2020年2月4日17時(shí)，寧夏某電廠(chǎng)2號爐13.7米熱風(fēng)道內部補焊作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起外委人員人身死亡事故。相關(guān)情況通報如下。
一、事故經(jīng)過(guò)
1月23日20點(diǎn)33分，寧夏某電廠(chǎng)2號機組停機消缺，計劃工期19天（2020年1月24日至2020年2月11日），計劃檢修項目191項，均由電廠(chǎng)日常維護隊伍承擔，其中天津某檢修有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)外委單位）承擔制粉系統檢修消缺工作。
2月2日19時(shí)19分，外委單位工作負責人馬某某（死者）辦理2號爐13.7米熱風(fēng)道內部補焊熱力機械工作票，工作班成員何某某、馬某才、鄧某某、張某（均為外委單位人員），電廠(chǎng)現場(chǎng)監護人王某某。
2月4日7時(shí)50分，外委單位項目經(jīng)理任某某主持召開(kāi)站班會(huì )，工作負責人馬某某安排進(jìn)行2號爐熱風(fēng)道內部漏點(diǎn)補焊工作，作業(yè)人員填寫(xiě)“人身安全風(fēng)險分析預控本”，上午8點(diǎn)正式開(kāi)工，主要進(jìn)行漏點(diǎn)補焊工作。
2月4日14時(shí)10分左右，馬某某與何某某進(jìn)入2號爐熱風(fēng)道繼續進(jìn)行查漏補焊工作。17時(shí)30分左右，何某某聽(tīng)到馬某某呼救，發(fā)現馬某某卡在B磨煤機風(fēng)道熱風(fēng)調節門(mén)上部，現場(chǎng)立即組織施救，18時(shí)30分左右傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
二、應急處置
事故發(fā)生后，寧夏某電廠(chǎng)立即啟動(dòng)人身傷害事故應急預案，將傷員送至醫院救治。集團公司各級領(lǐng)導第一時(shí)間作出批示，對深刻吸取教訓、開(kāi)展事故調查、檢修現場(chǎng)停工整頓、嚴格落實(shí)整改措施等作出部署要求。
三、事故原因
經(jīng)寧夏某電廠(chǎng)初步核查，2號機組DCS上顯示B磨煤機熱風(fēng)調節門(mén)為全開(kāi)狀態(tài)，調節門(mén)就地實(shí)際位置為全關(guān)狀態(tài)，SOE系統未見(jiàn)調節門(mén)操作記錄，調節門(mén)氣動(dòng)執行機構狀態(tài)及人為觸碰操作等情況在調查核實(shí)中。事故原因正在進(jìn)一步調查分析。
四、暴露問(wèn)題
初步調查顯示，安全生產(chǎn)管理存在如下問(wèn)題。
1.檢修作業(yè)危險辨識、風(fēng)險評估不全面?，F場(chǎng)沒(méi)有辨識出磨煤機熱風(fēng)調節門(mén)可能動(dòng)作并造成人員傷害的風(fēng)險，沒(méi)有落實(shí)有效防止磨煤機熱風(fēng)調節門(mén)動(dòng)作的安全措施。
2.檢修現場(chǎng)監護不到位。寧夏某電廠(chǎng)由正式職工監護外委承包商檢修工作，本次事故發(fā)生時(shí)，電廠(chǎng)監護人員未在作業(yè)地點(diǎn)，對現場(chǎng)監督不到位，未有效履行監護職責。
3.人身風(fēng)險分析預控流于形式。作業(yè)人員風(fēng)險預控本填寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏針對性，未結合現場(chǎng)具體工作任務(wù)全面開(kāi)展設備、環(huán)境、作業(yè)的危險辨識和風(fēng)險預控工作。
五、工作要求
1.全力做好善后工作。寧夏某電廠(chǎng)要配合天津藍巢公司全力做好死者家屬的安撫和善后相關(guān)工作。
2.全面停工整頓。國神集團所有基建、檢修工作全部停工整頓。深入查找剖析本次事故暴露問(wèn)題，落實(shí)措施，全面整改。
3.做好事故調查處理。集團公司指定電寧夏分公司組織開(kāi)展本次事故調查，嚴格按照“四不放過(guò)”原則做好事故調查處理，客觀(guān)準確進(jìn)行技術(shù)分析，全面深入查找管理問(wèn)題。
4.各單位結合事故初步情況，立即排查全廠(chǎng)主要熱工控制回路執行機構是否設置三斷（斷汽、斷電、斷信號）保護，是否按要求完成定期試驗；重要的執行機構，是否設置可靠的機械閉鎖措施。
5.各單位全面排查工作票安全技術(shù)措施是否執行到位。重點(diǎn)核查涉及有限空間作業(yè)的電動(dòng)門(mén)、氣動(dòng)門(mén)鎖緊裝置及機械閉鎖是否可靠有效，是否可靠隔離動(dòng)力氣源和控制電源，是否存在因壓縮空氣系統、DCS連鎖保護、就地硬接線(xiàn)保護或強電干擾等導致的設備誤動(dòng)風(fēng)險。
6.強化承包商管理工作。各子分公司應馬上組織對所屬企業(yè)外委項目承包商作業(yè)監護工作開(kāi)展專(zhuān)項檢查，重點(diǎn)檢查檢修作業(yè)審批、許可及監護工作是否存在安全漏洞，各崗位安全職責是否有效落實(shí)，危險辨識、風(fēng)險預控是否全面開(kāi)展。
