惠州市長(cháng)潤發(fā)涂料有限公司“6·23”浮罐事故調查報告
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2014年6月23日上午11時(shí)左右，位于石化區的惠州市長(cháng)潤發(fā)涂料有限公司大亞灣分公司（下稱(chēng)長(cháng)潤發(fā)公司）廠(chǎng)區西側的埋地儲罐區發(fā)生危險化學(xué)品臥式儲罐上浮事故。 事故發(fā)生后，區委、管委會(huì )領(lǐng)導高度重視，要求各部門(mén)迅速開(kāi)展事故處置工作，并成立了惠州市長(cháng)潤發(fā)涂料有限公司“6·23”浮罐事故調查小組。由區安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，成員由區紀委監察局、工會(huì )、安監局、住建局、質(zhì)監局、人社局等部門(mén)人員組成，并邀請區檢察院及有關(guān)專(zhuān)家參加。經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料，詢(xún)問(wèn)筆錄，材料檢測、專(zhuān)家認定等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況 （一）建設單位情況：惠州市長(cháng)潤發(fā)涂料有限公司 公司企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號：441381000022792，屬有限責任公司（法人獨資），法人代表王文彬,位于大亞灣石化區L3地塊，項目規模：年產(chǎn)PU、PE、NC家具漆及UV光固化漆、水性木器漆系列產(chǎn)品40000噸；樹(shù)脂系列產(chǎn)品（包括醇酸樹(shù)脂、PE不飽和樹(shù)脂、UV樹(shù)脂等）30000噸；UV單體10000噸。該項目在2011年7月開(kāi)工建設，2013年8月竣工驗收，2014年2月25日取得試生產(chǎn)備案告知書(shū)（惠?；椖總渥諿2014]6號），進(jìn)入試生產(chǎn)階段。
（二）設計單位：深圳天陽(yáng)工程設計有限公司
公司企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號：440301103096873，法定代表人陳陽(yáng)華，公司位于深圳市羅湖區田貝四路29號，資質(zhì)證號：A144016613-6/1，業(yè)務(wù)范圍：化工石化醫藥行業(yè)（化工工程、石油及化工產(chǎn)品儲運）專(zhuān)業(yè)甲級；建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，長(cháng)潤發(fā)項目設計負責人：林貴杰。 （三）儲罐區設計情況 儲罐區由深圳天陽(yáng)工程設計有限公司設計，設計有12個(gè)儲罐（2個(gè)25m3罐和10個(gè)126m3罐，其編號為：01-1、01-2、02、03、04、05、06、07、08、09、10、11）。儲罐采用密閉地埋方式，儲罐安裝后，池內填埋沙子。整個(gè)儲罐池按密封不透水設計，四周和底板為砼，池蓋采用水泥蓋板加防水油氈處理。罐池底板上設有預埋好的固定儲罐的抗拉鋼圈，儲罐上鋼絲繩與儲罐底座的抗拉鋼圈用鋼絲繩扣拉緊。 （四）現場(chǎng)勘驗情況
1.罐池勘驗情況： 罐池長(cháng)48.8m、寬18.7m、深3.5m，經(jīng)現場(chǎng)勘察罐池池體沒(méi)有上浮，池壁及池底發(fā)現多處裂縫。防水蓋板（三層結構，總厚度120mm，為￠6、￠8鋼筋混凝土）已被儲罐頂破。 2.罐體勘驗情況 01-2號罐：直徑2.8m、測量深度2.2m，抬升高度0.6m 02號罐：直徑3.2m、測量深度1.8m，抬升高度0.9m， 傾斜度1.23％ 03號罐：直徑3.2m、測量深度2.3m，抬升高度0.4m ，傾斜度1.23％ 04號罐：直徑3.2m、測量深度1.9m，抬升高度0.8m 07號罐：直徑3.2m、測量深度2.5m，抬升高度0.2m 08號罐：直徑3.2m、測量深度2.26m，抬升高度0.46m 09號罐：直徑3.2m、測量深度1.5m，抬升高度0.8m 3、鋼絲繩檢測情況 事故后，調查組委托廣州質(zhì)量監督檢測研究院對事故涉及鋼絲繩進(jìn)行檢測，檢測結果為：同批用剩的新鋼絲繩，破斷拉力是243.11KN，鋼絲抗拉強度是1673～1879Mpa。已使用過(guò)的舊鋼絲繩（事故后取樣）破斷拉力是203.97KN，鋼絲抗拉強度是1213～1799Mpa。 （五）鋼絲繩采購情況 事故涉及到的鋼絲繩為惠州市長(cháng)潤發(fā)涂料有限公司自行購買(mǎi)。其品牌：華海牌，供應商：惠陽(yáng)金匯豐機電商場(chǎng)，訂單號：GHZ 20120721?！?
質(zhì)量證明書(shū)》（證書(shū)編號：XK05-005-00083），標明的是“鍍鋅鋼絲繩，6×37+FC，1670 N/mm2，鋼絲繩最小破斷拉力
284.4KN，允許起吊重量4.6 噸?！庇嗀浫掌冢?012年7月20日，發(fā)票號碼：27260046。 二、 事故的發(fā)生和應急處置情況 2014年6月23日11時(shí)，惠州市長(cháng)潤發(fā)涂料有限公司儲罐區7個(gè)儲罐（其編號為：01-2、02、03、04、07、08、09）在儲罐池內水的浮力作用下，拉斷抗浮鋼絲拉繩上浮，頂破防水蓋板，將地面進(jìn)、出料的金屬軟管拉斷的事故。接到事故報告后，區委、管委會(huì )領(lǐng)導高度重視，要求各部門(mén)迅速開(kāi)展事故救援工作，相關(guān)單位立即趕到現場(chǎng)，了解儲罐所存物料的名稱(chēng)（1個(gè)25m3罐和1個(gè)126m3罐儲存丙烯酸，其余5個(gè)126m3罐裝有：環(huán)已烷、雙環(huán)戊二稀、二甘醇、環(huán)氧氯丙烷、三丙二醇）和數量，并采取緊急措施：
（一）緊急切斷罐區內所有與車(chē)間聯(lián)接的閥門(mén)，將斷開(kāi)的部分閥蘭處裝上盲板，防止管道內物料漏到地面。 （二）將罐池內水抽至污水中轉池再用車(chē)送至清源公司。 （三）將所有儲罐內剩余物料全部抽出來(lái)裝桶或用槽車(chē)退回供應商。 （四）現場(chǎng)安排人員警戒監視，至23日23時(shí)，現場(chǎng)處置完畢。 本次事故應急處置順利，沒(méi)有發(fā)生次生事故和人員傷亡。 三、事故的直接經(jīng)濟損失 本次事故的直接經(jīng)濟損失約為102萬(wàn)元。 四、事故原因 （一）直接原因 鋼絲繩力學(xué)性能不能滿(mǎn)足罐體抗浮性的需要，鋼絲繩的失效是此次事故的直接原因。 直接原因分析 罐池建造在沖洪積卵石層中，地層透水力強。6月23日前連日暴雨，使罐池外的地下水位較快上升至罐區地坪標高位置。同時(shí)，經(jīng)現場(chǎng)觀(guān)察罐池底及池壁部位，發(fā)現多處裂縫，在地下水的作用下，對未經(jīng)特殊處理的罐池底和側壁產(chǎn)生滲水，導致罐池內進(jìn)入大量水，池回填沙處于飽和狀態(tài)，對罐產(chǎn)生上浮力。經(jīng)專(zhuān)家組核算，126m3的空臥式罐產(chǎn)生的上浮力為1079KN
，安裝5根鋼絲繩，兩點(diǎn)受力時(shí)每根最大受力為246KN
。設計圖紙(圖號：XL1103-400-62-04)要求的允許拉力為246KN。核算值與圖紙標明的要求是吻合的。參照《大型設備吊裝工程施工工藝標準》SH/T3515-2003等技術(shù)標準選用，滿(mǎn)足設計圖紙要求的鋼絲繩最小破斷拉力至少應為738KN以上（破斷拉力為允許拉力的3倍以上）。 調查組委托廣州質(zhì)量監督檢測研究院檢測鋼絲繩。檢測結果：同批用剩的新鋼絲繩，破斷拉力是243.11KN。已使用過(guò)的舊鋼絲繩（事故后取樣）破斷拉力只有203.97KN，均低于允許拉力246KN。更達不到破斷拉力738KN。 長(cháng)潤發(fā)公司采購鋼絲繩是用破斷拉力代替允許拉力，購買(mǎi)的鋼絲繩允許拉力也沒(méi)有達到設計圖紙的要求；未執行工程材料的“先檢后用”原則，從而沒(méi)有發(fā)現采購鋼絲繩不合適。鋼絲繩的選用失誤，造成力學(xué)性能不能滿(mǎn)足罐體抗浮性的需要，是本次事故的直接原因。 （二）間接原因 1、長(cháng)潤發(fā)公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。 在儲罐建設和安全生產(chǎn)管理中存在的安全隱患沒(méi)有及時(shí)排查和治理，沒(méi)有對埋地儲罐區進(jìn)行隱患排查：罐池內設計有6個(gè)集油池（500×500×350），每個(gè)集油池內安裝有DN100的豎管通到地面，設計上是用于檢測儲罐中的危險化學(xué)品是否有泄漏，以及可能出現的滲水水位是否達到危險程度。在試生產(chǎn)期間，沒(méi)有對儲罐區進(jìn)行危險化學(xué)品泄漏和水位檢測，未及時(shí)發(fā)現池內存有大量積水。查證“儲罐區安全管理制度（CRH-S-AH3-37）”，沒(méi)有“檢測罐池內?；沸孤钡臈l款。查“罐區檢查記錄”和“隱患排查整改記錄”，也沒(méi)有相關(guān)內容;安全培訓不到位，員工安全意識不強。 2、天陽(yáng)設計院對罐區抗浮設計基本滿(mǎn)足國家有關(guān)規范，但存在不足。 罐池設計為全密封式，也有抗浮措施，但對罐區地下水采用人工監測方式，安全措施考慮不完善，導致罐池中水位上升未能及時(shí)發(fā)現；設計圖紙上沒(méi)有標明鋼絲繩技術(shù)標準或采購數據手冊等技術(shù)資料，造成長(cháng)潤發(fā)公司采購鋼絲繩時(shí)，模糊了允許拉力和最小破斷拉力的概念，導致采購了不合適鋼絲繩的情況發(fā)生。 五、事故的性質(zhì) 經(jīng)調查認定，長(cháng)潤發(fā)涂料有限公司“6·23”浮罐事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。 六、 事故責任單位、責任人的認定及處理建議 為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理： （一）對責任單位的責任認定及處理建議 1.長(cháng)潤發(fā)公司：企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度不健全，存在對于儲罐區安全監管監督檢查的盲區；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患；企業(yè)安全生產(chǎn)教育不到位，致使員工安全意識不強，缺乏對儲罐區安全設施進(jìn)行維護和檢查。違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十七條、第二十一條之規定。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》的有關(guān)規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。 2.深圳天陽(yáng)工程設計有限公司：對罐區抗浮設計基本滿(mǎn)足國家有關(guān)規范，但對罐區地下水采用人工監測方式，安全措施考慮不完善，且設計圖紙上也沒(méi)有標明相關(guān)的鋼絲繩技術(shù)標準。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對該公司存在的問(wèn)題在全區進(jìn)行通報。 （二）對企業(yè)責任人的認定和處理
1.陸高海，惠州長(cháng)潤發(fā)涂料公司管理中心總監，負責惠州長(cháng)潤發(fā)涂料公司大亞灣石化區L3地塊新廠(chǎng)建設的全面工作，項目建設期中不重視項目本質(zhì)性安全建設，采購的鋼絲繩未執行“先試驗后使用”原則。對本次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對陸高海依法進(jìn)行行政處罰。
2.向旭燦，長(cháng)潤發(fā)公司總經(jīng)理，2013年8月到長(cháng)潤發(fā)公司任職，落實(shí)企業(yè)主體責任意識不強，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，制定的安全管理制度存有缺陷，管理制度落實(shí)不到位。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對向旭燦依法進(jìn)行行政處罰。 3.鮑傳寶，長(cháng)潤發(fā)公司安全主任，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現、排除儲罐區存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對鮑傳寶依法進(jìn)行行政處罰。 七、防范措施和建議
全區企業(yè)應以惠州長(cháng)潤發(fā)涂料公司“6·23”浮罐事故為教訓，設計單位要秉著(zhù)對企業(yè)高度負責的態(tài)度，確實(shí)加強建設項目本質(zhì)安全性設計及施工，認真做好建設與生產(chǎn)過(guò)渡交接工作，各企業(yè)應嚴格落實(shí)主體責任，全方位排查治理安全隱患，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。
（一）“6·23”浮罐事故的發(fā)生，暴露了一些企業(yè)對安全設施所用的材料沒(méi)有嚴格按照“先檢后用”原則進(jìn)行送檢。為吸取“6·23”事故教訓，區內已投產(chǎn)和正在建設的企業(yè)要開(kāi)展自查自糾，及時(shí)消除安全隱患；建設、設計、施工、監理等單位對項目設計、施工過(guò)程要全面和充分考慮，嚴格按規范標準設計和施工。
（二）全區企業(yè)應加大安全隱患排查治理的力度，認真組織工程技術(shù)人員、生產(chǎn)技術(shù)人員、一線(xiàn)工人，以此事故為鑒，舉一反三，從源頭--設計開(kāi)始，對全廠(chǎng)主要工藝及裝置，開(kāi)展隱患排查治理工作。
（三）長(cháng)潤發(fā)公司應按照安全生產(chǎn)標準化的要求，完善安全管理制度，認真查找安全管理方面的漏洞，杜絕管理不到位的現象。針對本次事故，在罐區的修復過(guò)程中，應根據大亞灣多雨、地下水位高的特點(diǎn)，加強本質(zhì)安全性設計及施工，使罐區事故風(fēng)險處于可控狀態(tài)。
（四）全區企業(yè)要切實(shí)加強安全生產(chǎn)培訓教育工作，提高員工的安全意識，預防事故的發(fā)生。 （大亞灣區安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室發(fā)布） |