣場(chǎng)屋面鋼結構及雨棚鋼結構防腐，施工總面積：7982m²。發(fā)生坍塌的腳手架（東西側雨棚鋼結構框架防腐工程施工操作平臺）于2018年5月2日開(kāi)始搭建，搭建高度38.5米，長(cháng)度48.5米，寬度24.5米，搭設面積1200平方米，至事故發(fā)生時(shí)已搭建至高約24米。

　　2.項目合同簽訂情況。2017年11月22日，華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司與河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司簽訂工程合同,合同指定由深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司（華南城的物業(yè)管理公司）對該工程進(jìn)行監管。

　　河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司負責人張藝馨與劉盛煒口頭約定將該工程中腳手架搭、拆工程發(fā)包給劉盛煒。劉盛煒與肖景洪口頭約定由肖景洪組織人員進(jìn)行腳手架的搭建工作，每立方7.5元，施工期間發(fā)放適當生活費，工錢(qián)在完工后結算。

　　3.項目開(kāi)工許可情況。2018年3月23日上午該工程的負責人張藝馨到龍崗區平湖街道禾花社區對該工程進(jìn)行備案，禾花社區要求張藝馨到區住建局辦理相關(guān)報建手續。之后張藝馨到住建局咨詢(xún)辦理報建手續的相關(guān)事宜。3月27日社區同意給該工程備案并進(jìn)行了批復。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位(個(gè)人）基本情況

　　1.華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司，成立于2002年12月8日；主體類(lèi)型：有限責任公司；公司地址：深圳市龍崗區平湖街道華南大道1號；法定代表人:張文鴻。

　　2.深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司，成立于2003年12月31日；主體類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳法人獨資）；公司地址：深圳市龍崗區平湖街道華南大道一號華南國際工業(yè)原料城；公司法人：李澤松；經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理、家政服務(wù)、園林綠化、房屋維修、房屋養護等。

　　深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司，成立于2014年9月10日；主體類(lèi)型：有限責任公司分公司；公司地址：深圳市龍崗區平湖街道華南大道一號；公司負責人：張文鴻。

　　3.河南省立廈防水防腐工程有限公司，成立于2005年4月22日；主體類(lèi)型：有限責任公司；公司地址：河南項城市環(huán)城路中段；法定代表人:夏福群；公司經(jīng)營(yíng)范圍：防水防腐保溫工程承包、建筑裝修裝飾工程承包等；具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包壹級和建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級）。

　　河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司，成立于2009年8月17日；主體類(lèi)型：有限責任公司分公司；公司地址：深圳市龍崗區平湖街道鳳凰社區荔園街139號一樓；公司負責人：張藝馨（女，34歲，河南人，身份證號：412823198408216829）。

　　4.劉盛煒，男，34歲，廣東汕尾人，身份證號：441521198408274418，腳手架搭、拆分包項目負責人。

　　5.肖景洪，男，38歲，四川富順人，身份證號：510322198004074316，腳手架搭、拆施工管理人。

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　2018年5月2日，劉盛煒組織人員在華南城1號交易廣場(chǎng)西3門(mén)前開(kāi)始搭設腳手架。2018年5月4日，當腳手架搭設至高約24米時(shí)，肖開(kāi)成安排施工人員配合吊車(chē)將繼續往上搭設腳手架所需的鋼管吊至腳手架頂部的中間位置。16時(shí)左右，吊車(chē)已經(jīng)將中間位置所需的鋼管全部吊裝完畢并全部堆放在中間，施工隊安排吊車(chē)移位，吊裝其它材料。這時(shí)，正在搭設的腳手架向逆時(shí)針?lè )较虬l(fā)生扭轉，隨后整個(gè)架體自下而上向西北側坍塌下來(lái)。正在腳手架頂部24米平臺處施工作業(yè)的16個(gè)工人隨架體一起掉下來(lái)。隨后公安消防支隊趕到現場(chǎng)，成功救出全部16名現場(chǎng)工人并送醫院治療。

　　經(jīng)查，華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司未按要求要施工單位提供施工方案并進(jìn)行審查；深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司對施工單位非法分包、管理人員配置及履職不到位的情況失察；河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司未簽訂合同將腳手架搭、拆工程非法分包給無(wú)資質(zhì)個(gè)人劉盛煒，未按要求配置專(zhuān)職安全管理人員，未編制專(zhuān)項安全施工方案，未進(jìn)行三級安全教育及技術(shù)交底；包工頭劉盛煒無(wú)相關(guān)資質(zhì)，未對腳手架搭建材料進(jìn)行檢驗，未編制腳手架搭、拆安全專(zhuān)項方案，未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未對特殊工種作業(yè)人員進(jìn)行登記；事發(fā)時(shí)現場(chǎng)施工的16位架子工中只有肖景洪和王承亮2人有建筑架子工特種作業(yè)操作資格證，其它14人均無(wú)建筑架子工證。

　　三、事故救援及善后處理情況

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　　事故發(fā)生后，平湖街道張志華、劉慶、尉晉英、鐘永勝等領(lǐng)導以及相關(guān)部門(mén)負責人第一時(shí)間趕到現場(chǎng)組織救援行動(dòng)；市消防指揮中心在接警后，立刻調派公安消防支隊龍崗大隊平湖、布吉、橫崗三個(gè)消防中隊前往救援，成功救出全部16名現場(chǎng)工人并送醫院治療。其中：龍崗區第五人民醫院7人（后1人轉至龍崗中心醫院）、深圳華僑醫院7人（后全部轉至龍崗區人民醫院）、深圳市第三人民醫院2人。

　　市委常委、常務(wù)副市長(cháng)劉慶生，市政府副秘書(shū)長(cháng)王剛，市安委辦主任、安監局局長(cháng)姚亮，市住建局副局長(cháng)高泉，區委書(shū)記張勇，區長(cháng)戴斌、常務(wù)副區長(cháng)楊軍、副區長(cháng)尚博英等市、區領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)指揮救援，并前往醫院看望所有受傷人員，要求開(kāi)辟綠色通道，全力救治傷員。

　　區安委辦、安監局接報后第一時(shí)間組織應急處理和事故調查相關(guān)人員趕赴現場(chǎng)協(xié)助救援，并立即投入事故調查?，F場(chǎng)受傷人員救出轉移后，平湖街道迅速組織相關(guān)單位700多名應急力量對事故現場(chǎng)進(jìn)行清理，清理現場(chǎng)時(shí)未發(fā)生其他異常情況。

　?。ǘ┦鹿蕮p失及其善后處理情況

　　事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）,核定事故造成直接經(jīng)濟損失84.5萬(wàn)元。其中，救治傷員所支出的費用25.1萬(wàn)元，善后處理費用58.1萬(wàn)元，固定資產(chǎn)損失1.3萬(wàn)元。事故調查組依據《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》,核定事故造成6人輕傷，9人輕微傷，1人體表未見(jiàn)明顯損傷，具體傷情鑒定結果見(jiàn)附表1。

　　事故發(fā)生后，龍崗區第五人民醫院、深圳華僑醫院、深圳市第三人民醫院全力救治傷者，目前傷者已經(jīng)全部康復出院。相關(guān)單位對受傷人員及其家屬全力開(kāi)展善后工作。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.作業(yè)腳手架未設置連墻件、豎向剪刀撐，不符合《建筑施工腳手架安全技術(shù)統一標準（GB51210-2016）》8.2.2、8.2.3條：“作業(yè)腳手架應按設計計算和構造要求設置連墻件、作業(yè)腳手架的縱向外側立面上應設置豎向剪刀撐并符合本規范要求”的規定；

　　2.架體搭設過(guò)程中頂部作業(yè)面材料堆放過(guò)于集中，架體局部受力過(guò)大；腳手架基底支撐受力不均、部分扣件老化，導致支架不夠牢固；當作業(yè)面不斷升高，壓力過(guò)大，扣件無(wú)法承受巨大壓力導致架體整體坍塌。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司未按規范要求編制安全專(zhuān)項施工方案，將腳手架搭、拆工程發(fā)包給無(wú)相關(guān)資質(zhì)的個(gè)人，未按要求配置安全管理人員，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓及安全技術(shù)交底，未對搭建腳手架的管件、扣件等進(jìn)行檢驗并作記錄；

　　2.華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司對施工現場(chǎng)安全管理不到位，指定非專(zhuān)業(yè)監管施工的物業(yè)公司對該工程進(jìn)行監管；

　　3.深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司安全管理不到位，未督促施工單位按規范要求編制安全專(zhuān)項施工方案，對特種作業(yè)人員持證上崗審查把關(guān)不嚴，對施工單位將腳手架搭建工程非法發(fā)包給無(wú)資質(zhì)個(gè)人、管理人員配置及履職不到位的情況失管失察；

　　4.腳手架搭建作業(yè)屬于特種作業(yè)，經(jīng)查，現場(chǎng)作業(yè)人員絕大部分無(wú)建筑架子工特種作業(yè)證。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因安全管理不到位，非法分包，無(wú)資質(zhì)組織施工，作業(yè)人員違規搭設腳手架，而引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰的企業(yè)（3個(gè)）

　　1.華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司未切實(shí)履行安全管理主體責任，對施工現場(chǎng)安全管理不到位，以包代管，對監管單位督促管理不力，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司進(jìn)行處罰。

　　2.深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司安全管理不到位，未嚴格督促施工單位按規范要求編制安全專(zhuān)項施工方案，對特種作業(yè)人員審查把關(guān)不嚴，未及時(shí)發(fā)現并制止施工單位的違章作業(yè)行為，對施工單位違法發(fā)包、管理人員配置及履職不到位失管失察，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司進(jìn)行處罰。

　　3.河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，對施工作業(yè)人員進(jìn)行的安全教育培訓和安全技術(shù)交底落實(shí)不到位，違法將腳手架搭、拆工程發(fā)包給無(wú)相關(guān)資質(zhì)的個(gè)人，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司進(jìn)行處罰。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的人員（3人）

　　1.河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司負責人張藝馨，未認真履行自身安全職責，將腳手架搭建工程分包給無(wú)相關(guān)資質(zhì)的個(gè)人，未按要求配備安全管理人員，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓教育和安全技術(shù)交底，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對張藝馨進(jìn)行處罰。

　　2.包工頭劉盛煒，無(wú)施工資質(zhì)組織施工，聘用無(wú)特種作業(yè)證的人員進(jìn)行施工，未對腳手架管件、扣件等進(jìn)行檢驗，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對劉盛煒進(jìn)行處罰。

　　3.現場(chǎng)負責人肖景洪，組織無(wú)特種作業(yè)證的人員進(jìn)行施工，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有直接責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對肖景洪進(jìn)行處罰。

　　六、監管單位履職情況

　　2018年3月22日，華南城網(wǎng)格工作人員巡查發(fā)現該工程在一號交易廣場(chǎng)東三門(mén)施工，網(wǎng)格長(cháng)隨即在華南城的工作聯(lián)絡(luò )微信群發(fā)送了《關(guān)于印發(fā)<平湖街道零星工程安全監督管理暫行辦法>的通知》（龍平安辦[2017]13號），并要求第一亞太方面做好該項工程的備案。

　　3月23日，該項工程的負責人到社區對工程進(jìn)行備案，社區于3月27日同意備案并進(jìn)行了批復。同時(shí)，社區工作人員要求施工隊張藝馨到龍崗區住建局對該工程進(jìn)行備案。4月3日，社區工作人員伍嚴敏、鄺德華找到第一亞太副總經(jīng)理潘向前再次傳達零星工程備案文件《關(guān)于印發(fā)<平湖街道零星工程安全監督管理暫行辦法>的通知》（龍平安辦[2017]13號），并詳細說(shuō)明備案方法、流程和細節。華南城梁燕君、劉德方、吳忠福在場(chǎng)一同聽(tīng)取文件及備案細節。

　　3月24日，該項工程的負責人到區住建局咨詢(xún)辦理施工許可證相關(guān)事宜，區住建局當時(shí)向其提供了辦事指南和辦理途徑。但截止事故發(fā)生，該項工程未向區住建局申請辦理施工許可證。

　　5月2日，社區工作人員巡查中發(fā)現一號交易廣場(chǎng)西3門(mén)開(kāi)始搭建腳手架，隨即聯(lián)系華南城劉德方，詢(xún)問(wèn)施工備案情況，并要求其做好安全保護措施。

　　經(jīng)查，未發(fā)現相關(guān)監管部門(mén)在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓及整改措施

　　本次事故發(fā)生導致16人受傷，并產(chǎn)生一定的社會(huì )影響，事故教訓十分慘痛。通過(guò)這次事故提醒我們，在零星作業(yè)和未報建工程的監管方面，還存在管理漏洞和監管缺位；雖然區安委辦出臺了“零星工程管理辦法”，從去年至今開(kāi)展了一系列備案納管和督查行動(dòng)，但監管過(guò)程中仍然存在較多問(wèn)題：包括零星作業(yè)和小散工程普遍投資小、工期短，導致納管備案不及時(shí)、不到位；備案登記的零星作業(yè)和小散工程，巡查檢查不到位；業(yè)主、施工單位和施工作業(yè)人員安全意識淡薄，一線(xiàn)人員缺乏自我保護意識；對零散作業(yè)存在隱患和違章行為，巡查人員缺乏必要的執法手段和處罰依據（截至目前全區零星工程處罰案例僅3宗），對腳手架搭建等專(zhuān)業(yè)工程，街道和社區缺乏必要的監管水平和專(zhuān)業(yè)知識；對投資和面積明顯超出零星工程管理辦法的工程，以及違法建筑中的小型工程，街道和住建、規土等單位的溝通等存在問(wèn)題。區各相關(guān)單位應認真吸取“5.4”事故教訓，認真分析現狀和問(wèn)題，認真做好以下工作：

　?。ㄒ唬┻M(jìn)一步規范和完善管理機制

　　結合近期工作推進(jìn)實(shí)際情況，進(jìn)一步完善和改進(jìn)我區的實(shí)施細則，特別要解決零散作業(yè)行政處罰的問(wèn)題，以及超出“零星工程管理辦法”的范疇但又達不到報建條件的小型工程監管問(wèn)題。

　?。ǘ┻M(jìn)一步厘清監管職責

　　針對存在問(wèn)題，深入調研，厘清街道、社區和住建、安監、綜合執法及其他單位等條塊之間、塊與塊之間，在零散作業(yè)監管方面的職責關(guān)系，督促各單位按照“三管三必須”的要求，把行業(yè)主管范圍內的零散作業(yè)和小型工程納入日常管理和督查檢查主要范圍。

　?。ㄈ┒喾N形式開(kāi)展零星工程安全宣傳教育

　　采用多種形式開(kāi)展零星工程安全管理宣傳工作，依托各社區工作站、各物業(yè)管理公司將零星工程備案登記制度和防范事故安全知識宣傳“到戶(hù)到人”，提高廣大民眾的安全意識，防范一線(xiàn)作業(yè)人員的違章違規操作行為，確保取得工作實(shí)效。

　?。ㄋ模┝⒓撮_(kāi)展排查整治行動(dòng)

　　要認真吸取教訓，立即在全區開(kāi)展零星作業(yè)、小散工程和建筑施工領(lǐng)域的排查整治；充分發(fā)揮安監網(wǎng)格員、消防“三小”網(wǎng)格員、出租屋網(wǎng)格員力量，把全區正在施工的零星作業(yè)和小散工程全部備案登記，同時(shí)加強日常巡查，實(shí)行人盯人、面對面宣傳教育，督促施工人員采取安全措施；尤其住建部門(mén)要重點(diǎn)開(kāi)展建筑工地腳手架搭建、高處作業(yè)安全專(zhuān)項檢查；對于不符合施工條件、存在隱患的，堅決采取“先停工、再整改，整改合格再復工”的措施，以強硬手腕避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。