一、工程概況

寧夏某100MW項目工程規劃用地面積為26.4畝，海拔高程在1280～1380m之間。工程建設50臺2.0MW風(fēng)力發(fā)電機組，總裝機容量100MW，新建一座110kV升壓站。工程采用獨立承包的形式，于2018年9月19日正式開(kāi)工建設。

其中，#47風(fēng)機吊裝為本工程風(fēng)機及箱變安裝II標段工程，2019年4月13日II標段首臺風(fēng)機開(kāi)始吊裝。

截止事件發(fā)生前, 風(fēng)機及箱變基礎工程、檢修道路工程、升壓站土建及電氣安裝工程、110kV送出線(xiàn)路工程、風(fēng)機及箱變安裝工程I標段全部施工完畢。風(fēng)機及箱變安裝工程II標段受風(fēng)機到貨影響完成風(fēng)機吊裝11臺；35kV一、二回集電線(xiàn)路完工，三、四回集電線(xiàn)路受風(fēng)機吊裝影響，線(xiàn)路架設完成了工程量的98%。2019年6月29日新建110kV線(xiàn)路及110kV升壓站一次性倒送電成功。

二、事件發(fā)生經(jīng)過(guò)

事件發(fā)生主要過(guò)程

截止2019年7月14日吊裝單位已完成六期11臺風(fēng)機吊裝作業(yè)。2019年7月15日9時(shí)50分左右，現場(chǎng)風(fēng)速約3-4m/s,天氣情況陰，吊裝單位在未通知建設單位的情況下，開(kāi)始進(jìn)行#47風(fēng)機主機吊裝作業(yè)，首先將主機提升至離地面約80公分至90公分處，對主機運輸臺車(chē)螺栓和防偏航裝置螺栓進(jìn)行拆卸，隨后對主機機位進(jìn)行調整，將機頭調整至吊車(chē)方向后，開(kāi)始起吊。大約10時(shí)10分左右，主機在起吊大約20米高時(shí)，突然發(fā)生主機墜落。主機廠(chǎng)家現場(chǎng)負責人李某某在現場(chǎng)看到主機發(fā)生墜落后，第一時(shí)間給建設單位項目經(jīng)理華某某打電話(huà)簡(jiǎn)短報告現場(chǎng)主機艙墜落事情（事后查閱通話(huà)記錄時(shí)間為10時(shí)11分），并確認現場(chǎng)無(wú)人員傷亡。大約10時(shí)15分建設單位張某趕至現場(chǎng)，于第一時(shí)間將現場(chǎng)情況匯報部門(mén)主任李某，接到現場(chǎng)匯報后，李某立即將情況匯報公司領(lǐng)導，并于10時(shí)50分左右，同華某某、李某某、董某某趕到現場(chǎng)并對現場(chǎng)情況進(jìn)行勘察。經(jīng)現場(chǎng)詳細查看，發(fā)現主機墜落至地面后處于底部朝上、機尾面對吊車(chē)、機頭背對吊車(chē)的狀態(tài)，機艙外殼嚴重受損、機艙內部發(fā)電機及部分設備受損，機頭處吊帶斷裂掉落至地面、大部分吊帶壓至受損的機艙下。隨后對現場(chǎng)情況進(jìn)行拍照取證，同時(shí)，要求施工單位對現場(chǎng)設置警戒線(xiàn)，禁止現場(chǎng)各施工單位無(wú)關(guān)人員進(jìn)入警戒區域，并將主機艙用篷布遮蓋，做好現場(chǎng)保護工作。

三、事件發(fā)生的原因

（一）事件經(jīng)過(guò)分析

#47風(fēng)機主機在7月15日10時(shí)10分左右起吊至大約20米高時(shí)，機艙尾部靠近塔筒側的花籃螺栓首先脫落，緊跟著(zhù)機艙尾部另外一側花籃螺栓也脫落，隨即整個(gè)機艙尾部墜落，由于機艙頭部的單點(diǎn)吊帶受到吊具的碰撞發(fā)生斷裂，造成機艙頭部從吊具上脫落，隨后整個(gè)機艙在空中發(fā)生翻轉，最終機艙上部著(zhù)地，機尾朝向主吊車(chē)方向，機頭背向主吊車(chē)方向。

（二）直接原因

經(jīng)聯(lián)合調查組現場(chǎng)調查及對現場(chǎng)各參與方的訪(fǎng)談并參考各方意見(jiàn)，調查組認為此次事件的直接原因為機艙專(zhuān)用吊索具檢查、使用不當，造成與機艙連接的一側花籃螺栓首先脫扣，另一側花籃螺栓拽脫，進(jìn)而引發(fā)吊帶鈍器割裂，導致機艙從約20米高空墜落、主吊機械臂桿受損。

四、事件發(fā)生后處理情況

（一）事件發(fā)生后安排部署

7月15日14時(shí)50分左右，集團公司安委會(huì )副主任及安環(huán)部相關(guān)人員，趕到現場(chǎng)了解事件情況，召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )議，要求公司盡快組織人員調查事件經(jīng)過(guò)、分析原因、做好責任認定工作，盡快恢復后續風(fēng)機吊裝工作。

7月15日-17日公司多次組織監理單位、風(fēng)機吊裝單位、風(fēng)機廠(chǎng)家、吊具廠(chǎng)家共同到現場(chǎng)對現場(chǎng)情況以及主機受損情況進(jìn)行現場(chǎng)勘察，并對主機墜落原因及現場(chǎng)發(fā)生經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析。7月18日公司項目安委會(huì )召開(kāi)專(zhuān)題安委會(huì )會(huì )議，討論確定了成立聯(lián)合調查組的相關(guān)事宜，明確了聯(lián)合調查組人員組成和職責。

（二）事件發(fā)生后工作開(kāi)展情況

1、7月17日吊裝單位放下主吊吊臂，開(kāi)始拆車(chē)，7月18日上午吊車(chē)廠(chǎng)家對主吊車(chē)進(jìn)行全面詳細檢查，經(jīng)檢查判斷主吊車(chē)吊臂由于吊具碰撞受損不能正常使用。7月18日下午吊裝單位進(jìn)行組車(chē)，為防止#47風(fēng)機三、四節塔筒由于大風(fēng)等原因對風(fēng)機塔筒或其他設備造成損失，7月19日早上吊裝單位用主吊將第四節塔筒暫時(shí)提住，7月19日下午聯(lián)合調查組全部成員到現場(chǎng)再次進(jìn)行現場(chǎng)勘察，并對事件原因組織各方進(jìn)行分析討論。7月20日上午10時(shí)10分左右為防止#47風(fēng)機三、四節塔筒發(fā)生衍生事故，吊裝單位將三、四節塔筒拆卸至地面。

2、7月28日主吊車(chē)廠(chǎng)家完成了兩節受損吊臂的維修更換工作，轉場(chǎng)至#46風(fēng)機機位并完成組車(chē)工作，經(jīng)吊車(chē)廠(chǎng)家檢測不滿(mǎn)足國標規范要求，于8月16日再次完成一節吊臂的維修更換工作，現等待吊車(chē)廠(chǎng)家出具檢測報告。截止8月14日，監理單位完成了吊裝單位現場(chǎng)人員資質(zhì)、輔吊車(chē)資質(zhì)的重新審核。吊裝單位對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓并進(jìn)行了考試，8月19日公司組織風(fēng)機廠(chǎng)家、吊裝單位、監理單位以及我公司檢修班組人員四方共同進(jìn)行的安全交底和技術(shù)交底。

3、8月4日風(fēng)機廠(chǎng)家組織重新提供的吊帶、吊具到場(chǎng)，相關(guān)合格證齊全，需重新生產(chǎn)的#47主機正在備料中。截止8月21日，六期主機到貨19臺，共計到貨44臺；葉片到貨20套，共計到貨45套；輪轂到貨15套，共計到貨40套；21日輪轂發(fā)出兩臺，預計23日發(fā)出2臺，后續6臺正在生產(chǎn)中，預計8月底前能夠發(fā)出。

4、風(fēng)機廠(chǎng)家動(dòng)態(tài)調試工作于8月15日開(kāi)展，目前已完成10臺風(fēng)機的動(dòng)態(tài)調試，預計8月底前完成25臺風(fēng)機動(dòng)態(tài)調試工作。

5、公司已聯(lián)系銀川仲裁委員會(huì )對本次建設合同糾紛進(jìn)行仲裁法律服務(wù)，法律仲裁代理律師正在進(jìn)行招標，相關(guān)其他工作正在推進(jìn)中。

五、暴露出的問(wèn)題及防范措施

（一）暴露出的問(wèn)題

7月19日，聯(lián)合調查組對吊裝單位資質(zhì)、作業(yè)人員資質(zhì)、吊裝方案、現場(chǎng)安全交底、技術(shù)交底、保險情況等資料文件進(jìn)行了查閱，對事件現場(chǎng)進(jìn)行了勘察，對事件發(fā)生時(shí)現場(chǎng)人員進(jìn)行了訪(fǎng)談，發(fā)現在風(fēng)機吊裝作業(yè)過(guò)程中，吊裝單位、風(fēng)機廠(chǎng)家、監理單位及新能源公司在管理環(huán)節中存在以下問(wèn)題：

1、吊裝單位現場(chǎng)吊裝作業(yè)人員未嚴格執行吊裝方案，起吊前未對花籃螺栓進(jìn)行認真檢查確保吊點(diǎn)連接牢靠，作業(yè)人員責任心不強、業(yè)務(wù)技能欠缺；吊裝單位現場(chǎng)安全管理不到位，在我公司多次強調吊裝時(shí)要通知業(yè)主和監理到場(chǎng)才允許作業(yè)的情況下，吊裝單位未按要求通知我公司人員便擅自開(kāi)始吊裝，嚴重違反了現場(chǎng)安全管理規定。

2、風(fēng)機廠(chǎng)家在吊裝前雖進(jìn)行了技術(shù)交底，但對花籃螺栓至少旋入多長(cháng)沒(méi)有詳細的說(shuō)明，現場(chǎng)對設備起吊的監督指導不到位。

3、監理單位未嚴格履行現場(chǎng)安全監督職責，對吊裝現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程旁站監督不到位。

4、新能源公司在對施工現場(chǎng)的安全監督、管理不到位。

（二）防范措施

1、要求項目各參建單位，以本次主機墜落事件為警示，組織學(xué)習有關(guān)安全管理的要求，查找工程建設過(guò)程中的危險點(diǎn)，制定相應的防范措施。真正從思想上提高安全意識，增強責任心，確保在后續的工程建設中不發(fā)生任何安全事件。

2、要求吊裝單位要加強現場(chǎng)安全管理，嚴格履行合同規定的安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執行吊裝方案，起吊作業(yè)前必須按要求通知業(yè)主和監理單位。監理單位、風(fēng)機廠(chǎng)家、吊裝單位應安排專(zhuān)人對吊裝作業(yè)全過(guò)程嚴格實(shí)施旁站監督，新能源公司應加強現場(chǎng)的安全監督，確保吊裝作業(yè)安全。

3、要求吊裝單位更換部分作業(yè)人員，增加起重工技術(shù)人員，充實(shí)吊裝人員的技術(shù)力量，加強對作業(yè)人員施工前的安全教育，對所有作業(yè)人員必須再次進(jìn)行安全教育培訓，不知道的事項要及時(shí)提出并詢(xún)問(wèn)，確保作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉現場(chǎng)安全管理制度、吊裝操作規程、熟練掌握吊裝方案。

4、要求吊裝單位吊裝作業(yè)前應加強對吊索具的檢查及管理、并正確使用，現場(chǎng)起吊作業(yè)時(shí)項目負責人及專(zhuān)職安全員應對起吊作業(yè)的全過(guò)程實(shí)施安全管理，杜絕現場(chǎng)無(wú)人管理監督的情況下進(jìn)行任何施工作業(yè)。

5、要求風(fēng)機廠(chǎng)家對吊裝作業(yè)指導書(shū)進(jìn)行補充完善，明確吊索具的檢查要求、使用標準和注意事項，組織吊裝單位作業(yè)人員重新進(jìn)行技術(shù)交底。

6、要求監理單位重新組織對吊裝方案增加的部分內容進(jìn)行過(guò)審定，在吊裝復工前必須完成審定。

7、要求監理單位嚴格履行現場(chǎng)安全監督管理職責，重新組織對現場(chǎng)作業(yè)人員的資質(zhì)進(jìn)行審查，督促對維修后的吊車(chē)進(jìn)行全面評估和完成現場(chǎng)載荷試驗確保吊車(chē)安全可靠，對新到的吊索具認真進(jìn)行相關(guān)資料的審核，對吊裝現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程嚴格實(shí)施旁站監督，加強對吊裝單位的安全管理。

8、新能源公司加強對監理單位、施工單位及風(fēng)機廠(chǎng)家的管理，明確各方的安全責任、強化現場(chǎng)的安全管理、監督各方認真履行各自的職責。嚴格按照集團公司安委會(huì )要求，做好作業(yè)施工的安全監督職責，確保吊裝作業(yè)安全，杜絕再次發(fā)生類(lèi)似事件。

9、新能源公司做好吊裝單位、風(fēng)機廠(chǎng)家的組織協(xié)調工作，督促相關(guān)責任方盡快完成吊車(chē)維護修復、吊索具的重新發(fā)貨以及后續風(fēng)機供貨工作，協(xié)調各方在7月底恢復后續風(fēng)機吊裝作業(yè)，確保工程安全、質(zhì)量、進(jìn)度，力爭8月底前完成風(fēng)機并網(wǎng)調試的目標。

10、新能源公司生產(chǎn)管理部加強項目安全管理，安排好人員做好后續施工現場(chǎng)的安全監督工作，部門(mén)管理人員及吊裝負責人員要經(jīng)常深入現場(chǎng)對現場(chǎng)安全監督情況進(jìn)行檢查，準確掌握吊裝作業(yè)中的存在的問(wèn)題并及時(shí)協(xié)調解決。

11、新能源公司檢修班組制定好詳細的現場(chǎng)安全監督排班表并嚴格執行。同時(shí)，制定現場(chǎng)安全監督情況記錄表由現場(chǎng)安全監督責任人進(jìn)行詳細填寫(xiě)并簽字確認。

12、新能源公司檢修班班長(cháng)、技術(shù)員每天及時(shí)了解風(fēng)機吊裝情況，做好人員安排，確保安全監督人員及時(shí)到場(chǎng)對吊裝作業(yè)實(shí)施全過(guò)程監督。

13、加強班組人員培訓，重點(diǎn)明確現場(chǎng)安全監督職責、監督項目，吊裝前做好相關(guān)安全檢查工作，對現場(chǎng)發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)指出并匯報相關(guān)人員，對違反吊裝方案的情況堅決要求停止作業(yè)。

六、事件責任認定和對責任者處理的意見(jiàn)

（一）責任初步認定

1、施工單位：

作為項目風(fēng)機吊裝的主體施工單位，未按照合同約定認真履行施工單位的安全生產(chǎn)主體責任，未按技術(shù)交底作業(yè)、違章操作，在起吊作業(yè)前未對機艙專(zhuān)用吊索具進(jìn)行全面詳細檢查、使用不當，造成機艙在起吊過(guò)程中發(fā)生高處墜落，對本次事件負有直接責任和主要責任。

2、風(fēng)機廠(chǎng)家：

作為寧夏項目風(fēng)機制造商，在吊裝前的技術(shù)交底時(shí)未對專(zhuān)用吊索具的使用標準及注意事項進(jìn)行詳細的交底，造成吊裝單位在使用吊索具時(shí)檢查不到位、使用不當，對本次事件負有次要責任。

3、監理單位：

作為寧夏項目監理單位，未嚴格履行現場(chǎng)安全監督職責，對吊裝現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程旁站監督不到位，對本次事件負有主要安全監督管理責任。

4、建設單位：

作為寧夏項目建設單位，對施工現場(chǎng)的安全監督、管理不到位，對本次事件施工單位的監督管理負有安全監督管理責任。

（二）處理意見(jiàn)

由于吊裝單位對聯(lián)合調查組認定的責任不接受，對于施工單位、監理單位的處罰待本事件法律仲裁結果生效后再研究處罰事項。

新能源公司針對“7.15”主機墜落事件，本著(zhù)從嚴處理的原則，召開(kāi)黨總支擴大會(huì )議，經(jīng)討論,與會(huì )人員認識到發(fā)生本次事件應負的責任,對相關(guān)責任人提出了如下初步處理意見(jiàn)：

1、董事長(cháng)，公司法定代表人，對本次事件負有安全管理領(lǐng)導責任。給予批評教育處分，考核6000元；

2、總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)管理主要負責人，對本次事件負有安全管理領(lǐng)導責任，給予批評教育處分，考核5000元；

3、副總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)管理分管負責人，對本次事件負有安全管理領(lǐng)導責任，給予批評教育處分，考核5000元；

4、華某某：項目經(jīng)理，五六期項目主要負責人，對本次事件負有直接安全管理責任，給予批評教育處分，考核4000元；

5、李某：項目部安全負責人，五六期項目安全管理負責人，對本次事件負有直接安全管理責任，給予批評教育處分，考核3000元；

6、崔某某：項目部成員，五六期項目風(fēng)機、箱變安裝工程負責人，對本次事件負有直接安全監督管理責任，考核1000元；

7、張某：項目部成員，五六期項目風(fēng)機、箱變安裝工程負責人、事件發(fā)生當日現場(chǎng)值班負責人，對本次事件負有直接安全監督管理責任，考核1000元；

8、李某某：檢修班安全員，事件發(fā)生當日檢修班值班負責人  未對當日吊裝安全監督人員做好安排，對本次事件負有安全監督直接責任，考核2000元；

9、魏某某、胡某某：檢修班班員，事件發(fā)生當日檢修班值班人員，當日吊裝安全監督不到位，對本次事件負有安全監督直接責任，分別考核1000元；

10、董某某：檢修班班長(cháng)，對本次事件負有相關(guān)責任，考核500元。