溫嶺“5·12”農用車(chē)側翻

重大事故調查報告

日前，《溫嶺“5·12”農用車(chē)側翻重大事故調查報告》

已經(jīng)省政府同意并批復結案，現予公布。

2019 年11 月 26日

溫嶺“5·12”農用車(chē)側翻重大事故調查報告

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

2019 年 5 月 12 日（農歷四月初八）上午，溫嶺市松門(mén)

鎮朝陽(yáng)村村民林冬富駕駛浙 10·37622 號農用車(chē)為朝陽(yáng)村甘

岙山上的觀(guān)音堂免費運送“放生日”活動(dòng)物品。當天中飯后

返程時(shí)，自發(fā)赴觀(guān)音堂參加“放生日”活動(dòng)的村民請求免費

搭乘林冬富駕駛的農用車(chē)下山，林冬富同意并駕駛浙 10·3

7622 號農用車(chē)搭載 22 名村民（其中駕駛室副座 2 人，貨廂

內 20 人）從觀(guān)音堂下山駛往朝陽(yáng)村。12 時(shí) 57 分許，行駛至

甘岙山馬蹄巖路段時(shí)，農用車(chē)駛出右側路基，墜至落差約 4

米的坡地后側翻，造成 12 人死亡（其中 8 人當場(chǎng)死亡，4 人

送醫院搶救無(wú)效死亡）、11 人受傷。

當日 13 時(shí) 55 分接溫嶺市公安局報告后，溫嶺市委、市

政府立即啟動(dòng)突發(fā)事件應急響應，一方面迅速組織松門(mén)鎮及

公安、應急、消防、醫護等力量,全力救治傷員，在醫院救

治的 11 人全部傷愈出院；另一方面組織松門(mén)鎮、石塘鎮和

箬橫鎮等機關(guān)工作人員，成立“一對一”的家屬接待工作小

組，12 名遇難人員遺體全部完成火化。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導和省委、省政府

主要領(lǐng)導高度重視，分別作出重要批示、指示，要求全力救

治傷員，安撫好傷亡人員家屬，盡快查明原因。公安部、農

業(yè)農村部、應急管理部分別派工作組趕到現場(chǎng)指導救援處置

工作；事故當天，省應急管理廳、公安廳、農業(yè)農村廳等部

門(mén)負責人連夜趕到事故現場(chǎng)指導應急處置工作；臺州市委、

市政府主要領(lǐng)導第一時(shí)間趕到現場(chǎng)、指揮搶救、組織善后。

王雙全副省長(cháng)率領(lǐng)省政府辦公廳有關(guān)領(lǐng)導和省級部門(mén)負責

同志趕赴現場(chǎng)，組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，研究部署事故調查處理

相關(guān)工作。省應急管理廳按省政府要求立即牽頭開(kāi)展事故調

查工作。

二、事故基本情況

（一）事故農用車(chē)情況

事故農用車(chē)屬大中型拖拉機，號牌號碼：浙 10·37622；

所有人：林冬富；品牌和型號：BSP1810DAG；駕駛室核定乘

坐 2 人；總質(zhì)量：3490千克；核定載質(zhì)量：1000千克；登

記日期：2012 年 12 月 31 日；發(fā)證機關(guān)：浙江省溫嶺市農業(yè)

林業(yè)局。該車(chē)檢驗有效期至 2019 年 11 月，已投保機動(dòng)車(chē)交

通事故責任強制險和20萬(wàn)元機動(dòng)車(chē)第三者責任險，有效期

至 2019年 10月31日。

事故農用車(chē)事發(fā)時(shí)存在改裝現象，貨廂內部尺寸、第一

軸和第二軸輪胎型號均與車(chē)輛登記信息不一致。空車(chē)質(zhì)量為

3655千克，超過(guò)登記時(shí)的空車(chē)質(zhì)量 1165千克，超過(guò)總質(zhì)量

165千克。事發(fā)時(shí)事故農用車(chē)的貨廂質(zhì)量為 1330千克，超過(guò)

同類(lèi)型車(chē)輛的標準貨廂質(zhì)量 675千克。

（二）事故農用車(chē)駕駛員情況

林冬富，男，浙江溫嶺人，持有準駕機型為“G”的拖

拉機駕駛證，發(fā)證機關(guān)為浙江省溫嶺市農業(yè)林業(yè)局，初次領(lǐng)

證日期為 2000 年 4 月 15 日，有效期至2022年3月22日，

事發(fā)時(shí)該駕駛證狀態(tài)正常。事故中，林冬富肋骨骨折，住院

治療，經(jīng)檢驗，林冬富血液中未檢出乙醇、甲基苯丙胺、氯

胺酮成分，結合調查記錄，排除其酒駕、毒駕嫌疑。

（三）事故現場(chǎng)路段情況

事故發(fā)生路段為連續陡坡（經(jīng)檢測，觀(guān)音堂至事故點(diǎn)路

段平均縱坡度為 18.5%；參照省地方標準《準四級公路工程

技術(shù)規范“》平均縱坡度不超過(guò) 5.5%、最大縱坡不超過(guò) 10%”）、

多急彎的無(wú)名砂石山道，起于朝陽(yáng)村無(wú)名路盡頭朝陽(yáng)公墓停

車(chē)場(chǎng)邊，止于觀(guān)音堂，全長(cháng)約 900 米，系觀(guān)音堂和村民自行

出資拓寬，供觀(guān)音堂人員和村民出入，不對社會(huì )公眾車(chē)輛開(kāi)

放，也未納入公路部門(mén)規劃、管養范圍。

事故地點(diǎn)位于甘岙山觀(guān)音堂下山往朝陽(yáng)村方向 295 米馬

蹄巖路段處，路面寬 3.70 米，路側無(wú)防護設施、無(wú)交通標

志標線(xiàn)，路面鋪有不均勻的砂石，現場(chǎng)模擬實(shí)驗測得路面附

著(zhù)系數為0.238（對該系數，國家未發(fā)布標準，專(zhuān)家一般建

議值至少為0.4）。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.事故農用車(chē)駕駛員林冬富安全法制意識淡薄；

2.事故農用車(chē)在不具備車(chē)輛安全通行條件的砂石山道

行駛；

3.駕駛違規改裝農用車(chē)非法載人 21 人；

4.林冬富駕駛過(guò)程中未能及時(shí)有效控制車(chē)輛。

（二）間接原因

1.溫嶺市政府組織領(lǐng)導轄區平安建設存在薄弱環(huán)節。對

農用車(chē)管理、民間信仰活動(dòng)等相關(guān)領(lǐng)域的安全風(fēng)險和問(wèn)題認

識不足、重視不夠、舉措不夠到位；督查鄉鎮政府和有關(guān)部

門(mén)履職不夠有力，缺少有效的落實(shí)措施。

2.溫嶺市農業(yè)農村和水利局及下屬農機管理總站未認

真履行農機安全監督管理有關(guān)職責規定。對農用車(chē)專(zhuān)項整治

工作重部署輕落實(shí)，未針對農用車(chē)非法載人等行為開(kāi)展有效

的專(zhuān)項整治；對轄區內農用車(chē)維修經(jīng)營(yíng)單位非法拼裝、改裝

等違法違規行為日常監管不到位，打擊查處不力；對農用車(chē)

駕駛員交通安全法制宣傳教育不到位。

3.溫嶺市松門(mén)鎮黨委、政府未嚴格落實(shí)屬地監管職責。

對轄區群眾交通安全法制宣傳教育工作存在不足；對觀(guān)音堂

和村民自籌拓寬，主要用于村民進(jìn)行民間信仰活動(dòng)的山道通

行安全疏于監管；對轄區存在拼裝和改裝農用車(chē)上路、農用

車(chē)非法載人等情況，未及時(shí)排查制止并報告相關(guān)主管部門(mén)；

未有效落實(shí)民間信仰事務(wù)日常管理職責，對重點(diǎn)時(shí)節群眾聚

集活動(dòng)沒(méi)有做好安全防范和管理；對所轄區交通管理站、朝

陽(yáng)村交通勸導站工作落實(shí)督促不力，未對事故路段存在的安

全隱患進(jìn)行排查治理。

4.溫嶺市松門(mén)鎮朝陽(yáng)村村兩委會(huì )基層社會(huì )治理工作存

在不足。對村民安全法制教育不足；未對事故路段的通行安

全實(shí)施有效管理；村交通勸導站未能有效糾正、勸導、制止

事故路段長(cháng)期存在的農用車(chē)非法載人行為，未向當地政府和

有關(guān)部門(mén)報告事故路段安全隱患；未認真貫徹執行黨的路線(xiàn)

方針政策和決策部署，對本村民間信仰活動(dòng)存在的問(wèn)題，沒(méi)

有及時(shí)處理和報告；對主要時(shí)節群眾聚集活動(dòng)沒(méi)有做好安全

防范和管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查組認定：該起事故既不是《中華人民共和國道路

交通法》規定的道路交通生產(chǎn)安全事故，也不是《農業(yè)機械

安全監督管理條例》規定的農機生產(chǎn)安全事故，屬于非生產(chǎn)

安全事故范疇，是一起因駕駛人駕駛違規改裝的農用車(chē)非法

載人，在不符合安全通行條件的路段行駛，并未能及時(shí)有效

控制車(chē)輛引發(fā)的重大事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）追究法律責任的人員

林冬富，農用車(chē)浙 10·37622 駕駛人，對事故發(fā)生負有

主要責任,涉嫌重大責任事故罪，司法機關(guān)已依法追究其刑

事責任。

（二）建議給予黨紀政務(wù)處分的人員

對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部

門(mén)（單位）人員履職方面的問(wèn)題線(xiàn)索及相關(guān)材料，已移交省

紀委省監委。對有關(guān)人員的黨紀政務(wù)處分由省紀委省監委溫

嶺“5·12”農用車(chē)側翻重大事故責任追究調查組提出。

（三）建議對有關(guān)單位的處理

1.責成溫嶺市政府向臺州市政府作出深刻檢查；

2.責成臺州市政府向省政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施

此次事故雖然不是生產(chǎn)安全事故，但事故中暴露出農機

安全管理還存在一些問(wèn)題和薄弱環(huán)節，特別是農用車(chē)非法載

人、改裝拼裝、超限超載等違法行為沒(méi)有得到有效查處和治

理；農業(yè)農村、民宗、公安等部門(mén)和當地鄉鎮履職主動(dòng)、積

極到位等還有不少差距。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，

防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議落實(shí)以下整改措施(省安委會(huì )

已于 6 月10 日發(fā)文部署）：

（一）進(jìn)一步壓實(shí)政府安全監管責任。各級政府要深入

貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想，堅持以人民為中

心的發(fā)展思想，從推進(jìn)平安浙江建設、保障人民群眾生命財

產(chǎn)安全的高度，切實(shí)提高認識，真正落實(shí)責任，全面構建重

大風(fēng)險識別、監測管控和化解處置體系，牢牢守住公共安全

底線(xiàn)。農業(yè)農村、民宗、公安等部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管

安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的要求，注

重履職要求，主動(dòng)研究提出針對性防范措施，并全力抓好落

實(shí)。省安委會(huì )將通報該起事故，發(fā)揮警示教育作用，防范同

類(lèi)事故再次發(fā)生。

（二）加大農機安全隱患整治力度。農業(yè)農村部門(mén)要加

強源頭管理，強化與公安部門(mén)長(cháng)效協(xié)作機制建設，嚴格不得

駕駛農用車(chē)非法載人、不得駕駛無(wú)牌無(wú)照農用車(chē)和不得駕駛

未經(jīng)年檢合格農用車(chē)等“三個(gè)不得”要求，持續推進(jìn)專(zhuān)項整

治行動(dòng)；要從嚴抓好農用車(chē)年度檢驗，對已改裝又騙取年檢、

安全檢驗不合格或存在嚴重安全隱患的，堅決依法處理，尤

其要通過(guò)抽查等各種有效形式，對通過(guò)年檢后還原改裝的農

用車(chē)嚴肅查處。要嚴格落實(shí)老舊農用車(chē)的報廢退出措施，加

大存量農用車(chē)限期清零淘汰力度，溫嶺市要在 2020 年 6 月底

前、臺州市在 2021 年 6 月底前、全省在 2022 年 6 月底前全部

淘汰退出；要全面開(kāi)展一次對農業(yè)機械維修經(jīng)營(yíng)單位的檢查，

對拼裝、改裝農業(yè)機械整機或者承攬維修已經(jīng)達到報廢條件

農業(yè)機械的，堅決依法打擊。

（三）加強公安交通路面違法行為執法力度。公安交警

部門(mén)要加強對農用車(chē)路面執法，嚴厲查處農用車(chē)假牌、套牌、

拼裝、改裝、超速、超載等違法行為，堅決杜絕非法載人、病

車(chē)上路。要加快推進(jìn)實(shí)施《浙江省道路交通安全綜合治理三

年行動(dòng)計劃》，推動(dòng)完善農村道路交通安全管理組織網(wǎng)絡(luò )，

將農村道路交通安全納入基層社會(huì )治理網(wǎng)格化管理，2019 年

實(shí)現農村交通安全勸導站 80%覆蓋，2020 年實(shí)現全覆蓋。要

結合推廣實(shí)施“兩站兩員”建設工作，加強交通管理人員的

業(yè)務(wù)培訓、指導，確保治理有效。

（四）全面防控各類(lèi)通行路段安全風(fēng)險。各地要按照《浙

江省人民政府辦公廳關(guān)于加強農村道路交通安全工作的通

知》，嚴格落實(shí)鄉鎮（街道）黨委、政府對轄區通行路段的

屬地管理責任。要對非道路范疇的各類(lèi)通行路段進(jìn)行全面排

摸，特別是雖然平時(shí)通行流量較小，但重要時(shí)節人流和車(chē)流

大幅增多的通往寺廟、公墓等非《道路交通安全法》中明確

的道路范疇的山道、便道等，要掌握底數，建立檔案，對發(fā)

現的重大風(fēng)險隱患要會(huì )同相關(guān)部門(mén)果斷采取有效管控措施。

公安和交通運輸部門(mén)在巡查中發(fā)現非適合車(chē)輛通行路段，要

及時(shí)通報屬地鄉鎮（街道），指導推動(dòng)鄉鎮（街道）加強管

理，杜絕交通違法行為。

（五）深入推進(jìn)民間信仰活動(dòng)管理。各地民宗部門(mén)要按

照《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加強民間信仰事務(wù)管理的意

見(jiàn)》《浙江省民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所登記編號管理辦法》等規定，

立即對轄區民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所進(jìn)行全面普查，掌握數量分

布、影響范圍、管理組織以及民間信仰活動(dòng)類(lèi)型、規模、方

式等情況，匯總建檔，實(shí)行信息化管理，對不符合規定要求

的場(chǎng)所，堅決依法處理，納入“四治”范圍的，在 2020 年

底前堅決拆除或改用。尤其是要高度關(guān)注未納入登記編號管

理的民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所涉及的安全風(fēng)險隱患，組織指導鄉鎮

（街道）對場(chǎng)所基礎設施、周邊環(huán)境、活動(dòng)情況等全面系統

開(kāi)展安全風(fēng)險辨識評估,并依據安全狀況和風(fēng)險程度劃分等

級，實(shí)施分類(lèi)管理，嚴控可能導致群死群傷事故的重大安全

風(fēng)險，從現在起，全省不再新增登記編號民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所。

按照屬地管理和“誰(shuí)舉辦、誰(shuí)負責”原則，嚴格落實(shí)安全責

任，規范民間信仰活動(dòng)，嚴格按照《大型群眾性活動(dòng)安全管

理條例》申請活動(dòng)許可；對經(jīng)常性的群體性民間信仰活動(dòng)，

鄉鎮和村要加強監管，并定期開(kāi)展安全培訓和檢查。

（六）進(jìn)一步加強各類(lèi)交通安全宣傳和警示教育。各級

政府和有關(guān)部門(mén)要持之以恒抓好全民交通文明素質(zhì)提升，深

化交通安全文化培育，倡導和傳播現代文明交通理念，尤其

要加強農村地區“拒絕乘坐農用車(chē)、電動(dòng)車(chē)、超員車(chē)”的宣

傳。臺州市、溫嶺市要結合安全生產(chǎn)月活動(dòng)，開(kāi)展為期一月

的道路交通、農機安全專(zhuān)項宣傳，充分借助各種信息傳媒手

段，形成并保持有廣度、有深度的宣傳效應；加強交通安全

警示教育，公開(kāi)曝光嚴重違法行為、典型交通事故案例和事

故責任追究情況，切實(shí)提高交通參與者，特別是老人和孩子

的交通安全意識和自我保護意識。農業(yè)農村部門(mén)要以此次慘

痛事故為案例，組織開(kāi)展農用車(chē)駕駛員守法行車(chē)專(zhuān)題培訓，

提高駕駛員安全法制意識。

溫嶺“5·12”農用車(chē)側翻重大事故調查組

關(guān)于溫嶺“5·12”農用車(chē)側翻重大事故

有關(guān)責任追究的情況

省紀委省監委接到溫嶺“5·12”農用車(chē)側翻重大事故調

查組移送的線(xiàn)索后，根據黨紀黨規和國家有關(guān)法律法規的規

定，堅持“科學(xué)嚴謹、依紀依法、實(shí)事求是”的原則，成立

了溫嶺“5·12”農用車(chē)側翻重大事故責任追究調查組，對

相關(guān)責任單位和人員的責任情況開(kāi)展了調查。根據調查情況

和責任追究有關(guān)規定，對臺州市、溫嶺市政府和相關(guān)責任人

員予以責任追究，并已全部落實(shí)到位。

一、責成溫嶺市政府向臺州市政府作出深刻檢查，臺州

市政府向省政府作出深刻檢查。

二、依干部管理權限，對以下責任人員予以責任追究：

（一）給予溫嶺市副市長(cháng)王國軍誡勉談話(huà)處理。

（二）給予溫嶺市副市長(cháng)張升責令作出檢查處理。

（三）給予溫嶺市農業(yè)農村和水利局黨委書(shū)記、局長(cháng)陳

宇斌誡勉談話(huà)處理。

（四）給予原溫嶺市農業(yè)林業(yè)局黨委書(shū)記、局長(cháng)陳興德

黨內警告處分。

（五）給予原溫嶺市農業(yè)林業(yè)局黨委副書(shū)記、副局長(cháng)徐

小春政務(wù)記過(guò)處分。

（六）給予溫嶺市農業(yè)農村和水利局黨委委員、副局長(cháng)

潘新春政務(wù)警告處分。

（七）給予溫嶺市農機管理總站站長(cháng)王新斌政務(wù)記大過(guò)

處分。

（八）給予溫嶺市松門(mén)鎮黨委書(shū)記梁華軍黨內警告處

分。

（九）給予溫嶺市松門(mén)鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)郭永波政務(wù)

記過(guò)處分。

（十）給予溫嶺市松門(mén)鎮黨委副書(shū)記陳駿黨內警告處

分。

（十一）給予溫嶺市松門(mén)鎮黨委委員、紀委書(shū)記王永華

黨內嚴重警告處分。

（十二）給予溫嶺市松門(mén)鎮副鎮長(cháng)陳文森政務(wù)記大過(guò)處

分。

（十三）給予溫嶺市松門(mén)鎮朝陽(yáng)村黨支部書(shū)記、朝陽(yáng)村

交通勸導站站長(cháng)林冬才撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

（十四）給予溫嶺市松門(mén)鎮朝陽(yáng)村村委會(huì )主任、朝陽(yáng)村

交通勸導站副站長(cháng)樓德勝黨內嚴重警告處分。