凌云縣金晟新材料有限公司“12·23” 灼燙事故調查報告
2019年12月23日22時(shí)48分許,廣西凌云縣金晟新材料有限公司(原凌云縣永和冶煉有限公司)發(fā)生一起礦熱爐爆料噴火灼燙事故,造成2人重傷。
一、事故概述
(一)事故發(fā)生時(shí)間:2019年12月23日22時(shí)48分許。
(二)事故發(fā)生單位:廣西凌云縣金晟新材料有限公司。
(三)事故發(fā)生地點(diǎn):凌云縣伶站鄉伶興村(原永和冶煉廠(chǎng)內)
(四)事故類(lèi)別:灼燙事故。
(五)傷亡人數:重傷2人。
(六)直接經(jīng)濟損失:160萬(wàn)元。
二、基本情況
(一)事故單位基本情況
廣西凌云縣金晟新材料有限公司成立于2018年8月10日,統一社會(huì )信用代碼:91451027MA5NBQQR4F,住址為廣西凌云縣伶站瑤族鄉伶興村永和冶煉廠(chǎng)內(租賃),法定代表人:孔明知,注冊資本:伍仟萬(wàn)圓整,經(jīng)營(yíng)范圍:主要生產(chǎn)硅錳合金產(chǎn)品等,系凌云縣規模以上工業(yè)企業(yè),正常運行時(shí)可安排60至70個(gè)就業(yè)崗位。
(二)受傷人員基本情況
1.張遠雄,男,漢族,53歲,身份證號:4526xxx。廣西凌云縣邏樓鎮歌頂村下巴哈屯47號人,在該事故中重傷?,F在已出院在家療養;
2.覃正行,男,壯族,46歲,身份證號:452xxx。廣西河池市金城江區撥貢鎮坡降村敢降屯一組7號人,在該事故中重傷?,F在廣西醫科大第一附屬醫院燒傷皮膚科做植皮治療。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年12月23日22時(shí)30分許,廣西凌云縣金晟新材料有限公司冶煉車(chē)間電熱爐2樓工作平臺上,覃正行(傷者)、張遠雄(傷者)、楊慶(班長(cháng))、黃愛(ài)芝(配電員)等4名員工正在上班,爐面工楊慶位于電熱爐左側爐門(mén)的爐面工作,張遠雄負責電熱爐中門(mén)的爐面工作,覃正行負責右側門(mén)的爐面工作,黃愛(ài)芝在離電熱爐左側門(mén)斜面4米的配電室內(開(kāi)半門(mén))負責配電工作。在左、中、右的三名工人都完成各自的工作操作后,楊慶離開(kāi)工作臺面到配電室邊的走道巡查,張遠雄到離爐中門(mén)正方6米遠背向爐門(mén)半靠臺柱脫掉安全帽休息,覃正行退到離爐門(mén)7米的平臺欄桿邊面向爐門(mén)蹲伏休息。22時(shí)48分許,爐內發(fā)生大面積塌料,引發(fā)大爐內大量高溫料物及渣鐵噴出造成覃正行、張遠雄兩名當班工人被灼傷,同時(shí),產(chǎn)生的沖擊波把張遠雄沖落到垂直6米高的爐前地面的沙堆上后頭部撞擊硬物造成重傷。
(二)事故救援及善后處理情況
事故發(fā)生后,趕到現場(chǎng)的人員立即撥打120急救電話(huà)并匯報公司領(lǐng)導,公司領(lǐng)導接到事故匯報后迅速組織相關(guān)管理人員到現場(chǎng)開(kāi)展救援工作,并報告縣應急局、工信局、縣消防大隊、伶站鄉人民政府。約23時(shí)30分,120救護車(chē)到達現場(chǎng),醫務(wù)人員對張遠雄、覃正行2名受傷員工檢查并進(jìn)行簡(jiǎn)單搶救處置后立即送往百色市人民醫院進(jìn)行救治。當天晚上23時(shí)40分,縣人民政府成立了由縣政府辦牽頭、縣應急局、工信局、衛健局、伶站鄉人民政府分管領(lǐng)導、廣西凌云縣金晟新材料有限公司領(lǐng)導組成的應急救援小組到達百色市人民醫院,做好家屬安撫、落實(shí)善后保障工作。次日,廣西凌云縣金晟新材料有限公司領(lǐng)導親自護送灼傷嚴重的覃正行轉院至廣西醫科大第一附屬醫院進(jìn)行救治。
事故發(fā)生后,廣西凌云縣金晟新材料有限公司領(lǐng)導組織相關(guān)人員召開(kāi)緊急會(huì )議,部署事故應急處理工作,成立了事故緊急應對、善后、保障及安撫處置等工作小組,保護事故現場(chǎng)、開(kāi)展初步調查,做好家屬安撫、落實(shí)善后保障工作,并穩定員工思想,避免情緒波動(dòng)。目前,經(jīng)醫治,傷員張遠雄恢復較好,已出院回家繼續療養,覃正行已渡過(guò)危險期,已完成第8次埴皮手術(shù),效果良好,目前在進(jìn)一步治療中。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
楊慶、覃正行、張遠雄三名員工,安全生產(chǎn)意識淡薄,2019年12月23日晚,在電熱爐冶煉進(jìn)入冶煉后期、爐內鐵水溶液面升高料層承重能力減弱時(shí),沒(méi)有遵循“勤加薄蓋”的原則,違章操作,局部投料過(guò)多、料面控制過(guò)高,導致局部料層不足以承受過(guò)重原料而下沉,生料進(jìn)入爐內與鐵水反應引發(fā)塌料,同時(shí)引起大量生料進(jìn)入爐內高溫區,在爐內發(fā)生劇烈反應,形成更大面積塌料引發(fā)大量高溫物料及渣鐵噴出,造成當班人員覃正行、張遠雄被灼傷的事故。
(二)間接原因
廣西凌云縣金晟新材料有限公司安全管理不到位。對員工安全生產(chǎn)的教育培訓不到位,致使楊慶、覃正行、張遠雄等工人沒(méi)能真正掌握爐面工崗位的操作規程,不能熟悉爐面操作注意事項,電熱爐冶煉后期投料沒(méi)有遵循“勤加薄蓋”的原則,還以“能蓋住火苗為準量”進(jìn)行投料;公司安全生產(chǎn)管理人員現場(chǎng)管理缺失,尤其是電熱爐進(jìn)入冶煉后期,沒(méi)能定期到作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行指導和管理。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查,該事故為一起員工違規作業(yè)、公司安全管理不到位、安全教育不到位、安全規章制度落實(shí)不到位、現場(chǎng)管理不嚴導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
(一)廣西凌云縣金晟新材料有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,履行安全生產(chǎn)主體責任、貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規不到位,對本單位的安全生產(chǎn)工作監督不力,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患,教育培訓不到位,員工安全意識淡薄,該公司對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由凌云縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對廣西凌云縣金晟新材料有限公司進(jìn)行行政處罰。
(二)楊慶、覃正行、張遠雄三名員工安全生產(chǎn)意識淡薄,生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中,在電熱爐冶煉進(jìn)入冶煉后期、爐內鐵水溶液面升高料層承重能力減弱時(shí)違章操作,局部投料過(guò)多、料面控制過(guò)高,導致局部料層不足以承受過(guò)重原料而下沉釀成事故,對此次事故的發(fā)生負有責任,建議廣西凌云縣金晟新材料有限公司根據內部管理制度對相關(guān)責任人進(jìn)行處理,并將處理結果報凌云縣應急管理局備案。
六、事故防范和整改措施
(一)事故單位要認真吸取該起事故教訓,定期對員工開(kāi)展事故教育,舉一反三,避免同類(lèi)事故再次發(fā)生。
(二)各有關(guān)高危企業(yè)主要負責人要認真履行安全生產(chǎn)第一責任人職責,對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作做好前期布置,組織生產(chǎn)前要先開(kāi)展風(fēng)險評估,交代安全注意事項,嚴禁“三違”。
(三)各有關(guān)高危企業(yè)要加強高風(fēng)險作業(yè)的安全管理,開(kāi)展風(fēng)險分析,研判并制定各項安全風(fēng)險防范措施,同時(shí)落實(shí)到各個(gè)存在安全風(fēng)險的崗位上,要嚴格執行公司《危險作業(yè)安全管理制度》和安全操作規程,加強員工的安全教育培訓工作,通過(guò)安全行為觀(guān)察、現場(chǎng)實(shí)操培訓等,提高員工安全技能及風(fēng)險預判能力。
(四)各行業(yè)管理部門(mén)在政府的統一領(lǐng)導下,各負其責,密切協(xié)作,形成“橫向到邊、縱向到底、條塊結合、齊抓共管”的安全生產(chǎn)監管責任體系,從根本上消除安全監管責任盲區,切實(shí)提升政府安全監管工作效能和水平。