2019年11月28日約19時(shí)30分許，位于惠州市惠陽(yáng)區新圩鎮塘嚇工業(yè)區的惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)乙炔充裝車(chē)間發(fā)生火災事故，過(guò)火面積約200平方米，事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失59.77萬(wàn)元。

一、基本情況

（一）事故單位情況

      惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)（簡(jiǎn)稱(chēng)“惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)”），統一社會(huì )信用代碼：91441303196075951Y，成立于1991年5月6日，法定代表人：謝惠敏，住所：新圩鎮塘嚇，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和儲存場(chǎng)所：年產(chǎn)650噸乙炔項目：許可品種：乙炔（2629）。銷(xiāo)售乙炔（乙炔由本企業(yè)生產(chǎn)），貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

       2019年6月6日取得惠州市應急管理局核發(fā)的《危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證》［編號：（粵惠）?；帧?019〕0046］，有效期至2022年6月5日，主要負責人：謝惠敏，許可范圍：年產(chǎn)650噸乙炔項目；許可品種：乙炔（2629）。

       惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)總占地面積為9000平方米，土地性質(zhì)為國有劃撥土地，持有《國有土地使用證》和《房地產(chǎn)權證》，主要建構筑物有：充裝車(chē)間、發(fā)生間、乙炔氣柜、清凈塔、中和塔、電石倉庫、辦公室、氣瓶檢測站、化驗室及配件庫、雜物房、配電房、維修間、門(mén)衛、電石渣池、消防水池、事故應急池等。

       惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)圍墻外東面為停用電石渣池、空地，空地另一面為惠鹽高速，西面民居、丙類(lèi)廠(chǎng)房、醫院，北面為宜仙鞋料廠(chǎng)，南面為雄聯(lián)廢品廠(chǎng)。充裝車(chē)間與西面民居的距離為33米，與一善醫院的距離為67米。經(jīng)組織專(zhuān)家現場(chǎng)核實(shí)，該廠(chǎng)的建構筑物與周邊廠(chǎng)房等的防火間距均符合現行有關(guān)技術(shù)標準規范的要求。

（二）人員持證情況

惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)法定代表人謝惠敏、安全管理人員甘可紅、注冊安全工程師蘇以時(shí)、專(zhuān)職安全管理人員徐鵬舉及特種作業(yè)人員均已取得相關(guān)資質(zhì)證書(shū)。

經(jīng)事故調查組調查，注冊安全工程師蘇以時(shí)和專(zhuān)職安全管理人員徐鵬舉均為企業(yè)掛靠兼職人員，提供安全生產(chǎn)相關(guān)證書(shū)給惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)辦理安全生產(chǎn)許可證換證，未履行注冊安全工程師1和安全管理人員2職責。

調查發(fā)現，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)總經(jīng)理張天才違章指揮，安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)3的蘭榮田及蘭榮偉開(kāi)展乙炔氣體充裝工作。

（三）事發(fā)地點(diǎn)及現場(chǎng)勘查情況

事發(fā)地點(diǎn)乙炔充裝車(chē)間占地面積815平方米，內部由南向北分隔為空瓶區、充裝區、實(shí)瓶區和壓縮機間，充裝區設置有38頭/套的乙炔充灌匯流排10套。事發(fā)時(shí)現場(chǎng)充裝操作工謝?；I、蘭榮偉和充裝雜工蘭榮田正在進(jìn)行乙炔充裝作業(yè)，10套充灌匯流排均連接了乙炔氣瓶。充裝區東側第4、5兩組充灌匯流排損毀情況最為嚴重。從現場(chǎng)損毀情況結合現場(chǎng)操作人員口述，認定事發(fā)地點(diǎn)在東側第4組充灌匯流排的第3個(gè)接頭位置。

現場(chǎng)充裝管線(xiàn)嚴重變形，充裝區及附近空瓶區和實(shí)瓶區鋼瓶幾乎全部損毀，少量鋼瓶出現了瓶身撕裂的現象。充裝車(chē)間建筑物內的消防設施受損，但與充裝區有防火墻分隔的壓縮機間未受波及。

（四）主要生產(chǎn)工藝流程

乙炔廠(chǎng)溶解乙炔生產(chǎn)工藝流程如下：

乙炔廠(chǎng)采用電石入水法生產(chǎn)乙炔，投料前使用氮氣轉換氧氣裝置，使電石投料處氣體的含氧量<3%，然后將電石投入至乙炔發(fā)生器（保持一定的水位）中反應生成乙炔。產(chǎn)生的乙炔氣經(jīng)冷卻塔進(jìn)入正逆水封，然后轉至低壓濕式貯氣柜中存放。充裝氣體前，需通過(guò)清凈塔、中和塔，對其進(jìn)行凈化，凈化后的乙炔經(jīng)乙炔壓縮機進(jìn)行壓縮，再通過(guò)高壓干燥器對其進(jìn)行干燥，然后充裝轉至充有丙酮的乙炔空瓶?jì)?。充裝后的乙炔瓶需靜置檢查，合格則可轉至充氣間的實(shí)瓶區。工藝流程圖及主要化學(xué)反應方程式如下：

化學(xué)反應方程式：CaC2+2H2O→C2H2↑+Ca(OH)2

乙炔廠(chǎng)使用電石入水法生產(chǎn)乙炔，采用的主要技術(shù)、工藝及水平與普通乙炔生產(chǎn)企業(yè)相似，是當前國內同類(lèi)行業(yè)常用的工藝、技術(shù)。根據《產(chǎn)業(yè)結構調整指導目錄》和《淘汰落后安全技術(shù)裝備目錄（2015年第一批）》，該廠(chǎng)的生產(chǎn)工藝設備不在淘汰類(lèi)落后生產(chǎn)工藝設備之列，生產(chǎn)產(chǎn)品不在淘汰類(lèi)落后產(chǎn)品之列，采用的安全技術(shù)裝備未列入淘汰落后的目錄內。

（五）溶解乙炔理化特性

乙炔為無(wú)色芳香氣味的易燃氣體，危險化學(xué)品目錄（2015版）序號：2629，閃點(diǎn)（開(kāi)杯）-17.78℃，自燃點(diǎn)335℃。在空氣中爆c炸極限范圍很寬，為2.2%-81%（vol），能夠較為穩定地溶解在丙酮中。其點(diǎn)火能極低，為0.019毫焦，即將熄滅的煙灰就具有這個(gè)能量；其火焰溫度較高，達到2300 ℃左右，是極為敏感的一級易燃氣體。

（六）溶解乙炔氣瓶充裝作業(yè)操作流程

1.氣瓶充裝前的準備工作：一是余氣（余壓）處理：有余氣（余壓大于0.02Mpa）屬于正常氣瓶，無(wú)余氣（余壓小于等于0.02Mpa）的應進(jìn)行氮氣置換，置換合格后抽真空（-0.1Mpa），補加丙酮至規定值（具體以氣瓶規格PN值為準）；靜置8個(gè)小時(shí)待丙酮完全鋪滿(mǎn)氣瓶?jì)忍盍虾蠓娇墒褂?。二是氣瓶充裝前外觀(guān)檢查：重點(diǎn)檢查外觀(guān)、檢測有效期、氣瓶閥芯適用狀態(tài)，不合格氣瓶進(jìn)行報廢處理或特種設備檢測，合格氣瓶進(jìn)入匯流排等待充裝。

2.掛瓶、檢漏、充裝操作流程：將一個(gè)匯流排上的所有卡位均掛好氣瓶，安裝充裝夾具，依次打開(kāi)氣瓶瓶閥、匯流排角閥、匯流排總閥（截止閥）、降溫噴淋水，人工啟動(dòng)壓縮機開(kāi)始充裝作業(yè)，在充裝作業(yè)規程中進(jìn)行安全巡查和氣密性試驗，分別在充裝壓力達到0.5Mpa、1.0Mpa、1.5Mpa、2.0Mpa時(shí)，用肥皂水逐個(gè)氣瓶進(jìn)行氣密性試驗一次，當充裝壓力達到2.5Mpa時(shí)，判斷為氣瓶充裝完畢。

3.卸瓶安全操作流程：充裝完畢后，首先依次關(guān)閉匯流排總閥（截止閥）、氣瓶瓶閥，再打開(kāi)回流閥回收管道內的氣體至乙炔氣柜，最后關(guān)閉匯流排角閥、拆除充裝夾具，卸掉氣瓶并轉移至檢測區等待檢測。

4.實(shí)瓶（滿(mǎn)瓶）安全檢查：采用肥皂水逐個(gè)檢查氣瓶瓶身和氣瓶閥上的兩個(gè)易容塞、氣瓶瓶閥是否漏氣，對漏氣氣瓶掛瓶放氣至乙炔氣柜；對符合安全要求的氣瓶靜止8小時(shí)，待乙炔完全溶解于丙酮中方可進(jìn)行質(zhì)量檢測。

5.復核重量、壓力、取樣分析:根據《溶解乙炔》（GB6819-2004）判定產(chǎn)品質(zhì)量是否合格，對于質(zhì)量不合格的做掛瓶放氣至乙炔氣柜；質(zhì)量合格的進(jìn)行貼標（化學(xué)品安全標簽、產(chǎn)品標簽和氣瓶警示標簽）、裝車(chē)、出庫。

經(jīng)調查，事故發(fā)生當天，充裝工蘭榮田充裝完成后，未按操作規程4有效關(guān)閉匯流排截止閥，未打開(kāi)回流閥回收管道內的氣體，未關(guān)閉角閥進(jìn)行拆除氣瓶瓶閥，充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側突然脫落漏氣，管道內約2.2MPa壓力的乙炔氣從斷口噴出，造成金屬軟管高速螺旋式甩動(dòng)，擊打到乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花迅速引燃了泄漏出來(lái)的乙炔氣體。

（七）自動(dòng)控制系統調查情況

       2018年12月18日，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)與成都全勝工程項目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)成都全勝公司）簽訂《惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)自控改造項目建設工程合同》，委托成都全勝公司設計建設了乙炔充裝自動(dòng)控制系統，該監控系統于2019年6月投入使用，已配備可燃氣體泄漏檢測報警裝置、壓縮機壓力聯(lián)鎖自動(dòng)切斷系統、氣柜設有聯(lián)鎖切斷進(jìn)料系統和廠(chǎng)區設置視頻監控系統，安全監測監控系統符合《危險化學(xué)品重大危險源監督管理暫行規定》等相關(guān)要求。主要功能有：自動(dòng)采集現場(chǎng)溫度、壓力、流量、氣柜上、下限位、發(fā)生器加料口含氧量（氧氣濃度）等參數進(jìn)行處理、報警和記錄，壓縮機出口超壓狀態(tài)下（超過(guò)2.5Mpa）PLC系統聯(lián)鎖壓縮機自動(dòng)停機，數據存儲時(shí)間不得少于30日，用于流量、壓力監測的探頭安裝在干燥器出口的總管道上。

      經(jīng)調查，2019年9月29日，因天氣雷擊原因導致自動(dòng)監控系統機房部分零件損壞，造成PLC自控系統出現故障，經(jīng)成都全勝公司進(jìn)行維修更換后，乙炔廠(chǎng)未按規定5及時(shí)開(kāi)啟PLC系統聯(lián)鎖裝置。

經(jīng)調查系統存儲的歷史數據：

1.事故發(fā)生后，監控系統顯示19:40:45(與實(shí)際時(shí)間快4分02秒)壓縮機的輸出壓力為2.57Mpa。19:40:46出口管線(xiàn)壓力將為0，認定壓縮機停止工作或出口截止閥被關(guān)閉。

2.事故發(fā)生后，監控系統顯示在19:35:23(與實(shí)際時(shí)間快4分02秒)充裝流量為29.18m3/h，19:35:24充裝流量為307.91m3/h，認定匯流排管道產(chǎn)生更大量的乙炔氣體泄漏。19:40:46充裝流量將為0，認定壓縮機停止工作或出口截止閥被關(guān)閉。

事故調查組認定：事故發(fā)生當天，充裝工蘭榮田充裝完成后，未按操作規程6有效關(guān)閉匯流排截止閥，未打開(kāi)回流閥回收管道內的氣體，未關(guān)閉角閥進(jìn)行拆除氣瓶瓶閥，充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側突然脫落漏氣，管道內的乙炔氣體從斷口噴出，造成金屬軟管高速螺旋式甩動(dòng)，擊打乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花引燃泄漏的乙炔氣體，燃燒形成高溫導致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，火勢進(jìn)一步擴大。

（八）惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)與深圳高發(fā)氣體股份有限公司7關(guān)系情況

2017年7月9日，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)與深圳高發(fā)氣體股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“高發(fā)公司”）簽訂《供貨合同》，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)生產(chǎn)的乙炔氣體由高發(fā)公司購買(mǎi)，期限為叁年。

2017年9月1日，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)與深圳高發(fā)氣體股份有限公司簽訂《工廠(chǎng)整體出租合同》。2017年9月13日，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)與高發(fā)公司簽訂《補充協(xié)議》，約定：因惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)土地為部隊用地，企業(yè)為全民所有制企業(yè)，涉及到30多個(gè)股東等因素，無(wú)法改制為民營(yíng)企業(yè)，原《工廠(chǎng)整體出租合同》不再執行，雙方繼續執行原《供貨合同》供銷(xiāo)乙炔氣體。

經(jīng)對合同雙方負責人有關(guān)人員問(wèn)詢(xún)，該廠(chǎng)的實(shí)際控制人謝佳明與法定代表人（主要負責人）謝惠敏（女）為父女關(guān)系，張天才（河南人）為該廠(chǎng)總經(jīng)理，負責全廠(chǎng)日常管理事務(wù)，2017年9月份以來(lái)，企業(yè)的實(shí)際控制人、法定代表人均未變更，企業(yè)的安全生產(chǎn)管理等日常事務(wù)也是由惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)具體負責。

經(jīng)進(jìn)一步查閱勞動(dòng)合同，所有員工的勞動(dòng)合同均與惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)簽訂。

經(jīng)搜集2017年9月至2019年11月電石等原材料進(jìn)貨憑證、乙炔氣體銷(xiāo)售臺賬、網(wǎng)上銀行電子回單等證據資料，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)電石等主要原材料由該企業(yè)自行購買(mǎi)。2017年9月至2019年11月惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)銷(xiāo)售乙炔氣體給高發(fā)公司、惠州市惠陽(yáng)華隆工業(yè)氣體有限公司、深圳市湘航工業(yè)氣體有限公司等單位，有銷(xiāo)售發(fā)票和網(wǎng)上銀行電子回單等資料。

（九）其他情況

經(jīng)事故調查組委托廣東西湖司法鑒定中心對惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)提供給調查組簽約日期為2017年9月13日的《補充協(xié)議》原件與2019年11月28日新圩鎮塘嚇派出所扣押的惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)實(shí)體印章上的“惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)”印文進(jìn)行鑒定，結果為：不是同一枚印章蓋印。

惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)提供給調查組簽約日期為2017年1月4日的《供貨合同》復印件與調查組調取惠州市惠陽(yáng)華隆工業(yè)氣體有限公司的《供貨合同》原件不一致。

經(jīng)事故調查組調查，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)涉嫌偽造公司印章罪8和偽造證據罪9。

二、事發(fā)經(jīng)過(guò)、應急處置評估及直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2019年11月28日12時(shí)，張天才安排蘭榮田、蘭榮偉和謝?；I等3人在充裝車(chē)間進(jìn)行乙炔充裝作業(yè)。18時(shí)許，蘭榮田、蘭榮偉和謝?；I等3人加班進(jìn)行充裝作業(yè)。19時(shí)30分許，充裝車(chē)間東側第4組乙炔氣瓶的充裝剛剛完成，蘭榮田關(guān)斷10匯流排截止閥（實(shí)際未能有效切斷乙炔泄漏源，見(jiàn)自動(dòng)控制系統調查情況）、氣瓶瓶閥，未開(kāi)啟匯流排回氣閥后，進(jìn)行拆除充裝夾具作業(yè)，拆到第3個(gè)乙炔瓶的時(shí)候，充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側突然脫落，管道內約2.2MPa壓力的乙炔氣從斷口噴出，造成約1.2米長(cháng)的金屬軟管高速螺旋式甩動(dòng)。蘭榮田幾次徒手去抓甩動(dòng)的金屬軟管未能成功，金屬軟管擊打到乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花迅速引燃了泄漏出來(lái)的乙炔氣體，引起火災。

（二）應急響應

1.企業(yè)響應情況

19時(shí)30分，事故發(fā)生后，附近聽(tīng)到響聲趕來(lái)的3個(gè)操作工拿起現場(chǎng)干粉滅火器（30kg裝）滅火，均未按《惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)生產(chǎn)安全事故應急救援預案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)應急預案》”）11中火災爆炸事故專(zhuān)項應急預案要求先切斷進(jìn)氣閥門(mén)。19時(shí)39分許，員工韓丙坤跑向辦公室將事故情況報告張天才和甘可紅，甘可紅要求韓丙坤立即撥打119報警。19時(shí)40分，甘可紅進(jìn)入壓縮機房將壓縮機進(jìn)、排氣閥和高壓干燥器送氣閥全部關(guān)閉；廠(chǎng)內人員將現場(chǎng)干粉滅火器全部用完后，火勢未得到控制，泄漏乙炔燃燒形成的高溫導致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，火勢進(jìn)一步擴大，現場(chǎng)人員撤出及清點(diǎn)人數。19時(shí)50分，甘可紅電話(huà)通知法定代表人謝惠敏報告事故情況。謝惠敏接到事故報告后，未迅速采取有效措施，組織搶救12，未按照《惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)應急預案》要求啟動(dòng)應急響應，未及時(shí)向政府及有關(guān)部門(mén)報告事故相關(guān)情況。

2.政府部門(mén)響應情況

19時(shí)30分，消防部門(mén)接群眾報警電話(huà)，立即調度惠陽(yáng)消防二中隊三輛消防車(chē)14名指戰員前往現場(chǎng)處置，并同時(shí)調集惠陽(yáng)一中隊、仲愷中隊、大亞灣中隊、大亞灣特勤中隊出動(dòng)增援，接到警情后惠陽(yáng)消防大隊全勤指揮部，惠州消防支隊全勤指揮部立即隨警出動(dòng)到場(chǎng)組織指揮戰斗，并單呼惠陽(yáng)120出車(chē)（3391120）。19時(shí)42分至19時(shí)43分，區應急管理局、惠陽(yáng)區公安分局、新圩鎮政府先后接報后，立即啟動(dòng)應急響應，派出相關(guān)工作人員趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展應急處置工作。19時(shí)46分至20時(shí)30分，惠陽(yáng)消防大隊、塘嚇派出所、區委常委、常務(wù)副區長(cháng)譚星海、新圩鎮黨委政府主要領(lǐng)導及區應急管理局、區公安分局、區生態(tài)環(huán)境分局、新圩鎮相關(guān)部門(mén)等相關(guān)工作人員先后到達現場(chǎng)參與應急處置工作。20時(shí)30分許，仲愷消防大隊、惠陽(yáng)消防一中隊、大亞灣消防中隊、大亞灣消防特勤中隊等增援力量相繼到場(chǎng)。21時(shí)許，火勢得到控制，現場(chǎng)指揮部命令繼續對著(zhù)火區域乙炔氣瓶進(jìn)行冷卻降溫。23時(shí)許，現場(chǎng)明火被全部撲滅。

（三）事故應急處置評估

1.企業(yè)方面。事故發(fā)生后，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)未及時(shí)啟動(dòng)《惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)應急預案》13，沒(méi)有及時(shí)向政府及有關(guān)部門(mén)報告事故相關(guān)情況，未按《惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)應急預案》14中火災爆炸事故專(zhuān)項應急預案切斷進(jìn)氣閥門(mén)，而先期使用滅火器對起火點(diǎn)進(jìn)滅火，應急處置不當。

2.政府部門(mén)方面。事故發(fā)生后，區委、區政府、新圩鎮、應急、消防、公安、生態(tài)環(huán)境等相關(guān)職能部門(mén)應急響應及時(shí)，響應程序合法，組織指揮得力，處置措施得當，善后處理到位，事故迅速得到控制，未發(fā)生次生災害，未造成環(huán)境影響，事故應急處置成功。

（四）事故傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

該起事故未造成人員傷亡。該起火災事故燒損房屋（含周邊房屋）構建及裝修、機器設備、成品原料等物品一批，經(jīng)物價(jià)部門(mén)評估，共造成直接經(jīng)濟損失為人民幣59.77萬(wàn)元。

（五）善后處理情況

事故救援結束后，我區組織技術(shù)專(zhuān)家和人員，對過(guò)火的乙炔氣瓶、電石和丙酮等轉移至同類(lèi)型企業(yè)進(jìn)行妥善處置。11月30日，乙炔氣瓶已全部清理完畢，電石和丙酮已全部安全轉移至同類(lèi)企業(yè)倉庫儲存，乙炔氣柜已無(wú)乙炔氣體。

三、事故原因分析

（一）直接原因

      結合現場(chǎng)勘查情況、談話(huà)詢(xún)問(wèn)和視頻監控進(jìn)行綜合分析，該起事故的形態(tài)為2019年11月28日19時(shí)30分許，充裝車(chē)間東側第4組乙炔氣瓶的充裝剛剛完成，充裝雜工蘭榮田正在進(jìn)行拆除充裝夾具作業(yè)，此時(shí)第3個(gè)充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側突然脫落漏氣，高壓金屬軟管內約2.2MPa壓力的乙炔氣從斷口噴出，造成約1.2米長(cháng)的金屬軟管高速螺旋式甩動(dòng)，并擊打到乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花迅速引燃了泄漏出來(lái)的乙炔氣體，乙炔燃燒形成的高溫導致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，火勢進(jìn)一步擴大并逐步蔓延到整個(gè)充裝車(chē)間（防火墻分隔的壓縮機間除外）。

綜上，事故直接原因：乙炔充裝高壓金屬軟管脫落，擊打乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花引起泄漏乙炔氣體燃燒，乙炔燃燒形成的高溫導致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，造成火災擴大蔓延。

（二）間接原因

1.企業(yè)實(shí)際控制人和法定代表人未履行安全管理職責15。實(shí)際控制人謝佳明和法定代表人謝惠敏均未對惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)管理，未依法履行安全生產(chǎn)職責，未健全充裝崗位的操作規程，未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，明確各崗位的責任范圍形同虛設，只依靠總經(jīng)理張天才和廠(chǎng)長(cháng)甘可紅進(jìn)行日常安全生產(chǎn)管理工作。

2.公司日常安全管理不到位，存在違章指揮作業(yè)和違規操作行為。事故發(fā)生當天，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)總經(jīng)理張天才違章指揮，安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)16的蘭榮田及蘭榮偉開(kāi)展乙炔氣體充裝工作，在乙炔氣瓶充滿(mǎn)后，充裝工蘭榮田未按操作規程17有效關(guān)閉匯流排截止閥，未打開(kāi)回流閥回收管道內的氣體，未關(guān)閉角閥進(jìn)行拆除氣瓶瓶閥，造成乙炔充裝高壓金屬軟管脫落后，高壓乙炔氣體噴射出來(lái)，使高壓金屬軟管螺旋式劇烈甩動(dòng)，最終造成火災。

3.氣瓶充裝操作規程不健全。

《氣瓶充裝操作規程》18未明確規定乙炔氣充好后的詳細操作，與《充裝崗位安全操作規程》19不相符；《充裝崗位安全操作規程》第8條“充好的實(shí)瓶至少靜置2小時(shí)后才可過(guò)磅入庫”，與《溶解乙炔氣體充裝規定》20不符。

4.前期應急處置不當。

乙炔充裝高壓金屬軟管脫落，高壓乙炔氣體沖出管道后，現場(chǎng)操作人員未按照《惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)應急預案》21中火災爆炸事故專(zhuān)項應急預案規定切斷進(jìn)氣閥門(mén)，反而采取了使用干粉滅火器滅火的方法進(jìn)行處置，浪費了火災初起階段寶貴的應急處置時(shí)間，造成火災的擴大蔓延。

5.高壓金屬軟管定期維護保養缺失22。

惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)未按照《生產(chǎn)設備安全管理制度》23和《高壓金屬軟管合格證》24的要求定期進(jìn)行維護保養，損壞了才換，沒(méi)有按照要求進(jìn)行維護保養。

6.應急演練沒(méi)有針對性，應急教育培訓不到位。

惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)未針對性地開(kāi)展充裝管線(xiàn)、高壓金屬軟管脫落、高壓乙炔泄漏等場(chǎng)景進(jìn)行應急演練；未對應急預案組織培訓教育25，員工未能有效掌握乙炔泄漏時(shí)的應急處置措施，未按照《惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)應急預案》規定采取立即切斷氣源等關(guān)鍵性的應急處置措施。

四、監管部門(mén)履職情況

（一）新圩鎮人民政府。

主要職責：負責綜合監督管理轄區安全生產(chǎn)工作；負責檢查、督促企業(yè)建立和完善安全生產(chǎn)各項規章制度；負責對轄區安全生產(chǎn)工作依法行使街道級安全生產(chǎn)工作職權，監督檢查生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)條件、職業(yè)病危害、設備設施和貫徹執行有關(guān)法律情況，對重大危險源監控和重大事故隱患整改情況實(shí)行監督檢查，對違反安全生產(chǎn)法律、法規、規章和標準的單位和個(gè)人，責令其改正。

履職情況：一是2018至2019年期間，共召開(kāi)15次黨政領(lǐng)導班子會(huì )議，研究和部署安全生產(chǎn)工作；共召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題工作會(huì )議24次；共召開(kāi)8次安全生產(chǎn)季度會(huì )議，部署安全生產(chǎn)工作。二是2018、2019年度制定印發(fā)了危險化學(xué)品和煙花爆竹行業(yè)歲末年初安全生產(chǎn)大檢查、七類(lèi)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展全員安全生產(chǎn)強制培訓工作、“防風(fēng)險、保平安、迎大慶”百日攻堅專(zhuān)項行動(dòng)工作、開(kāi)展歲末年初安全生產(chǎn)重點(diǎn)攻堅行動(dòng)等安全生產(chǎn)專(zhuān)項工作方案。三是2018年、2019年均已制定新圩鎮年度安全生產(chǎn)監管執法工作計劃。2018年1月至2019年11月份，共對惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)監督檢查6次，并對檢查內容進(jìn)行復查。四是2018、2019年共開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓班52期。

存在問(wèn)題：未及時(shí)發(fā)現惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)實(shí)際控制人和主要負責人長(cháng)期未履行安全生產(chǎn)職責的問(wèn)題。

（二）惠陽(yáng)區市場(chǎng)監督管理局。

主要職責：承擔鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道和電梯、起重機械、客運索道、大型游樂(lè )設施、場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛等特種設備的安全監察、監督和風(fēng)險分析工作；組織對特種設備的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用、檢驗檢測進(jìn)行監督檢查；監督管理相關(guān)生產(chǎn)單位、檢驗檢測機構及人員的資質(zhì)資格。

履職情況：一是2018、2019年度共舉辦特種設備安全教育培訓班12期。二是2018年，召開(kāi)鍋爐、充裝、壓力容器等特種設備安全會(huì )議4次，2019年期間，召開(kāi)4次特種設備安全生產(chǎn)會(huì )議；2018年至2019年，每季度召開(kāi)特種設備安全形勢分析會(huì )。三是制訂特種設備自查自糾工作、特種設備和工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全隱患排查工作、瓶裝液化石油氣安全專(zhuān)項整治工作方案，并按照專(zhuān)項整治工作方案開(kāi)展檢查。四是2018年、2019年均已制定特種設備使用單位日常監督檢查計劃，并將惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)列入2018年度和2019年度執法計劃名單，2018、2019年共對惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)監督檢查4次。五是2018年至2019年開(kāi)展了電梯困人應急救援演練、液化石油氣充裝泄露應急搶險救援活動(dòng)。

存在問(wèn)題：對惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)充裝作業(yè)人員檢查不夠細致，未及時(shí)發(fā)現惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)的從業(yè)人員開(kāi)展乙炔氣體充裝作業(yè)。

（三）惠陽(yáng)區應急管理局。

主要職責：依法行使安全生產(chǎn)綜合監督管理職權。指導協(xié)調、監督檢查區政府有關(guān)部門(mén)和各鎮（街道）安全生產(chǎn)工作。負責危險化學(xué)品安全監督管理綜合工作和煙花爆竹經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作。

履職情況：一是2018、2019年共召開(kāi)11次領(lǐng)導班子會(huì )議，研究和部署安全生產(chǎn)工作。二是制定印發(fā)了2018、2019年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)為重大危險源企業(yè)，每年計劃檢查2次。2018、2019年對惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)進(jìn)行監督檢查5次，均對檢查內容進(jìn)行復查。三是2018、2019年度制定并印發(fā)春節前危險化學(xué)品停產(chǎn)停業(yè)及節后復工復產(chǎn)工作方案、重點(diǎn)危險化學(xué)品企業(yè)本質(zhì)安全診斷排查工作方案、危險化學(xué)品企業(yè)秋季防靜電設施專(zhuān)項治理工作方案、歲末年初危險化學(xué)品和煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查工作方案、危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專(zhuān)項排查整治工作方案、吸取張家口市“11?28”爆燃事故教訓開(kāi)展危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查工作方案、七類(lèi)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展全員安全生產(chǎn)強制培訓工作、“防風(fēng)險、保平安、迎大慶”百日攻堅專(zhuān)項行動(dòng)工作、開(kāi)展歲末年初安全生產(chǎn)重點(diǎn)攻堅行動(dòng)、轉發(fā)認真吸取我省危險化學(xué)品企業(yè)事故教訓堅決防范遏制事故的通報。四是2018、2019年開(kāi)展了7期危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)知識培訓班。

存在問(wèn)題：對已投產(chǎn)28年的惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)存在安全風(fēng)險敏感性不足，對惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)生產(chǎn)設備較陳舊的安全檢查頻次不夠。

雖然事故的原因是惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責，主要負責人、管理人員職責不清，違章指揮以致多名一線(xiàn)員工嚴重違反操作規程造成事故，但也反映出相關(guān)政府監管部門(mén)在督促企業(yè)落實(shí)行業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，打通安全生產(chǎn)最后一公里工作方面存在欠缺，建議認真總結和吸取事故教訓，認真反思，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)監督管理，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)“11·28”火災事故是因操作人員違章作業(yè)，事故發(fā)生后應急處置不當造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故有關(guān)責任單位和有關(guān)人員的處理建議

（一）移交公安部門(mén)處理的責任單位

經(jīng)事故調查組調查，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)涉嫌偽造公司印章罪26和偽造證據罪27，建議移交公安部門(mén)進(jìn)一步偵查。

（二）建議給予提醒談話(huà)人員（3人）

1.官建成，男，中共黨員，1979年04月生，2019年8月至今任惠陽(yáng)區市場(chǎng)監管局特種設備安全監察股股長(cháng)。未及時(shí)發(fā)現惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)的從業(yè)人員開(kāi)展乙炔氣體充裝作業(yè)。建議由區市場(chǎng)監督管理局黨組對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

2.王延軍，男，中共黨員，1981年11月生，2019年5月至今任惠陽(yáng)區應急管理局危險化學(xué)品監督管理股負責人。對已投產(chǎn)28年的惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)存在安全風(fēng)險敏感性不足，對惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)生產(chǎn)設備較陳舊的安全檢查頻次不夠。建議由區應急管理局黨組對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

3.李志宏，男，群眾，1992年01月生，2016年11月至今任惠陽(yáng)區新圩鎮人民政府安全生產(chǎn)監督辦公室安全員，負責新圩鎮產(chǎn)徑村、東風(fēng)村片區安全生產(chǎn)監管工作。未及時(shí)發(fā)現惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)實(shí)際控制人和主要負責人長(cháng)期未履行安全生產(chǎn)職責的問(wèn)題。建議由新圩鎮人民政府黨委對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

（三）建議給予行政處罰的責任單位和責任人

1.惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。安全生產(chǎn)責任制不健全28，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規程；未對乙炔充裝金屬高壓軟管等設施設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養29；安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)30的從業(yè)人員開(kāi)展乙炔氣體充裝工作，未及時(shí)制止和糾正31違章指揮、違反操作規程的行為；未對從業(yè)人員進(jìn)行應急教育和培訓32，前期應急處置不當。對事故發(fā)生負有責任。建議由惠陽(yáng)區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定33對惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)進(jìn)行行政處罰。

2.謝佳明，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)實(shí)際控制人，沒(méi)有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責34，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制35，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規程；未按規定36督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；未實(shí)施37安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程及事故應急處置措施38;對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由惠陽(yáng)區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定39對謝佳明進(jìn)行行政處罰。

3.謝惠敏，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)法定代表人、主要負責人，沒(méi)有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責40，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制41，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規程；未按規定42督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；未實(shí)施43安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程及事故應急處置措施44;未啟動(dòng)應急救援預案45，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由惠陽(yáng)區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定46對謝惠敏進(jìn)行行政處罰。

（三）企業(yè)內部處理建議

1.張天才，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)總經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責47。安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)48的從業(yè)人員開(kāi)展乙炔氣體充裝工作，未及時(shí)制止和糾正49違章指揮、違反操作規程的行為；未按規定50如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未對乙炔充裝金屬高壓軟管等設施設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養51；未按規定52檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議由惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)按照內部規定進(jìn)行處理。

2.甘可紅，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)、分管安全負責人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責53。未健全本單位安全生產(chǎn)責任制54，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規程；未及時(shí)制止和糾正55安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)56的從業(yè)人員開(kāi)展乙炔氣體充裝工作等違章指揮、違反操作規程的行為；未對乙炔充裝金屬高壓軟管等設施設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養57；未按規定58檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議由惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)按照內部規定進(jìn)行處理。

3.蘇以時(shí)，高發(fā)公司生產(chǎn)技術(shù)總監、惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)兼職注冊安全工程師，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制59，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規程；未及時(shí)制止和糾正60安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)61的從業(yè)人員開(kāi)展乙炔氣體充裝工作等違章指揮、違反操作規程的行為；未按規定62檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議由惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)按照內部規定給予解聘合同開(kāi)除處理；深圳高發(fā)氣體股份有限公司按照內部規定進(jìn)行處理。

4.徐鵬舉，廣東匯興空氣液化有限公司安全管理人員、惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)兼職安全生產(chǎn)管理人員，未及時(shí)制止和糾正63安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)64的從業(yè)人員開(kāi)展乙炔氣體充裝工作等違章指揮、違反操作規程的行為；未對乙炔充裝金屬高壓軟管等設施設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養65；未按規定66檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議由惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)按照內部規定給予解聘合同開(kāi)除處理；廣東匯興空氣液化有限公司按照內部規定進(jìn)行處理。

5.蘭榮田，惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)充裝雜工，未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)開(kāi)展乙炔氣體充裝工作；在作業(yè)過(guò)程中，未嚴格遵守67本單位的安全生產(chǎn)操作規程，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)按照內部規定給予解聘合同開(kāi)除處理。

（四）其他建議

1.建議新圩鎮人民政府向惠陽(yáng)區人民政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作。

2.惠陽(yáng)乙炔廠(chǎng)對周邊企業(yè)造成的事故損失應當承擔民事賠償責任，建議通過(guò)法律途徑解決。

七、事故的主要教訓

（一）違章操作是導致事故發(fā)生的主要原因。按照《溶解乙炔氣瓶充裝規定》《惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)充裝崗位操作規程》的有關(guān)規定，充裝完成后應該依次關(guān)閉匯流排截止閥、角閥、氣瓶瓶閥，打開(kāi)管道回流閥，而事發(fā)當天未有效關(guān)閉匯流排截止閥、角閥等閥門(mén)，導致輸氣管道仍然帶壓達2.6Mpa，最終導致金屬軟管脫落并擊打乙炔氣瓶產(chǎn)生火花引發(fā)事故。

（二）違章指揮是導致事故發(fā)生的重要原因。按照《中華人民共和國特種設備安全法》《溶解乙炔氣瓶充裝規定》的規定，溶解乙炔充裝操作人員需要取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)，經(jīng)調查，該企業(yè)只有6名從業(yè)人員取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)，企業(yè)違規安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設備作業(yè)人員證書(shū)的從業(yè)人員從事乙炔氣體充裝作業(yè)，而蘭榮田正是違規操作的員工。

（三）自動(dòng)監控系統未開(kāi)啟，導致技術(shù)防控措施失效。經(jīng)查，因天氣雷擊原因導致自動(dòng)監控系統機房造成部分零件損壞，造成PLC自控系統出現故障。9月29日經(jīng)成都全勝公司進(jìn)行維修更換后，乙炔廠(chǎng)未及時(shí)開(kāi)啟PLC系統聯(lián)鎖裝置，導致自動(dòng)監控系統未能提供技術(shù)支撐的聯(lián)鎖報警，減少了一道安全防線(xiàn)，未真正起到安全技術(shù)防范作用。

（四）初期應急處置不當，導致火災擴大蔓延，造成社會(huì )影響大。發(fā)生初期火災后，員工未按《惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)生產(chǎn)安全事故應急救援預案》的規定，未切斷進(jìn)氣閥門(mén)，而是拿滅火器進(jìn)行滅火，導致氣源暢通，氣體帶壓泄漏，火勢無(wú)法得到初期控制，錯過(guò)了最佳控制事故時(shí)機，造成火災擴大。

八、事故防范措施建議

（一）強化企業(yè)主體責任落實(shí)。全區生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取事故教訓，反思事故所暴露問(wèn)題的嚴重性，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制，不斷提高員工安全意識和責任心，督促落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度。嚴格落實(shí)法定代表人、實(shí)際控制人的安全生產(chǎn)第一責任人的責任，企業(yè)主要負責人、注冊安全工程師、安全管理人員必須專(zhuān)職專(zhuān)崗，不斷提升履職能力與管理水平，杜絕“兼職管理”、“外行指揮內行”的發(fā)生，切實(shí)做到“不安全堅決不作業(yè)、不安全堅決不生產(chǎn)”。

（二）提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。嚴格化工行業(yè)從業(yè)人員準入門(mén)檻，加強對員工的操作技能培訓，作業(yè)人員必須按規定經(jīng)培訓合格、持證上崗并嚴格執行各項操作規程，杜絕無(wú)證上崗，堅決禁止違規違章作業(yè)行為。要進(jìn)一步加強化工企業(yè)特種作業(yè)人員的安全知識和技能培訓，相關(guān)人員必須全面了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的安全風(fēng)險，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實(shí)增強安全操作技能，提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

（三）嚴格工藝、設備及檢維修等專(zhuān)業(yè)管理。嚴格執行各類(lèi)安全操作規程和規定，要進(jìn)一步加強對主要生產(chǎn)設備、危險物料管線(xiàn)等設施的日常維護、保養，加強對特種設備的管理，要持續深入排查各類(lèi)安全生產(chǎn)事故隱患，科學(xué)利用科技、信息化真正起到安全技術(shù)防范作用，打通安全生產(chǎn)“最后一公里”防線(xiàn)。

（四）提高企業(yè)應急處置能力。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要定期不定期開(kāi)展綜合演練、專(zhuān)項演練等活動(dòng)，通過(guò)現場(chǎng)指導和視頻監控等方式，全面提升員工應急處置能力。事故應急處置既需要每個(gè)員工提升自身風(fēng)險防范意識和自救互救能力，也需要先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)用于救援處置，通過(guò)經(jīng)常性的事故應急演練，讓所有員工掌握和提升自身應急處置能力，科學(xué)合理、不盲目救援是處置事故的最優(yōu)方案。事故發(fā)生固然是一場(chǎng)悲劇，但救援的處置得當，對降低生命的傷亡，減少經(jīng)濟損失，不失為一種彌補。

（五）壓實(shí)壓緊監管責任，全面提升監管水平。各級、各部門(mén)要深刻汲取惠州市惠陽(yáng)區溶解乙炔氣廠(chǎng)“11·28”火災事故教訓，舉一反三，自覺(jué)把習近平總書(shū)記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線(xiàn)意識、底線(xiàn)思維、責任體系、防控風(fēng)險等方面的重要指示落實(shí)到安全生產(chǎn)各項工作中，進(jìn)一步壓實(shí)安全監管責任，從根本上提高科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展水平，切實(shí)維護人民群眾生產(chǎn)生命財產(chǎn)安全。各鎮（街道）人民政府要定期召開(kāi)會(huì )議研究部署轄區危險化學(xué)品安全形勢和治理工作，加大人、財、物的投入，加強隱患排查力度，確保各項部署落實(shí)到位。區市場(chǎng)監管部門(mén)要強化充裝特種設備作業(yè)人員的強制安全教育培訓和考核；采取暗查暗訪(fǎng)、調查詢(xún)問(wèn)等方式，加強各企業(yè)充裝特種設備作業(yè)人員持證上崗的執法檢查力度，一經(jīng)發(fā)現未持證上崗的充裝行為，依法從嚴處理。區應急管理部門(mén)要摸清和掌握轄區小散亂差危險化學(xué)品企業(yè)底數和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)現狀，對轄區小散亂差危險化學(xué)品企業(yè)做到“底數清、情況明”；針對不同類(lèi)型企業(yè)的安全風(fēng)險，詳細制訂各企業(yè)安全檢查的側重點(diǎn)，通過(guò)中介機構、聘請專(zhuān)家等方式，強化小散亂差危險化學(xué)品企業(yè)的安全檢查力度和頻次，有效管控轄區小散亂差危險化學(xué)品企業(yè)的安全風(fēng)險。其他部門(mén)要強化安全培訓和宣傳教育，提高企業(yè)和作業(yè)人員防范事故的安全意識和應急處置能力；深化隱患排查治理和專(zhuān)項安全整治，努力把風(fēng)險管控好、隱患整治好，全面提升本質(zhì)安全水平。