梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司“12·23” 高處墜落事故調查報告
一、事故基本情況
2019年12月23日上午10時(shí)30分左右,梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部設備安裝人員在梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司成品車(chē)間安裝除塵設備時(shí),因除塵設備體積較大,無(wú)法直接吊裝進(jìn)入車(chē)間,需拆除廠(chǎng)房車(chē)間部分彩鋼瓦、鋼橫梁;在拆除廠(chǎng)房車(chē)間部分彩鋼瓦、鋼橫梁過(guò)程中,除塵設備安裝人員賴(lài)×良不慎從彩鋼瓦橫梁處墜落(高度約6.8米)摔傷,傷者被送至梅州市中醫院(梅州市田家炳醫院)救治,經(jīng)搶救已脫離生命危險,目前已轉至梅州市人民醫院(黃塘醫院)嵴柱外科進(jìn)行治療。
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二、事故發(fā)生單位概況
(一)建設項目概況:梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司成品車(chē)間進(jìn)行環(huán)保設備安裝及調試相關(guān)工程。經(jīng)征詢(xún)梅州市住房和城鄉建設局等有關(guān)部門(mén),梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司除塵設備安裝項目成品車(chē)間瓦面工程拆建可以不申請辦理工程施工許可證。{根據《建筑工程施工許可管理辦法》(住房和城鄉建設部第18號令,根據住房和城鄉建設部第42號令修改)和《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省全面開(kāi)展工程建設項目審批制度改革實(shí)施方案的通知》(粵府〔2019〕49號)精神,2019年9月1日起,工程投資額在100萬(wàn)元以下(含100萬(wàn)元)或者建筑面積在500平方米以下(含500平方米)的房屋建筑和市政基礎設施工程(以下稱(chēng)限額以下小型工程),可以不申請辦理施工許可證。}
(二)事故發(fā)生單位基本情況
1.建設單位:梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司,法定代表人:許×方(身份證號碼:44142119******5313);公司地址:梅州市梅縣區雁洋鎮對坑村;持有梅州市工商行政管理局梅縣分局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》;統一社會(huì )信用代碼:91441403699723391E;公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股);注冊資本:人民幣壹仟萬(wàn)元;成立日期:2010年1月11日;營(yíng)業(yè)期限:長(cháng)期;經(jīng)營(yíng)范圍:銷(xiāo)售:建筑材料、金屬材料、機械設備、電子產(chǎn)品、五金交電、汽車(chē)及零配件、農畜產(chǎn)品;加工、銷(xiāo)售:石灰石,膩子粉、大理石粉末及碎屑。梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司為達到國家關(guān)于環(huán)境保護的相關(guān)規范、標準、降低生產(chǎn)車(chē)間粉塵,決定在生產(chǎn)車(chē)間安裝除塵設備;梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司作為買(mǎi)受人于2019年11月29日與梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部簽訂《環(huán)保設備購銷(xiāo)合同》,購買(mǎi)汽箱脈沖袋式除塵器3套、單機脈沖袋式除塵器1套。
2.除塵設備安裝及調試單位:梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部,經(jīng)營(yíng)者:朱×彬(持有香港居民身份證:26120****755和中華人民共和國港澳居民居住證:81000019******003X);經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:梅縣城東鎮石下村關(guān)爺凹;持有《個(gè)體工商戶(hù)營(yíng)業(yè)執照》;注冊號:441421600064468;成立日期:2008年8月15日;經(jīng)營(yíng)范圍:化學(xué)產(chǎn)品(除國家法律、法規規定禁止和需前置許可經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品外)、環(huán)保設備、配件零件。梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部作為出賣(mài)人于2019年11月29日與梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司簽訂《環(huán)保設備購銷(xiāo)合同》,根據《環(huán)保設備購銷(xiāo)合同》相關(guān)條款,梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部負責除塵設備的安裝和調試。
3.除塵設備安裝工程承領(lǐng)人:李×勇(身份證號碼:44142119******0816;住址:廣東省梅縣石扇鎮)。未辦理工商營(yíng)業(yè)執照等證照。根據李×勇的詢(xún)問(wèn)筆錄和有關(guān)材料,其本人負責梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司安裝除塵設備的廠(chǎng)房車(chē)間安裝設備(包括拆除彩鋼瓦、鋼橫梁等)工作。2019年9月下旬,其本人接到梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者朱×彬的電話(huà),讓其到梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司現場(chǎng)查看安裝除塵設備的相關(guān)事宜并作出預算,提交給梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者朱×彬和梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司負責人許×方。2019年12月9日梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者朱×彬電話(huà)通知李×勇可以去梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司進(jìn)行相關(guān)施工作業(yè),李×勇于當日組織4名工人開(kāi)始進(jìn)場(chǎng),前期先進(jìn)行管道制作,管道制作完成后即進(jìn)行安裝施工。由于人手不足,2019年12月18日除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇又組織增加了賴(lài)×良、肖×遠、葉×輝等3名除塵設備安裝人員進(jìn)行相關(guān)施工作業(yè)。
根據相關(guān)詢(xún)問(wèn)筆錄和收集的相關(guān)材料,梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部與除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇簽訂有《自愿承擔責任書(shū)》,但未能提供相關(guān)勞務(wù)合同;除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇未能提供與賴(lài)×良、肖×遠、葉×輝等人員的相關(guān)勞務(wù)合同。
(三)事故地點(diǎn)
發(fā)生事故的地點(diǎn):梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司除塵設備安裝項目成品車(chē)間瓦面工程拆建現場(chǎng)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年12月23日上午,除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇安排賴(lài)×良與肖×遠在梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司成品車(chē)間進(jìn)行拆除部分彩鋼瓦、鋼橫梁等相關(guān)工程施工作業(yè)。工作至當日10時(shí)左右,賴(lài)×良與肖×遠分別在彩鋼瓦面的兩側休息,兩人相距約5米左右,當肖×遠休息后回到作業(yè)點(diǎn)時(shí),發(fā)現另一設備安裝施工人員賴(lài)×良已墜落在已拆開(kāi)彩鋼瓦的地面上(高度約6.8米),肖×遠當即呼叫在地面工作的另一除塵設備安裝人員葉×輝,叫葉×輝趕緊過(guò)去查看賴(lài)×良的情況,隨后肖×遠也從作業(yè)面下來(lái)看賴(lài)×良,發(fā)現賴(lài)×良是從高處墜落受傷。
據事故調查組調查,根據傷者賴(lài)×良的詢(xún)問(wèn)筆錄敘述,其本人未取得高處作業(yè)資格證,除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇未提供安全帶及安全帽給他,他所帶的安全帽是其本人自備的;根據除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇的詢(xún)問(wèn)筆錄敘述,他給除塵設備安裝工程施工人員賴(lài)×良等人提供了安全帽、安全帶,并要求進(jìn)行高空作業(yè)的賴(lài)×良要戴上安全帽、佩戴安全帶,但賴(lài)×良在作業(yè)時(shí)要進(jìn)行走動(dòng),其佩戴的安全帶沒(méi)有進(jìn)行安全固定;根據除塵設備安裝工程施工人員肖×遠的詢(xún)問(wèn)筆錄敘述,他與賴(lài)×良進(jìn)行施工作業(yè)時(shí)身上都穿戴有安全帶,但因為沒(méi)有勾搭、固定安全帶的地方,固所穿戴的安全帶都沒(méi)有起到防護作用,在施工作業(yè)過(guò)程中也無(wú)人出來(lái)制止他們冒險作業(yè);根據除塵設備安裝工程施工人員葉×輝的詢(xún)問(wèn)筆錄敘述,賴(lài)×良當時(shí)有佩戴安全帶,但是沒(méi)有勾搭安全帶的地方,所以他沒(méi)有將安全帶固定好,所以賴(lài)×良穿戴的安全帶沒(méi)有起到安全防護作用,在施工作業(yè)過(guò)程中李×勇或者其他人未制止賴(lài)×良等人冒險作業(yè)的行為。根據除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇、除塵設備安裝工程施工人員肖×遠、葉×輝的詢(xún)問(wèn)筆錄中可還原出當時(shí)事情經(jīng)過(guò),事故傷者賴(lài)×良在梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司成品車(chē)間進(jìn)行拆除廠(chǎng)房部分彩鋼瓦、鋼橫梁等相關(guān)工程施工作業(yè)時(shí),有戴安全帽,但未按規范使用安全帶。
(二)應急救援情況
現場(chǎng)工人肖廣遠和葉×輝發(fā)現賴(lài)×良受傷后,肖×遠當即打電話(huà)給除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇,李×勇從梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司的辦公室趕過(guò)來(lái),查看賴(lài)×良的傷情后撥打120急救電話(huà),然后打電話(huà)告知了梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者朱×彬。因120救護車(chē)找不到梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司的具體位置,李×勇隨即開(kāi)車(chē)叫上肖×遠一起將賴(lài)×良抬上車(chē)送至梅州市中醫院(梅州市田家炳醫院)進(jìn)行救治,后來(lái)轉院到梅州市人民醫院(黃塘醫院)進(jìn)行治療。
(三)善后處理情況
2020年1月2日15時(shí)梅州市梅縣區應急管理局接到雁洋鎮政府工作人員送來(lái)《情況匯報》。匯報中稱(chēng),2019年12月29日該鎮安監辦接到梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司環(huán)保設備安裝施工工程承領(lǐng)人李×勇反映的一宗生產(chǎn)安全事故報告:2019年12月23日上午10時(shí)30分左右,在梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司進(jìn)行環(huán)保設備安裝前的廠(chǎng)房鐵皮瓦拆除過(guò)程中,其本人聘請的工人賴(lài)×良不慎從離地約6米的高處墜落。事故發(fā)生后,傷者已被送至梅州市中醫院(田家炳醫院)醫治,經(jīng)搶救已脫離生命危險,目前傷者已轉院至梅州市人民醫院嵴柱外科接受進(jìn)一步治療。在事故調查期間,調查組成員到事故現場(chǎng)及梅州市人民醫院6號樓第9層嵴柱外科22床進(jìn)行調查了解,分別對事故傷者賴(lài)×良、傷者家屬蔣×嬌、建設單位負責人許×方、除塵設備安裝及調試單位經(jīng)營(yíng)者朱×彬、除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇、除塵設備安裝施工人員肖×遠和葉×輝等進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn)。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況
傷者賴(lài)×良,性別:男,年齡:44歲,身份證號碼:44142719******0817,籍貫住址:廣東省蕉嶺縣新鋪鎮。
(二)經(jīng)濟損失情況
目前,事故造成經(jīng)濟損失約70萬(wàn)元(至3月底賴(lài)×良醫治費用)。
五、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
除塵設備安裝施工人員賴(lài)×良,未取得高處作業(yè)資格證,在梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司成品車(chē)間拆除廠(chǎng)房部分彩鋼瓦、鋼橫梁過(guò)程中,明知施工環(huán)境不安全的條件下,仍不正確使用安全帶,不慎從彩鋼瓦橫梁處(距離地面高度約6.8米)墜落,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇,安全生產(chǎn)管理不到位,存在管理漏洞;未按安全生產(chǎn)法律法規規定建立安全生產(chǎn)各項規章制度和操作規程,未編制施工方案并進(jìn)行技術(shù)交底,未辦理相關(guān)證照,不具備安全生產(chǎn)條件,對作業(yè)人員(賴(lài)×良等人)未進(jìn)行崗前安全教育和培訓;是事故發(fā)生的間接原因。
2、在拆除工程施工前,梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部未按《建筑拆除工程安全技術(shù)規范》(JGJ147-2016)相關(guān)規定,與梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司簽訂施工合同和安全管理協(xié)議,明確建筑拆遷工程安全管理職責;未編制施工組織設計、安全專(zhuān)項施工方案和生產(chǎn)安全事故應急預案;未對施工作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底;未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現場(chǎng)管理和對各項安全技術(shù)措施進(jìn)行監督檢查;對作業(yè)人員(賴(lài)×良等人)未進(jìn)行崗前安全教育和培訓;不具備環(huán)境治理工程三級資質(zhì)及以上;不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),是事故發(fā)生的間接原因。
3、梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司雖然與梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部簽訂了《環(huán)保設備購銷(xiāo)合同》,存在以包代管情況;未對廠(chǎng)房安全隱患進(jìn)行徹底排查;梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司和梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部未安排管理人員對除塵設備安裝(廠(chǎng)房彩鋼瓦、鋼橫梁拆除工程施工)現場(chǎng)進(jìn)行監督、管理,對除塵設備安裝人員高處作業(yè)未正確使用安全帶的安全隱患,未及時(shí)指出和采取措施制止,是事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)綜合分析認定:該起高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、對事故責任單位和責任人員的處理建議
(一)賴(lài)×良:在成品車(chē)間安裝除塵設備時(shí),拆除廠(chǎng)房部分彩鋼瓦、鋼橫梁過(guò)程中,高處作業(yè)(距離地面高度約6.8米),未取得高處作業(yè)資格證,明知施工環(huán)境不安全的條件下,仍不正確使用安全帶,違反了相關(guān)法律法規的規定,對事故的發(fā)生負有責任,鑒于其在事故中重傷致殘,不予追究責任。
(二)除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇:作為梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司除塵設備安裝工程承領(lǐng)人,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),未按安全生產(chǎn)法律法規規定建立安全生產(chǎn)各項規章制度和操作規程,未采取有效防護措施,未經(jīng)培訓取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人任職資格,未辦理相關(guān)證照;現場(chǎng)管理不到位,未對作業(yè)人員(賴(lài)×良等人)進(jìn)行崗前安全教育和培訓;不具備安全生產(chǎn)條件,未及時(shí)發(fā)現賴(lài)×良等高處作業(yè)不規范使用安全帶等違章行為和作業(yè)場(chǎng)所未設置警示標志等事故隱患,導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對此起事故負有直接領(lǐng)導責任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條相關(guān)規定,應依法作出行政處罰;但根據原國家安監總局《關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》(安監總廳政法函〔2014〕136號)的有關(guān)規定,建議不對除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇作出罰款處罰,但必須對以上存在問(wèn)題,由有關(guān)部門(mén)依法作出責令停止施工的決定,并要求嚴格落實(shí)整改措施,確保隱患整改到位。
(三)梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部:在建筑拆除工程施工前,未按《建筑拆除工程安全技術(shù)規范》(JGJ147-2016)相關(guān)規定和梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司簽訂建筑拆除工程施工合同和安全管理協(xié)議,明確雙方的安全職責;在廠(chǎng)房彩鋼瓦、橫梁拆除工程施工前,梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部未編制施工組織設計、安全專(zhuān)項施工方案;未對施工作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底;未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員,對安全技術(shù)措施進(jìn)行監督檢查;除塵設備安裝現場(chǎng)無(wú)安全警示標志、安全風(fēng)險告知牌匾;未安排管理人員對除塵設備安裝(廠(chǎng)房彩鋼瓦、橫梁拆除工程施工)現場(chǎng)進(jìn)行監督、管理;不具備環(huán)境治理工程三級資質(zhì)及以上;不具備安全生產(chǎn)條件從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)等。梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部對事故發(fā)生負有主要管理責任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第十八條之規定,應依法作出行政處罰;但根據原國家安監總局《關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》(安監總廳政法函〔2014〕136號)的有關(guān)規定,建議不對梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部作出罰款處罰,但必須對以上存在問(wèn)題,由有關(guān)部門(mén)依法作出責令停止施工的決定,并要求嚴格落實(shí)整改措施,確保隱患整改到位。
(四)梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司:未安排管理人員對除塵設備安裝(廠(chǎng)房彩鋼瓦、橫梁拆除工程施工)現場(chǎng)進(jìn)行監督、管理;梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司對事故發(fā)生負有管理責任;違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條之規定,應依法作出行政處罰;但根據原國家安監總局《關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》(安監總廳政法函〔2014〕136號)的有關(guān)規定,建議不對梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司作出罰款處罰,但必須對以上存在問(wèn)題,由有關(guān)部門(mén)依法作出責令停止建設的決定,并要求嚴格落實(shí)整改措施,確保隱患整改到位。
七、事故的防范和整改措施
(一)梅州市梅縣區億豐實(shí)業(yè)有限公司要加強對外包作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓和管理,未經(jīng)教育培訓或者教育培訓不合格的人員,不得上崗作業(yè);落實(shí)項目負責人施工現場(chǎng)帶班制度,全面掌握工程項目質(zhì)量安全生產(chǎn)狀況,加強對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節的控制,及時(shí)消除隱患,確保相關(guān)施工安全。
(二)梅縣華仁除塵設備配件經(jīng)營(yíng)部和除塵設備安裝工程承領(lǐng)人李×勇作為環(huán)保設備銷(xiāo)售、安裝及調試單位和工程承領(lǐng)人要深刻吸取事故教訓,主要負責人及安全管理人員必須要具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力;要加強對高空作業(yè)人員的安全生產(chǎn)知識培訓;要嚴格落實(shí)、執行安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度;要加強施工現場(chǎng)安全管理,教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全生產(chǎn)操作規程。
(三)當地政府要舉一反三,深刻吸取事故教訓,按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”及 “屬地管理原則”等要求,加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)宣傳教育工作,特別要突出加大《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的宣傳力度,加強事故發(fā)生后的信息上報工作,落實(shí)村(居)委安委會(huì )“雙主任”制度,督促各村(居)委落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理的相關(guān)工作,認真開(kāi)展轄區內各類(lèi)生產(chǎn)安全隱患排查整治工作,特別是對重點(diǎn)區域、重點(diǎn)行業(yè)一定要加強督查,督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,確保全區安全生產(chǎn)形勢穩定。