2019 年 8 月 24 日 16 時(shí) 30 分左右，位于深圳市龍崗區平湖 街道平湖村鳳凰大道與高原路交匯處綜合樓 233-239 號的深圳 市龍崗區大富源休閑會(huì )所發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。依 據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令 493 號)及 《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》(2015 年修訂版)的 有關(guān)規定，區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區紀委監委、 總工會(huì )、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由 區應急管理局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區應急管理局副局長(cháng)鄭子 榮和區紀委監委派駐五組組長(cháng)劉蘇賢擔任。事故調查組對事故進(jìn) 行了調查，情況如下:

 一、事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

1.深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所成立于 2010 年 1 月 7 日; 為個(gè)人獨資企業(yè);統一社會(huì )信用代碼:91440300699087540X;經(jīng) 營(yíng)場(chǎng)所:深圳市龍崗區平湖街道平湖村鳳凰大道與高原路交匯處 綜合樓 233-239 號(237 號 1 樓、2 樓、3 樓、4 樓全層);投資 人:王亞林，實(shí)際出資人是四個(gè)人，分別是王亞林、陳煉成、李 卓錦、韋字偉，王亞林占股份 22.5%，陳煉城占股份 37.5%，李 卓錦占股份 30%，韋字偉占股份 10%;會(huì )所日常管理負責人:李 雙泉;經(jīng)營(yíng)范圍:足部保健服務(wù)及保健按摩;現有員工 100 余人。

2.王亞林(男，漢族，51 歲，廣東化州市人)，平時(shí)在化州經(jīng)營(yíng) 裝飾材料生意。

3.陳煉城(男，漢族，37 歲，深圳龍崗區人)，平時(shí)在深圳龍崗 經(jīng)營(yíng)糖煙酒生意。

4.李卓錦(男，漢族，44 歲，江西九江縣人)，平時(shí)在深圳龍崗 經(jīng)營(yíng)糖煙酒生意。

5.韋字偉(男，漢族，37 歲，廣東普寧市人)，平時(shí)在深圳龍崗 經(jīng)營(yíng)糖煙酒生意。

6.李雙泉(男，漢族，39 歲，湖南城步苗族自治縣人)，該四名 股東于 2015 年口頭委托其全面負責管理該休閑會(huì )所。

 二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

(一)事故經(jīng)過(guò)

2019 年 8 月 24 日 16 時(shí) 30 分左右，深圳市龍崗區大富源休 閑會(huì )所電工代光華獨自一人在會(huì )所一樓天花板內檢修電氣線(xiàn)路。 21 時(shí)左右，后勤部負責人代光愛(ài)(死者哥哥)由于一直聯(lián)系不 上代光華，便叫上同事在會(huì )所及宿舍四處尋找，卻未找到。23 時(shí)左右，代光愛(ài)在一樓男賓部沖涼房雜物堆里發(fā)現代光華的工具 包，旁邊放置一副木梯正對著(zhù)天花板檢修口。當時(shí)代光愛(ài)撥打代 光華手機，聽(tīng)到有手機鈴聲從天花板上傳來(lái)。然后代光愛(ài)沿著(zhù)梯 子爬到天花板檢修口查看，但未發(fā)現代光華。由于代光愛(ài)身材較 胖不便爬到天花板里面，負責人李雙泉叫身材瘦小的姚勇上天花 板里查看，但姚勇也未發(fā)現。于是李雙泉拿著(zhù)手電筒爬到天花板

上，用手電筒四處照，在距離 3、4 米的地方(洗手盆正對天花 板的位置)發(fā)現代光華背部，喊他名字，他沒(méi)有回答，意識到可 能出事了。李雙泉叫人把電源總閘關(guān)閉后，代光愛(ài)等人用木棍將 天花板戳破，發(fā)現代光華蜷縮著(zhù)身子蹲在天花板上，頭部往前傾。 然后代光愛(ài)將代光華從天花板上抬下來(lái)送往華僑醫院搶救，經(jīng)醫 生診斷已經(jīng)死亡，代光愛(ài)便拔打 110 報警。經(jīng)公安機關(guān)法醫鑒定， 代光華初步死因為觸電。

事故發(fā)生后，專(zhuān)家到現場(chǎng)勘測，男賓部沖涼房天花板高約 2.6 米，層高約 3.6 米，天花板內有空調金屬導管和用來(lái)吊天花 板金屬構件、水管和金屬套線(xiàn)管等可導電金屬物。天花板上有死 者使用的尖嘴膠鉗、十字螺絲刀等，現場(chǎng)發(fā)現多處電線(xiàn)頭破損， 其中一根紅色的明顯松散、燒糊裸露線(xiàn)頭，經(jīng)專(zhuān)家測量對地交流 225V。

(二)善后情況

死者代光華，男，漢族，43 歲，江西省九江市九江縣人; 系深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所電工兼安全主任，主要負責水電 維修及日常安全管理工作，于 2009 年入職該休閑會(huì )所，經(jīng)查代 光華于 1997 年 3 月取得電工證，未年審現已過(guò)期;代光華于 2015 年 3 月取得建筑消防員證。

2019 年 8 月 30 日，深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所與死者家 屬簽訂了《調解協(xié)議書(shū)》，賠償死者家屬 200 萬(wàn)元人民幣，該起 事故善后賠償工作已妥善處理。

三、應急救援處置情況

2019 年 8 月 25 日凌晨 0 時(shí) 05 分，代光華在一樓男賓部沖涼 房天花板上被發(fā)現觸電，代光愛(ài)將代光華送往平湖華僑醫院搶 救，經(jīng)醫院確認已經(jīng)死亡，然后代光愛(ài)拔打 110 報警。

2019 年 8 月 25 日凌晨 2 時(shí) 15 分左右，區應急管理局接到 平湖街道安監辦電話(huà)報告后，立即組織人員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行調查， 并在第一時(shí)間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

1.違規帶電作業(yè)。代光華違規帶電從事電氣維修作業(yè)，在沒(méi) 有關(guān)閉電源或者測試電源是否帶電的情況下，安裝電氣線(xiàn)路時(shí)不 慎觸及帶電導線(xiàn)的裸露線(xiàn)頭，同時(shí)身體其他部位和天花板上其它 不帶電金屬物接觸，造成人體對地交流電位差 225V 觸電身亡。 違反了《用電安全導則》(GBT13869-2017)第 5.2.1 條“用電產(chǎn) 品因停電或故障等情況停止運行時(shí)，均應及時(shí)切斷電源。在查明 原因，排除故障并確認恢復正常后才能重新接通電源”的規定。

2.未佩戴安全防護用品作業(yè)。代光華未穿戴個(gè)人安全防護用 品(絕緣手套、絕緣鞋等)進(jìn)行帶電作業(yè)，違反了《用電安全導 則》(GBT13869-2017)第 9 條“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)前 應熟悉作業(yè)環(huán)境時(shí)，并根據作業(yè)的類(lèi)型和性質(zhì)采取相應的防護措 施;進(jìn)行電氣作業(yè)時(shí)，所使用的電工個(gè)體防護用品應合格并與作 業(yè)活動(dòng)相適應”的規定。

(二)間接原因

1.電工證未按要求年審。代光華電工證未年審過(guò)期，從事電 氣維修作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》 (國家安監總局令第 30 號)第五條:“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén) 的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上 崗作業(yè)”的規定。

2.安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )未 建立電工作業(yè)管理制度，導致電工作業(yè)管理混亂，未審查電工證 是否過(guò)期;安全教育培訓不到位，缺乏對作業(yè)人員安全作業(yè)操作 和防范措施的教育培訓，致使作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的危險性認識 不足，安全意識淡薄，作業(yè)隨意，貪圖方便。

3.作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所 未嚴格執行危險作業(yè)審批制度，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未 及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的違規帶電作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，該事故是一起因作業(yè)人員違規 帶電作業(yè)，深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所安全生產(chǎn)主體責任未落 實(shí)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

 五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

(一)死者代光華未佩戴個(gè)人安全防護用品，違規帶電從事 電氣維修作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡， 不予追究其責任。

(二)深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所未建立電工作業(yè)管理制 度，安全教育培訓不到位，現場(chǎng)安全管理不到位，對事故的發(fā)生 承擔管理責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全 生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定對深圳市龍崗區大富源 休閑會(huì )所進(jìn)行處罰。

(三)深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所日常管理負責人李雙 泉，未認真履行安全管理工作的職責，未組織制定電工作業(yè)管理 制度，未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。由 區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第 (一)項之規定進(jìn)行處罰。

六、監管部門(mén)履職情況

深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所屬于人員密集場(chǎng)所，平湖街道 平湖社區已納管并錄入龍崗區安全管理綜合信息系統，要求其做 好每季度的消防安全自查自檢，并協(xié)助相關(guān)職能部門(mén)做好安全檢 查工作。2018 年 1 月 5 日，平湖街道平湖社區黨委書(shū)記劉玉東、 副書(shū)記劉錦輝、安全辦主任劉建家率安全巡查員開(kāi)展人員密集場(chǎng) 所排查，檢查深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所的消防安全隱患。 2018 年 4 月 10 日，平湖街道副調研員黃嗣圣率社區安全巡查員 到深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所檢查零星工程。2019 年 3 月 20 日，龍崗區消防安全督導組到深圳市龍崗區大富源休閑會(huì )所開(kāi)展 督導檢查，發(fā)現安全出口指示未保持完好有效，手動(dòng)報警器缺少 標識標志問(wèn)題，要求限期整改。2019 年 3 月 21 日，平湖社區巡查員跟蹤落實(shí)整改，安全出口指示標志保持完好，手動(dòng)報警器已 張貼明顯標識，均已整改完成。2019 年平湖社區按照上級工作 安排，開(kāi)展了 300 余場(chǎng)《龍崗第一課》培訓，向企業(yè)管理人員及 員工普及講授交通安全、安全生產(chǎn)、應急安全等安全知識，從源 頭上增強安全意識、提升安全能力、做好防范工作。深圳市龍崗 區大富源休閑會(huì )所員工代光華(安全主任)在 2 月 20 日到社區 參加“龍崗第一課”學(xué)習，并且代光華于 2 月 26 日組織深圳市 龍崗區大富源休閑會(huì )所全體人員學(xué)習《龍崗第一課》，增強工作 人員的安全知識。

七、事故教訓和整改措施

(一)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應安排持有特種作業(yè)操作證的人員從 事特種作業(yè)，加強對特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，建立健 全特種作業(yè)人員檔案，加強本單位特種作業(yè)人員管理，做好申報、 培訓考核、復審的組織工作和日常的檢查工作。

(二)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立 健全企業(yè)的安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位的安全職責，保證安全 生產(chǎn)責任制的有效落實(shí)。

(三)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和 培訓，建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄培訓時(shí)間、內容、 人員和考核結果，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和應急 能力。

(四)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作和安全隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，及時(shí)制止和糾 正違章作業(yè)、違章指揮、違反安全操作規程的行為;保證安全生 產(chǎn)資金的投入，必須為從業(yè)人員提符合國家標準或行業(yè)標準的勞 動(dòng)防護用品，并監督從業(yè)人員正確的佩戴和使用。

(五)相關(guān)部門(mén)要舉一反三，加大監督監察力度，進(jìn)一步規 范和完善管理機制，健全管理管控體系，根據“三管三必須”的 要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，杜絕“三違”行為。社 區安全工作重點(diǎn)應加大安全宣傳力度，狠抓事故預防基礎工作， 使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企業(yè)的安全意識，并定期 檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓成果，確保安全培訓工作取得實(shí)效， 以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執法力度，有效防范和遏制 各類(lèi)安全事故的發(fā)生。