賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司張公嶺礦

“12·18”放炮事故調查報告

發(fā)布：八步區應急管理局??發(fā)布時(shí)間：2019年05月27日 09:15 ??

2018年12月18日下午15點(diǎn)30分左右，賀州市金琪礦業(yè)有限公司張公嶺礦井下+265m中段掘進(jìn)作業(yè)面發(fā)生一起放炮事故，造成項目外包單位河南三誼公司駐金琪項目部一名掘進(jìn)工人死亡，直接經(jīng)濟損失大約82萬(wàn)元。                                     

事故發(fā)生后，八步區人民政府高度重視，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，成立了以區應急管理局（原區安監局）局長(cháng)為組長(cháng)的事故調查處理工作領(lǐng)導小組（調查組成員名單見(jiàn)賀州市八步區人民政府辦公室〔2018〕－133號）。調查組按照有關(guān)法律法規賦予的職責，通過(guò)事故現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)和取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，分析了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和個(gè)人的處理建議以及事故防范整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位情況

（一）賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司（發(fā)包單位）

賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“金琪公司”）， 住所：賀州市八步區南鄉鎮龍水1號，屬?lài)腥Y企業(yè)，法定代表人：周x(已辭職，由副總經(jīng)理劉新x主持全面工作)，成立日期：2006年5月29日，工商營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91451100788446xxxx，營(yíng)業(yè)期限：2006年5月29日至2026年5月28日止，經(jīng)營(yíng)范圍：金、銀、鉛、鋅礦開(kāi)采、選冶、銷(xiāo)售；礦山技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。金琪公司張公嶺礦區持有安全生產(chǎn)許可證，編號：（桂J）FM安許證字〔2018〕Y0004號，有效期：2018年4月20日至2021年4月19日。金琪公司張公嶺礦區持有爆破作業(yè)單位許可證（非營(yíng)業(yè)性），編號:4511001300xxx，有效期至2019年8月29日。金琪公司張公嶺礦區持有采礦許可證,編號:C4500002011054220112xxx，有效期：2017年10月20日至2036年1月20日。

劉新x,賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理(中金桂人力〔2018〕11號),負責生產(chǎn)、技術(shù)、機械動(dòng)力、權證辦理（探礦權、采礦權）、土建工程、施工隊協(xié)調與管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部、輔助生產(chǎn)部；王學(xué)x，賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理，負責安全環(huán)保、職業(yè)健康工作，分管健康安全環(huán)保部（賀金辦〔2018〕49號）。

金琪公司設置有安全管理機構，井下配備有專(zhuān)職安全管理人員4 名，建立健全有各項安全管理制度，制定有安全責任制并有每月組織考核，有組織開(kāi)展員工三級教育培訓工作（三誼公司的新員工公司級教育由金琪公司負責），對三誼公司駐賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司項目部的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了統一協(xié)調、管理。金琪公司張公嶺礦井下全部采礦、掘進(jìn)、運輸工程由三誼公司負責，金琪公司與三誼公司簽訂有《井下采掘運工程勞務(wù)承包合同》（合同編號：2017122201）及《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，有效期限：2017年12月25日至2019年12月24日。

（二）河南三誼礦山建設工程有限公司（承包單位）

河南三誼礦山建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三誼公司），法定代表人：張炳x，住所：洛陽(yáng)市洛寧縣產(chǎn)業(yè)集聚區洛南園區，成立于2007年5月21日，工商營(yíng)業(yè)執照注冊號：91410328661884018L，營(yíng)業(yè)期限：2007年5月21日至2027年5月21日止，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山工程施工、工礦在業(yè)生產(chǎn)設備的施工及安裝。2018年9月6日取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（豫）FM安許證字〔2018〕XCSG332Y,有效期：2019年9月6日至2021年9月5日，許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)。資質(zhì)類(lèi)別及等級：礦山工程施工總承包貳級。

三誼公司下設駐賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司項目部，項目部負責人池可城，主持全面工作。三誼公司下設駐賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司項目部設置有安全管理機構，配備有專(zhuān)職安全管理人員3名，當前施工隊工人共有90人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和善后處理等情況

（一）事故發(fā)生和救援情況

2018年12月18日（周二），當天金琪公司帶班領(lǐng)導是副總經(jīng)理劉新x，張公嶺南帶安全員是何世x;三誼公司帶班領(lǐng)導是項目部負責人池可x，安全員林子x。在池可x的安排下，鉆工鄧光x負責張公嶺礦井下南帶+265m中段掘進(jìn)作業(yè)面鉆孔、裝藥、聯(lián)線(xiàn)、起爆工作,雜工覃福x負責扶鉆桿、打鉆孔和收拾工具。上午8：00開(kāi)始上班，這項工作要連續5～6個(gè)小時(shí)，11：00金琪公司安全員何世x到了+265m中段作業(yè)面進(jìn)行了安全確認并簽字后離開(kāi)；12：00左右項目部安全員林子x到了該作業(yè)面進(jìn)行了安全確認工作，但未進(jìn)行簽字確認，對作業(yè)現場(chǎng)的抽風(fēng)機安排人員進(jìn)行后移除離開(kāi)。中午時(shí)間鄧光x、覃福x沒(méi)有上到地面，午飯是由工友送到，午飯后休息了10分鐘，14：30鉆完炮眼，由鄧光x負責裝炸藥，覃福x負責傳遞炸藥，炸藥裝好后鄧光x走向起爆地點(diǎn)（距爆破作業(yè)面約95米）去調試起爆器；覃福x收集完鉆機、水管放到安全的地方。在覃福x回到離起爆地點(diǎn)約20米處（屬于起爆的安全距離）見(jiàn)到鄧光x往回走，聽(tīng)見(jiàn)鄧光x說(shuō)了句“線(xiàn)路有問(wèn)題，炸藥沒(méi)有引爆我去查看一下”。大概2分鐘后（約為15：30左右）覃福x聽(tīng)到背后傳來(lái)爆炸聲。聽(tīng)到爆炸聲后，覃福x跑進(jìn)去查看情況，發(fā)現鄧光x趟在離爆破作業(yè)面約10米的地上，頭面流血，腹部和右手受傷嚴重，但還有氣息。覃福x馬上通知+265m中段工友將鄧光x抬上斗車(chē)向地面井口運，并由+265m中段工友打電話(huà)通知地面人員開(kāi)展施救。接到井下事故報告后，金琪公司王學(xué)x副總經(jīng)理立即向劉新x副總經(jīng)理匯報情況（當時(shí)兩人在張公嶺辦公室），劉新x啟動(dòng)應急救援工作，由王學(xué)x副總經(jīng)理立即組織有關(guān)人員下井開(kāi)展搶救措施，劉新x副總經(jīng)理負責到六大系統監控平臺指揮救援。隨后由毛庭x副總經(jīng)理安排施工隊打“120”請求救援。當地面救援人員到達井下2#盲斜井時(shí)，發(fā)現鄧光x已經(jīng)沒(méi)有了呼吸和心跳。通過(guò)斗車(chē)將鄧光x運送至地面后，經(jīng)大寧鎮醫院120急救醫務(wù)人員再次確認鄧光x已經(jīng)死亡。金琪公司劉新x副總經(jīng)理及時(shí)通過(guò)電話(huà)將事故情況報告給了南鄉鎮派出所、南鄉鎮人民政府和八步區安監局。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，金琪公司、三誼公司負責人及時(shí)與死者家屬聯(lián)系，并對前來(lái)處理后事的家屬給予安撫和安排。2018年12月21日，由三誼公司駐金琪公司項目部與死者家屬達成《企業(yè)工傷死亡賠償協(xié)議》，并經(jīng)家屬同意后將死者運送至賀州市殯儀館火化。

（三）事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

這起事故共造成1人死亡，死者：鄧光x，男，廣西恭城縣栗木鎮人，現年47歲，身份證號碼：452332xxxxxxxx0916。事故直接經(jīng)濟損失約82萬(wàn)元，主要包括死者一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金及喪葬補助金。

三、事故原因和性質(zhì)認定

（一）直接原因

鑿巖工鄧光x未持有爆破作業(yè)特種作業(yè)資格證，違規違章作業(yè)，在起爆器已啟動(dòng)未立即起爆的情況下，沒(méi)有切斷電源并對爆破電路進(jìn)行短路，違反《爆破安全規程》（GB6722-2014）中第6.9.1.3條之規定，導致檢查爆破網(wǎng)路過(guò)程中誤操作發(fā)生放炮事故，這是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.金琪公司。

違規將特種作業(yè)項目發(fā)包給不具備資質(zhì)條件的外包公司。金琪公司以合同方式將張公嶺礦爆破作業(yè)內容發(fā)包給不具備爆破資質(zhì)的三誼公司；（2）對外包公司的爆破作業(yè)活動(dòng)管理不到位，對三誼公司組織開(kāi)展的爆破作業(yè)活動(dòng)中安排未持有爆破作業(yè)特種作業(yè)資格證的人員（鄧光x、覃福x）進(jìn)行爆破作業(yè)未提出制止，未對三誼公司在爆破作業(yè)過(guò)程中安全確認制度執行不到位進(jìn)行糾正；（3）對三誼公司駐金琪公司項目部員工安全教育培訓管理、監督、指導不到位，爆破作業(yè)時(shí)鑿巖工鄧光芝一人進(jìn)行敷設、檢查起爆網(wǎng)路，嚴重違反爆破安全規程；（4）主要負責人安全生產(chǎn)工作履職不到位。一是做為生產(chǎn)負責領(lǐng)導對安全生產(chǎn)“一崗雙責”履行不到位，重生產(chǎn)輕安全，未能將安全放在第一位，本公司有持有爆破作業(yè)特種作業(yè)資格證人員而未組織安排爆破作業(yè)內容；二是身為當天帶班領(lǐng)導，未能?chē)栏駡绦蓄I(lǐng)導帶班下井制度，事故發(fā)生時(shí)未在礦井下，存在脫崗行為。三是未健全本公司安全生產(chǎn)責任制，未明確公司安全管理部門(mén)對外包公司的日常監管內容；（5）安全生產(chǎn)分管負責人工作履職不到位。未將爆破作業(yè)納入到本公司的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理，在督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況時(shí)，未及時(shí)排查并制止三誼公司安排未持有特種作業(yè)操作證的鑿巖工鄧光x從事爆破作業(yè)活動(dòng)，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓不到位，鑿巖工鄧光x爆破作業(yè)過(guò)程中嚴重違反安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。（6）負責生產(chǎn)直接主管人員對安全生產(chǎn)“一崗雙責”履行不到位。對三誼公司安排鑿巖工鄧光x未持有特種作業(yè)操作證從事爆破作業(yè)活動(dòng)未提出制止，對員工安全生產(chǎn)教育不到位，鑿巖工鄧光x爆破作業(yè)過(guò)程中嚴重違章違規。

2.三誼公司。

（1）三誼公司未在其資質(zhì)范圍內承包工程，三誼公司無(wú)爆破資質(zhì)，仍承包金琪公司的爆破作業(yè)內容。（2）對駐金琪公司項目部員工安全教育培訓不到位。班前會(huì )員工安全教育流于形式，鑿巖工鄧光x對必要的安全生產(chǎn)知識及安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不熟悉，在起爆器已啟動(dòng)未立即起爆的情況下，沒(méi)有切斷電源并對爆破電路進(jìn)行短路，嚴重違反操作規程進(jìn)行作業(yè)。（3）無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行爆破作業(yè)現場(chǎng)安全管理，安全確認流于形式，未嚴格執行爆破安全“雙確認”制度。（4）駐金琪公司項目部負責人履職不到位。組織員工安全生產(chǎn)培訓教育不到位。班前會(huì )安全教育流于形式，員工嚴重違反安全操作規程，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行爆破作業(yè)現場(chǎng)安全管理，未嚴格落實(shí)爆破安全“雙確認”制度。

（三）事故性質(zhì)

綜合上述原因，事故調查組認定賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司“12·18”放炮事故屬于生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故責任單位及責任人的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定及處理建議

1.鄧光x（鑿巖工人），未持有爆破作業(yè)特種作業(yè)資格證，違規違章作業(yè)，在起爆器已啟動(dòng)未立即起爆的情況下，沒(méi)有切斷電源并對爆破電路進(jìn)行短路，違反《爆破安全規程》（GB6722-2014）中第6.9.1.3條之規定，導致檢查爆破網(wǎng)路過(guò)程中誤操作發(fā)生放炮事故，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，建議免于責任追究。

2.劉新x（金琪公司副總經(jīng)理，主持金棋公司全面工作），對安全生產(chǎn)工作履職不到位。一是做為生產(chǎn)負責領(lǐng)導對安全生產(chǎn)“一崗雙責”履行不到位，重生產(chǎn)輕安全，未能將安全放在第一位，本公司具備爆破作業(yè)及相關(guān)資質(zhì)人員而未組織安排爆破作業(yè)內容；二是身為當天帶班領(lǐng)導，未能?chē)栏駡绦蓄I(lǐng)導帶班下井制度，事故發(fā)生時(shí)未在礦井下，存在脫崗行為；三是未健全本公司安全生產(chǎn)責任制，未明確公司安全管理部門(mén)對外包公司的日常監管內容。以上行為違反了《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導帶班下井及監督檢查暫行規定》第十條第（二）項之規定、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項之規定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定，建議由八步區應急管理局給予行政處罰。

3.王學(xué)x（金琪公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作），未將爆破作業(yè)納入到本公司的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理，在督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況時(shí)，未及時(shí)排查并制止三誼公司安排未持有特種作業(yè)操作證的鑿巖工鄧光x從事爆破作業(yè)活動(dòng)，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓不到位，鑿巖工鄧光x爆破作業(yè)過(guò)程中嚴重違反安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項和第二十七條之規定,對事故發(fā)生負有主管領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項、第（七）項之規定，建議由八步區應急管理局給予行政處罰。

4.蒙阿x（金琪公司張公嶺礦礦長(cháng)，直接主管張公嶺礦生產(chǎn)工作），對安全生產(chǎn)“一崗雙責”履行不到位。對三誼公司安排鑿巖工鄧光芝未持有特種作業(yè)操作證從事爆破作業(yè)活動(dòng)未提出制止，對員工安全生產(chǎn)教育不到位，鑿巖工鄧光芝爆破作業(yè)過(guò)程中嚴重違章違規。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條和第二十七條之規定,對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項、第（七）項之規定，建議由八步區應急管理局給予行政處罰。

5.池可x（三誼公司駐金琪公司項目部經(jīng)理，主持項目部全面工作），組織員工安全生產(chǎn)培訓教育不到位。班前會(huì )安全教育流于形式，員工嚴重違反安全操作規程，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行爆破作業(yè)現場(chǎng)安全管理，未嚴格落實(shí)爆破安全確認制度。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條之規定,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第（三）項之規定，建議由八步區應急管理局給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1.賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司。（1）違規將特種作業(yè)項目發(fā)包給不具備資質(zhì)條件的外包公司。金琪公司以合同方式將張公嶺礦爆破作業(yè)內容發(fā)包給不具備爆破資質(zhì)的三誼公司；（2）對外包公司的爆破作業(yè)活動(dòng)管理不到位，對三誼公司組織開(kāi)展的爆破作業(yè)活動(dòng)中安排未持有爆破作業(yè)特種作業(yè)資格證的人員（鄧光x、覃福x）進(jìn)行爆破作業(yè)未提出制止，未對三誼公司在爆破作業(yè)過(guò)程中安全確認制度執行不到位進(jìn)行糾正；（3）對三誼公司駐金琪公司項目部員工安全教育培訓管理、監督、指導不到位，爆破作業(yè)時(shí)鑿巖工鄧光芝一人進(jìn)行敷設、檢查起爆網(wǎng)路，嚴重違反爆破安全規程。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十七條、第四十一條和《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第七條第一款之規定，對事故發(fā)生負有直接責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由八步區應急管理局給予行政處罰。

2.三誼公司。（1）三誼公司未在其資質(zhì)范圍內承包工程，三誼公司無(wú)爆破資質(zhì)，仍承包金琪公司的爆破作業(yè)內容（2）對駐金琪公司項目部員工安全教育培訓不到位。班前會(huì )員工安全教育流于形式，鑿巖工鄧光x對必要的安全生產(chǎn)知識及安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不熟悉，在起爆器已啟動(dòng)未立即起爆的情況下，沒(méi)有切斷電源并對爆破電路進(jìn)行短路，嚴重違反操作規程進(jìn)行作業(yè)。（3）無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行爆破作業(yè)現場(chǎng)安全管理，安全確認流于形式，未嚴格執行“雙確認”制度。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條和《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十九條第一款、第二十三條第一款、第二十四條之規定，對事故發(fā)生負有現場(chǎng)安全管理責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第（三）項之規定，建議由八步區應急管理局給予行政處罰。

五、事故防范和整改措施

為深刻汲取事故教訓，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生，提出如下防范及整改措施：

賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司要深刻吸取“12·18”放炮事故教訓。一是要及時(shí)組織召開(kāi)事故分析會(huì )，分析事故原因，總結經(jīng)驗教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制；二是要組織開(kāi)展一次全員安全生產(chǎn)教育培訓，尤其要求作業(yè)人員熟悉和掌握安全生產(chǎn)規章制度及安全操作規程；三是要組織開(kāi)展一次全礦區范圍內的安全隱患大排查，對存在問(wèn)題做好整改，確保安全生產(chǎn)；四是賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司要加強對外包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，及時(shí)督促整改；五是賀州市金琪礦業(yè)有限責任公司要加強爆破隊伍建設及爆破作業(yè)安全生產(chǎn)管理，成立專(zhuān)業(yè)爆破隊，不得將爆破作業(yè)發(fā)包給不具備爆破資質(zhì)的承包單位，未持有爆破作業(yè)特種作業(yè)資格證的人員不得進(jìn)行爆破作業(yè)；六是向本公司集團深刻檢討，檢查報告抄報賀州市、八步區應急管理部門(mén)。

三誼公司要嚴格按照相關(guān)要求在其資質(zhì)范圍內承包工程，在未取得爆破資質(zhì)的情況下不得承包爆破作業(yè)內容，加強現場(chǎng)安全管理，嚴格執行各項安全管理規章制度，對駐金琪公司項目部員工加強安全教育培訓，保證員工掌握必需的安全生產(chǎn)知識及熟悉安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

（三）八步區南鄉鎮人民政府要認真落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”要求，加強對轄區范圍內企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查，做到屬地安全生產(chǎn)監管全覆蓋，切實(shí)推動(dòng)企業(yè)主體責任落實(shí)，確保安全生產(chǎn)和維護地方社會(huì )穩定。

（四）區直行業(yè)主管部門(mén)（應急、公安）要落實(shí)行業(yè)安全監管主體責任，做到“管行業(yè)必須管安全”。要加強對所管轄的企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查工作力度，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)行業(yè)監管責任；對檢查發(fā)現的安全隱患問(wèn)題，督促企業(yè)落實(shí)整改措施，確保及時(shí)消除事故隱患。